垂体腺瘤临床路径

垂体腺瘤临床路径 垂体腺瘤临床路径 (2009年版) 一、垂体腺瘤临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为垂体腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2 /D44.3） 行经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术（ICD-9-CM-3：07.61/07.62/07.63） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社） 1.临床表现：可有头痛、视力减退、视野缺损、闭经、泌乳、性功能减退、肢端肥大、Cushing征等。 2.辅助检查： （1）检查视力、视野； （2）1个月内头颅MRI T1、T2平扫加强化（含垂体区放大扫描）； （3）头颅CT。 3.实验室检查：可出现内分泌激素水平异常。 （三）治疗的选择。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社） 1.手术：经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术。 2.术后酌情行内分泌激素治疗。 3.术后酌情行放射治疗。 （四）标准住院日为10-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2/D44.3垂体腺瘤疾病编码。 2.当患者同时合并其他疾病时，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2-4天。 1.所必需的检查项目： （1）实验室检查：血常规、血型，尿常规，肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查，凝血功能； （2）内分泌检查（可于住院前完成）：性激素六项（血清卵泡刺激素、促黄体生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睾酮），生长激素，ＩＧＦ－１（肢端肥大症者），甲状腺功能检查（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮质醇（8am、5pm、12pm）； （3）心电图、胸部X线平片，头颅正侧位X光片。 2.根据患者病情可选择：24小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。经鼻蝶手术患者术后预防性使用抗菌药物3天。 3.口服强的松 5mg tid×3日（术前垂体功能低下的患者，根据化验结果决定）。 （八）手术日为入院第3-5天。 1.麻醉方式：全麻。 2.手术方式：经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术。 3.手术内置物： （1）硬脑膜修补片（经蝶手术）； （2）颅骨固定材料（开颅手术）。 4.术中用药：抗菌药物、激素、止血剂、脱水药。 5.输血：视术中情况决定。 6.病理：冰冻（视情况而定），石蜡切片。 （九）术后住院恢复7-10天。 1.必须复查的检查项目：头颅MRI，根据垂体腺瘤类型复查相关激素水平。 2.术后常用药：抗菌药物，预防性使用抗癫痫药物，视病情使用治疗尿崩症状的相应药物。 （十）出院标准。 1.切口愈合良好：切口无感染，无皮下积液（或门诊可以处理的少量积液）。 2.无发热，无脑脊液鼻漏，已拔除鼻腔纱条。 3.尿量正常，需逐渐停用治疗尿崩药物（1-2周减量一次，争取1-1.5月停药）。 4.无需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.根据患者病情，安排相应的术前检查，可能延长住院时间，增加治疗费用： （1）个别垂体微腺瘤须申请垂体动态强化磁共振检查； （2）Cushing病：需加做大、小剂量地塞米松抑制试验； （3）生长激素腺瘤：需做葡萄糖抑制试验，查胰岛素样生长因子水平。 2.手术切除一般作为首选的治疗方法。经鼻蝶路入路或者其他入路术式的选择，以及是否选用内镜，需要根据垂体腺瘤大小、与周围血管及神经关系特点、术者经验和习惯、患者的一般状况等决定。 3.泌乳素腺瘤的治疗，可以先行药物治疗，药物控制无效或不耐受药物者可考虑手术治疗。 4.下列情况可考虑放射治疗：（1）手术后残留；（2）病人体质差或合并有其他系统疾病不能耐受手术者。放射治疗过程中，若出现瘤卒中、视力下降、失明，应立即停止放射治疗，手术挽救视力。 5.术后激素替代治疗。 6.术后随访，包括症状、内分泌学和影像学检查。 二、垂体腺瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为垂体腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/ D35.2/D44.3） 行经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术（ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第3-5天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 询问病史及体格检查 □​ 完成病历书写 □​ 开化验单 □​ 上级医师查房 □​ 术前评估 □​ 初步确定手术方式和日期 □​ 完成术前准备与术前评估，完成术前小结，术前讨论记录，上级医师查房记录 □​ 根据患者病情确定手术方案 □​ 完成必要的相关科室会诊 □​ 术前有垂体功能低下的患者，需激素替代治疗3天（口服强的松 5mg tid） □​ 向患者和家属交代病情，签署手术同意书，自费书，输血同意书，委托书 □​ 向患者和家属交代围手术期注意事项 □​ 实施手术 □​ 完成手术记录 □​ 完成术后病程记录 □​ 上级医师查房 □​ 向患者及家属交代手术过程情况及注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 二级护理 □​ 饮食（普食/糖尿病饮食/其他） □​ 激素替代（必要时） 临时医嘱： □​ 化验检查（血尿常规，血型，肝肾功能+电解质+血糖，感染性疾病筛查，凝血功能）心电图，胸片 □​ 内分泌检查：性激素六项，生长激素，ＩＧＦ-１（肢端肥大症），甲功五项（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮质醇（8am、5pm、12pm） □​ 24小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇（必要时） □​ 请眼科会诊（查视力、视野） □​ 头颅正侧位X光片 □​ 副鼻窦CT(经鼻蝶入路者) □​ 1个月内的头颅磁共振T1,T2平扫加强化 □​ 肺功能、超声心动（视患者情况而定） 长期医嘱： □​ 二级护理 □​ 饮食（普食/糖尿病饮食/其他） □​ 患者既往基础用药 □​ 口服强的松 5mg tid×3日（术前垂体功能低下患者） □​ 口服抗菌药物（经碟入路） □​ 抗菌药物眼液滴鼻 tid×3日（经蝶入路者） 临时医嘱： □​ 术前医嘱：常规明日全麻下行经蝶/经额/其他入路垂体腺瘤切除术 □​ 术前禁食水 □​ 一次性导尿包 □​ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □​ 平卧位（术中无脑脊液漏者平卧1-3天，有脑脊液漏者平卧一周） □​ 次日改半流食/其他 □​ 氧气吸入，心电监护 □​ 记24小时出入量 □​ 补液 □​ 激素替代：氢化可的松100mg iv Q12h（经蝶）/地塞米松5-10mg iv Q12h(开颅) □​ 静脉抗菌药物（经碟入路） □​ 控制血压和血糖 □​ 必要时抑酸治疗（预防应激性溃疡药物） 临时医嘱： □​ 抗菌药物（术前0.5小时用） □​ 氢化可的松100mg（术中用） □​ 镇痛，止吐 □​ 查血常规，电解质，血气等，酌情对症处理 □​ 治疗尿崩药物（尿崩症状时用） □​ 头颅CT：肿瘤切除情况，除外颅内出血、硬脑膜外血肿等（酌情） □​ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □​ 介绍病房环境，设施和设备 □​ 入院护理评估 □​ 宣教，备皮等术前准备 □​ 提醒患者明晨禁食水 □​ 随时观察患者病情变 □​ 术后心理和生活护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5-7天 （术后第1-2天） 住院第6-13天 （术后第3-9天） 至住院第10-14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 上级医师查房，观察病情变化 □​ 完成常规病历书写 □​ 注意意识状态、体温、尿量等，注意水电解质平衡，予对症处理 □​ 注意视力变化 □​ 复查头颅MRI，确认肿瘤切除情况 □​ 上级医师查房，观察病情变化 □​ 完成常规病历书写 □​ 调整激素用量，逐渐减量 □​ 经鼻蝶手术患者：拔除鼻腔碘仿纱条（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者7-10天拔除 □​ 经蝶手术患者：静脉抗菌药物改口服（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者静脉抗菌药物使用7天 □​ 多尿病人每日查电解质，注意水电解质平衡 □​ 根据垂体腺瘤类型及临床症状，复查相关激素 □​ 上级医师查房，评估切口愈合情况，有无手术并发症，判断垂体腺瘤切除情况，是否需要进一步放射治疗，能否出院 □​ 完成出院记录、病历首页、出院证明等 □​ 向患者交代出院注意事项：复诊时间、地点、检查项目、紧急情况时的处理 □​ 将“垂体腺瘤随访表”交患者 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 一级护理 □​ 半流食 □​ 氢化可的松100mg iv Q12h/或地塞米松5-10mg iv Q12h □​ 必要时应用抑酸药（预防应激性溃疡） □​ 抗菌药物应用3天（经碟手术后） □​ 治疗尿崩药物（尿崩症状时使用） □​ 控制血压和血糖 临时医嘱： □​ 补液：保持出入量平衡 □​ 血清皮质醇/ 24h尿游离皮质醇(Cushing病) □​ 电解质（尿多者） 长期医嘱： □​ 强的松5mg tid □​ 必要时应用抑酸药预防应激性溃疡 □​ 经蝶手术无鼻漏停用抗菌药物 □​ 治疗尿崩药物（尿崩症状时使用） □​ 控制血压和血糖等内科用药（口服） 临时医嘱： □​ 经鼻蝶手术患者：拔除鼻腔碘仿纱条（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者7-10天拔除 □​ 经额手术拆线（5天） □​ 相关激素水平（垂体腺瘤类型） 出院医嘱： □​ 出院带药 □​ 激素替代治疗，逐渐减量（酌情） □​ 残余肿瘤放射治疗（酌情） □​ 术后1个月耳鼻喉科门诊进行鼻内镜检查 主要 护理 工作 □​ 随时观察患者情况 □​ 术后心理与生活护理 □​ 随时观察患者情况 □​ 术后心理与生活护理 □​ 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名