血液透析SOP

卫生部2010血液净化标准全国培训中华医学会中华肾脏病学会血液透析的操作规程弥散对流 最常用的血液净化治疗方法之一 目前世界上依赖血透存活患者80余万溶质和水清除原理内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理血液透析充分性评估内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理血液透析充分性评估血液透析患者治疗前准备 加强专科随访 CKD4期患者均应转至肾脏专科随访透析前早期转诊至肾科 显著降低透析早期死亡率 提高长期预后 缩短住院时间，降低治疗费用 eGFR评估　　建议每3月一次*血液透析患者治疗前准备 积极处理并发症和合并症 贫血建议血Hb<100g/L开始EPO治疗维持Hb110-120g/L，不超过130g/L 骨盐代谢障碍建议维持血钙2.1-2.4mmol/L血磷0.9-1.5mmol/L血iPTH70-110pg/ml 血压建议控制血压<130/80mmHg 其它 纠正脂、糖代谢异常和高尿酸血症等 加强患者教育，为透析治疗做好心理准备 透析知识教育 eGFR<20ml/min/1.73m2或预计6月内接受HD时开始 纠正不良习惯 戒烟、戒酒及饮食调控等 系统检查及评估，建立病历档案，决定透析模式及血管通路方式血液透析患者治疗前准备 择期建立血管通路 上肢血管保护教育，为建立血管通路创造条件 eGFR<30ml/min/1.73m2　　 内瘘血管 透前3-6m或eGFR<15-20ml/min/1.73m2建立 人造血管通路 HD前至少3周建立血液透析患者治疗前准备 eGFR<15ml/min/1.73m2时，更密切随访 身体全面评估　　每2-4周1次 症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等 检测肝炎病毒、HIV和梅毒血清学等指标 进行凝血功能评估 签署知情同意书血液透析患者治疗前准备内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理血液透析充分性评估适应证 终末期肾病 一般指征 eGFR<10ml/min/1.73m2 糖尿病肾病eGFR<15ml/min/1.73m2 提前开始HD严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者 容量过多，包括急性肺水肿、顽固性高血压 高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症 贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等透析开始时机 来源 研究类型 病例数 结论 StelVS,etal.NDT2009；24:3175 回顾性 欧洲9个国家或地区11,472例 透始平均eGFR=8.6ml/min早开始透析预后差 SawhneyS,etal.NDT2009；24:3186 回顾性 BriColumbia3372例Scotland3927例总7299例 Bri=8.9ml/minScot=7.5ml/min早开始透析预后差 IfuduO,etal.AmJNephrol.1998;18(3):193 前瞻性观察性 139例 预后与透析开始时机无关透析开始时机 来源 研究类型 病例数 结论 KorevaarJCetal.Lancet2001;358(9287):1046 前瞻性观察 253 早开始透析（以KDOQI指南推荐10.5ml/min）可能对预后有益 KorevaarJCetal.AJKD2002Jan;39:108 前瞻性观察 237 早期透析能显著改善患者短期（半年）生活质量，但对长期（1年及以上）无影响 TraynorJP,etal.JSAN2002;13:2125 观察调查研究 235例 CCR=8.3ml/min晚开始透析预后好SawhneySetal.NephrolDialTransplant(2009)24:3186–3192苏格兰和加拿大7299例血透患者的回顾性分析 透始eGFR越高，生存率越低透析时机（透始eGRF）与预后的关系与以下因素有关 基础病因糖尿病肾病患者往往提早开始透析 年龄年龄大者常提早透析 合并症合并心脑血管疾病等患者常提早透析透析时机的决定 肾功能 基础病因、合并症、年龄等适应证 急性肾损伤 药物或毒物中毒 严重水、电解质和酸碱平衡紊乱 其它：如严重高热、低体温等禁忌证 　 无绝对禁忌证 下列情况应慎用-颅内出血或颅内压增高-药物难以纠正的严重休克-严重心肌病变，并有难治性心衰-活动性出血-精神障碍不能配合血液透析治疗内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理血液透析充分性评估透析处方确定及调整 诱导透析期 透前应有肝炎病毒、HIV和梅毒指标 透前应有凝血功能指标 治疗处方 时间　　　　首次2-3h，后逐次增加时间 血流量　　常150-200ml/min，视情况调整 透析器　　　选择相对小面积透析器 透析液流速常500ml/min，必要时调整 透析液成分常规设定值，除非需要调整 透析液温度　常36.5oC 超滤总量 不超过2L/次 速度 每次不超过10-15ml/h/kg（或0.35ml·Kg-1·min-1） 透析频率 开始第一周3-5次/周，后过渡到2-3次/周 维持透析期 抗凝剂应用 超滤量及超滤速度设定 干体重　每2周评估一次 设定超滤量　根据干体重、透析间期体重增长确定 设定超滤速度 根据超滤量及时间确定 要求<10-15ml/h/kg(或0.35ml·Kg-1·min-1) 治疗时间 每周2次　　　5.0～5.5h/次 每周3次　　　4.0～4.5h/次 每周总时间　10小时以上时间调整 延长时间-理论超滤速度>10-15ml/h/kg(0.35ml·Kg-1·min-1)-spKt/V<1.2，或URR<65％。-虽超滤速度低于10-15ml/h/kg,但反复发生透析低血压-减少每周透析频率 缩短时间-透析失衡综合症 透析治疗频率 一般每周3次 每周2次透析 Kru>2ml/min/1.73m2 尿量>200ml/d以上 透析间期体重增长<3%~5% 心功能较好不作为常规方案 血流速度 开始150ml/min(15min左右)逐渐升高到200-400ml/min 最低200-250ml/min 存在严重心律失常者，可酌情减慢速度 透析液 流速 一般500ml/min 高通量透析　可提高至800ml/min 溶质浓度 钠浓度　　　常为135-140mmol/L 钾浓度　　　为0-4.0mmol/L，常设定2.0mmol/L 钙浓度　　　1.25-1.75mmol/L，常用1.25mmol/L 温度 35.5-36.5oC，常设定为36.5oC内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理血液透析充分性评估血液透析操作过程体外循环建立内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理血液透析充分性评估透析患者管理及监测 建立透析病历档案 透析间期管理 加强教育，纠正不良生活习惯 饮食控制 水盐　体重增长<5％或<1kg/d 控制磷和钾摄入 蛋白质1.0~1.2g/kg 要求患者自己每日尿量、体重、血压 指导患者维护和监测血管通路定期评估并发症和合并症 指　　　标 推荐频率 血常规、肝肾功能、血电解质（包括血钾、钙、磷、HCO3-或CO2CP等） 每月1次 血糖、血脂等代谢指标 每1~3个月（有条件者） 铁状态评估 3个月1次 血iPTH水平 3个月1次 营养及炎症状态评估 3个月1次 Kt/V和URR评估 3个月1次 传染病学指标(包括乙肝、丙肝、HIV和梅毒血清学指标)　必须检查 开始透析6月，每3个月1次维持透析>6月，每6个月1次 心血管结构和功能 6~12个月1次 内瘘血管检查评估 参照《血管通路章》内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理血液透析充分性评估并发症及处理 透析中低血压 肌肉痉挛 恶心、呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤搔痒 失衡综合症 透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血透析低血压 透析中收缩压下降>20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状 发生率25~60% 紧急处理 采取头低位 停止超滤 补充生理盐水、或甘露醇、或白蛋白溶液 改变治疗模式P=0.03常发组生存率显著低于偶发组和不发组TislerA,etal.NDT2003;18:2601死亡率（/100病人年）常发组37(vs对照组p=0.013)偶发组26对照组21IDH原因——容量因素 透析中血容量快速或过度减少 透析间期体重增长过大 设定的干体重过低 透析机超滤故障 透析液钠浓度过低等 心肌收缩功能障碍 心肌肥厚 心梗等 心脏舒张功能障碍 心率 过快 过慢 心律失常 心包填塞IDH原因——心输出量下降IDH原因——血管阻力 血管舒缩功能障碍 透析液温度较高 透前应用降压药物 透析中进食 中、重度贫血 自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者） 醋酸盐透析等IDH原因——其它 出血 溶血 空气栓塞 透析器反应 脓毒血症透析中低血压（透析中SBP降低>20mmHg，或MAP降低10mmHg并有低血压症状）紧急处理 采取头低位 停止超滤明确病因 容量因素？ 血管收缩障碍？ 心脏因素？ 其它：空气栓塞、溶血、过敏等预防及对因处理逐步恢复超滤见下页IDH处理示意图补充生理盐水100ml，或20%甘露醇或白蛋白溶液好转无好转无好转预防及对因处理容量因素 控制透析间期体重增长 <5% 重新评估干体重 适当延长每次透析时间血管因素 调整降压药剂量和给药时间 透析中禁食 低温透析 梯度钠浓度透析心脏因素 积极治疗原发病其它因素 透析中进行容量监测及控制√超滤控制血透机√透析中容量监测无好转改变透析方式 单纯超滤 序贯透析 血液滤过 腹膜透析IDH处理示意图IDH溶液复苏NS100-250ml静注血压好转观察5min无反应恢复超滤，速度为原1/2血压稳定再增加超滤速度1/2观察20-30min血压稳定，继续治疗再次液体复苏好转恢复超滤至原1/2终止HD，寻找原因血压下降无好转持续无好转观察20-30min血压降低预　防 应用带超滤控制系统的血透机进行透析 容量相关因素者 控制透析间期体重增长不超过5% 重新评估干体重 适当延长每次透析时间如每次透析延长30min 减慢超滤速度 血管功能障碍低血压者 调整降压药物的剂量和给药时间 避免透析中进食 低温透析或梯度钠透析液透析 采用碳酸氢盐透析液透析 心脏因素者 积极治疗原发病、纠正可能诱因 应用容量监测装置进行血容量监测 避免超滤速度过快<0.35ml·Kg-1·min-1 改变透析模式 单纯超滤 序贯透析 血液滤过 腹膜透析肌肉痉挛 多出现在每次透析的中后期 发生率5%~25% 寻找诱因　　处理关键 透析低血压 低血容量 超滤速度过快 应用低钠透析液治疗　等 治疗 快速输注生理盐水、高渗葡萄糖或甘露醇 外力挤压按摩 预防 防止透析低血压发生 控制透析间期体重增长<5% 适当提高透析液钠浓度 积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症 加强肌肉锻炼肌肉痉挛恶心和呕吐 发生率5~15% 寻找病因 透析低血压 透析失衡综合征 透析器反应 糖尿病导致的胃轻瘫 透析液受污染或成分异常（如高钠、高钙）等 处理 对低血压者采取紧急处理 对症处理，如止吐剂 加强观察及护理，避免发生误吸事件预防 预防 针对诱因采取措施是关键恶心和呕吐头痛 发生率5~10% 寻找病因 透析失衡综合征 严重高血压 脑血管意外 治疗 对因干预 止痛治疗　仅限无脑血管意外等颅内器质病变者 预防针对诱因采取措施是关键胸痛和背痛 发生率2~5% 寻找病因包括心肌缺血、溶血、空气栓塞、心包炎、胸膜炎等，也有部分原因不明 治疗 根据病因进行处理 预防 针对诱因采取措施是关键皮肤搔痒 常见 病因　　不完全清楚 尿毒症本身 透析器反应 钙磷代谢紊乱 合并肝病等 治疗 对症处理，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等 预防 控制患者血清钙、磷和iPTH 避免应用引起瘙痒药物 使用生物相容性好的透析器和管路 避免应用皮肤刺激大清洁剂 应用保湿护肤品　等皮肤搔痒失衡综合症---治疗 多发生于透析中或透析后早期 现 轻者　　头痛、恶心、呕吐及躁动 重者　　抽搐、意识障碍甚至昏迷 病因 溶质快速清除是主因 危险因素 首次透析 透前Scr和BUN很高 高效透析　等轻症者 减慢血流速度 肌肉痉挛者　输注高张盐水或高渗葡萄糖 无缓解，终止透析重症者 立即终止透析 鉴别诊断，排除脑血管意外 输注甘露醇 透析失衡综合征引起的昏迷一般于24小时内好转失衡综合症首次透析者 要求尿素下降30%-40% 方法 减慢血流速度 缩短透析时间（2-3小时内） 应用小面积透析器维持透析者 规律和充分透析 增加透析频率 缩短每次透析时间 采用序贯钠浓度透析失衡综合症---预防透析器反应 又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用者 分型 A型 B型A型透析器反应 常发生于透析开始后5min内，少数迟至30min 发病率　　　<5/10000例次 表现　皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等 诊疗程序　紧急处理寻找原因预防再发 紧急处理 立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液 应用抗组胺药、糖皮质激素或肾上腺素药物 如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持 寻找原因　　可能的致病因素包括 透析膜材料 管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷） 透析器复用的消毒液 透析液受污染 肝素过敏等 高危人群 过敏病史 高嗜酸细胞血症 ACEI应用者（聚砜膜） 预防 透前充分冲洗透析器和管路 选用蒸汽或射线消毒透析器和管路 进行透析器复用 高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEIB型透析器反应 常出现于透析开始后20～60min 发病率　3~5/100透析例次 表现常较轻，多表现为胸痛和背痛 诊疗程序　　明确病因处理预防 病因 排除心脏等器质性疾病 与应用新的或生物相容性差的透析器有关 处理 鼻导管吸氧 对症处理即可 常不需终止透析 预防 采用透析器复用 选择生物相容性好的透析器透析器反应 A型透析器反应 B型透析器反应 发生率 较低，<5/10000例次 3-5/100例次 发生时间 多于透析开始后5min内，部分迟至30min 透析开始20-60min 症状 程度较重，表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛腹泻、呼吸困难、休克、甚至死亡 轻微，表现胸痛和背痛透析器反应（续） A型透析器反应 B型透析器反应 原因 环氧乙烷、透析膜材料、透析器复用、透析液受污染、肝素过敏、高敏人群及应用ACEI等 原因不清，可能与补体激活有关 处理 立即终止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。重者予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗需要时予心肺支持治疗 排除其它引起胸痛原因对症支持治疗吸氧情况好转，继续透析透析器反应（续） A型透析器反应 B型透析器反应 预后 与原因有关，重者死亡 常于30-60min后缓解 预防 避免应用环氧乙烷消毒透析器和管路透析前充分冲洗透析器和管路停用ACEI药物换用其它类型透析器采用无肝素透析等 换用合成膜透析器（生物相容性好的透析器）复用透析器心律失常诊疗程序 明确心律失常类型 找到并纠正诱发因素 血电解质紊乱 酸碱失衡 心脏器质性疾病 合理应用抗心律失常药物及电复律 必要时在有经验的心脏科医生指导下应用 安装起搏器 重度心动过缓及潜在致命性心律失常者溶血 表现胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等 诊疗程序紧急处理明确病因预防再发紧急处理 重者终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液 纠正贫血至许可范围 血路管相关因素如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤 透析液相关因素 透析液钠过低 透析液温度过高 透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染 透析中错误输血溶血---病因鉴别 严密监测血路管压力 避免 过低钠浓度透析 高温透析 严格监测 透析用水和透析液 严格消毒操作 避免透析液污染溶血---预防空气栓塞---紧急处理一旦出现，应紧急抢救 立即夹闭静脉血路管，停止血泵 采取左侧卧位，头和胸部低、脚高位 心肺支持-吸纯氧，采用面罩或气管插管 如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气明确病因 管路连接松开、脱落 管路或透析器破损开裂 上机前严格检查管路和透析器有无破损 做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接 透析过程中密切观察和护理 透析结束时不用空气回血 注意透析机空气报警装置的维护空气栓塞---预防发　热 多于透析开始后1~2h出现，也可出现在透析结束后 寻找原因 透析管路和透析器复用不规范 透析液受污染 透析时无菌操作不严 急性溶血 高温透析 高热者 对症处理 降温 调低透析液温度 血培养 抗生素治疗 非感染引起者可以应用小剂量糖皮质激素，如地塞米松发　热---处理 严格规范操作 使用一次性透析器和透析管路 透析前应充分冲洗透析管路和透析器 加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液发　热---预防透析器破膜需紧急处理并发症 立即夹闭透析管路动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液 更换新的透析器和透析管路进行透析 严密监测病人生命体征、症状和体征情况 发热、溶血等应采取相应处理措施 原因 透析器材料和结构、质量 凝血或大量超滤导致压力过高 透析器复用或储存不当 预防 透析前应仔细检查透析器 透析中严密监测跨膜压等压力参数 透析器复用时应严格进行破膜试验透析器破膜体外循环凝血---寻找原因 抗凝剂用法用量不当 血流速度过慢 血球压积过高 超滤率过高 透析中输血、血制品或脂肪乳剂 透析通路再循环过大 使用管路中补液壶 引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流） 轻度凝血 追加抗凝剂用量 调高血流速度 重度凝血　常需立即回血体外循环凝血---处理 透前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂 加强透析中凝血状况的监测 避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳 定期监测血管通路血流量，避免透析中再循环过大 避免采用低血流速度透析体外循环凝血---预防内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理血液透析充分性评估血液透析充分性评估充分的血液透析治疗，是提高患者生活质量，减少并发症，改善预后的重要保证透析充分性评价指标 临床综合指标 临床症状、体征 干体重的准确评价 血液生化指标 影像学检查如心脏超声波检查等 尿素清除指标 URR、spKt/V、eKt/V和std-Kt/V 患者自我感觉良好 透析并发症较少，程度较轻 患者血压和容量状态控制较好 透析间期体重增长不超过干体重<5％ 透前血压<140/90mmHg 透后血压<130/80mmHg 血电解质和酸碱平衡指标基本维持于正常范围 营养状况良好充分性评估及其标准 血液透析溶质清除较好 最低要求 URR达到65％，spKt/V达到1.2 目标值 URR70%，spKt/V1.4充分性评估及其标准不同残肾功能和透析频率的Kt/V最低要求 Kru<2ml/min/1.73m2 每周3次透析　　spKt/V1.2 每周4次透析　　spKt/V0.8 Kru2ml/min/1.73m2时 每周2次透析spKt/V2.0 每周3次透析spKt/V0.9 每周4次透析spKt/V0.6一般不推荐每周2次透析，除非Kru>3ml/min/1.73m2不同残肾功能和透析频率时spKt/V最低要求透析次数（次/周）Kru<2Kru>22不推荐2.031.20.940.80.660.50.4一般不推荐每周2次透析，除非Kru>3ml/min/1.73m2Hemo研究 RCT,1711患者 常规剂量血透 spkt/V1.32±0.09 大剂量血透 spkt/V1.71±0.11 两组生存率无显著差异大剂量血透可提高女性患者生存率，但对男性患者没有显著影响男性女性eKt/V>1.2可改善女性血透患者的预后，但对于男性患者未见显著影响-Portetal.AmJkidneyDis.2004 加强患者教育，提高治疗依从性 控制患者透析间期容量增长 定期评估和调整干体重 加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预 保证血液透析对尿毒症毒素有效充分清除 定期对尿毒症合并症或并发症进行评估达到充分透析的措施 透前抽血 动静脉内瘘者透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血 深静脉置管者透前先抽取10ml血液并丢弃，再抽血 透后抽血 设定超滤速度为0 减慢血流速度至50ml/min维持10s 停止血泵，于20s内从动脉端抽取血标本血标本的留取不达标者处理流程图透析处方完成情况治疗时间 透析开始延迟 透析中机械等原因导致实际时间缩短 提早停止透析 工作人员便利或失误 患者要求透析液 流量调校错误导致透析液流量低于处方血流量 血泵故障 透析中反复调低血流量采血情况或实验室检查 透前血样被盐水稀释 透析开始后采集透前血样 透析结束前采集透后血样 透析结束5分钟以上后采集透后血样 实验室测量错误血管通路评估 再循环测定 是否存在血管狭窄 内瘘血流速度 治疗中动静脉端是否接反 内瘘穿刺方向是否正确等透析器检查 透析器性能被高估 透析器再生不充分（透析器复用时） 透析过程中透析器内凝血 透析器渗漏*