反流食管炎临床路径

反流食管炎临床路径 反流食管炎临床路径 （2009年版） 一、反流食管炎临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为反流食管炎（ICD-10：K21.0） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.典型症状：烧心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。 2.体征：可无特殊体征。 3.胃镜检查：食管中下段黏膜有破损。 （三）治疗的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.改变不良生活方式。 2.药物治疗：抑酸药（质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂）、促动力药、粘膜保护剂；慎用抗胆碱能药物和钙通道阻滞剂等。 （四）标准住院日为5-7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K21.0反流食管炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 必需的检查项目： 1.血常规，尿常规，大便常规+潜血； 2.肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 3.胸片、心电图、腹部B超； 4.胃镜检查，必要时取活检病理学检查, 消化道钡餐造影等。 其中2、3项可在住院前完成，也可在住院后进行。 （七）药物治疗原则。 1.抑酸药物是治疗的基本药物，通常选用PPI和H2阻滞剂等。 2.治疗分2个阶段：初始治疗（8-12周）与维持治疗阶段。 3.无效时可加用促动力药。 （八）出院标准。 1.诊断已明确。 2.治疗后症状缓解或明显减轻。 （九）变异及原因分析。 1.反流食管炎出现并发症（如食管狭窄、出血、Barrett食管甚至可疑癌变）时不进入本路径。 2.药物治疗无效或食管狭窄者，活检病理提示恶性，可考虑内镜下治疗或外科治疗，退出本路径。 3.临床症状改善不明显，行24小时食管pH、胆汁酸监测，调整药物治疗，导致住院时间延长、费用增加。 二、反流食管炎临床路径单 适用对象：第一诊断为反流食管炎（ICD10：K21.0） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日5-7天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 □​ 询问病史及体格检查 □​ 完成病历写 □​ 安排化验检查 □​ 胃镜检查前评估 □​ 上级医师查房，完成上级医师查房记录 □​ 完善有关检查项目 □​ 向患者及家属交代病情 □​ 签署胃镜检查同意书 □​ 静脉麻醉者，麻醉师访视患者，签署麻醉知情同意书 □​ 胃镜检查，必要时行病理活检 □​ 完成三级医师查房记录 □​ 根据胃镜检查结果拟定诊治方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 内科疾病护理常规 □​ 二级护理 □​ 饮食（根据病情） □​ 患者既往基础用药 临时医嘱： □​ 血、尿、大便常规+潜血 □​ 肝肾功能、电解质、血糖、感染筛查 □​ 腹部B超、心电图、胸片 长期医嘱： □​ 内科疾病护理常规 □​ 二级护理 □​ 饮食（根据病情） □​ 患者既往基础用药 临时医嘱： □​ 术前医嘱：明日准备常规或静脉诱导麻醉下行胃镜检查 □​ 术前禁食水 □​ 完成胸片、心电图、腹部B超检查 长期医嘱： □​ 内科疾病护理常规 □​ 一级护理 □​ 明日普食 □​ 质子泵抑制剂，必要时加用促动力药、粘膜保护剂（根据胃镜结果制定用药方案） 临时医嘱： □​ 拟行食管压力测定、24小时食管pH监测者，明早禁食 □​ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □​ 入院宣教（环境、设施、人员等） □​ 入院护理评估 □​ 预防反流注意事项（调整饮食，抬高床头，慎用药物等） □​ 术前准备 □​ 签署知情同意书 □​ 术前宣教（晚餐后开始禁食水） □​ 常规胃镜检查后禁食2小时，静脉麻醉者术后心电监护2小时 □​ 观察患者病情变化 □​ 一级护理/特级护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4天 住院第5天 住院第6天－第9天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 食管压力测定、24小时食管pH监测（必要时阻抗检测或胆汁酸检测） □​ 质子泵抑制剂治疗，指导治疗者记录用药反应（包括疗效和有无不良反应） □​ 根据检测结果制订治疗方案，参考第三天 □​ 继续观察疗效 □​ 完成病程记录 □​ 继续药物治疗，观察疗效和不良反应 □​ 向患者交代出院后的注意事项 □​ 向治疗者交代关于疗程和疗效观察事宜 □​ 有病理检查者追查病理报告，并向患者及家属交代病理结果 □​ 完成出院记录、病案首页、出院书等 □​ 出院门诊随诊 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 内科疾病护理常规 □​ 二级护理常规 □​ 普食 □​ 药物（同第3天） 临时医嘱： □​ 胃粘膜保护药 长期医嘱： □​ 内科疾病护理常规 □​ 二级/三级护理常规 □​ 普食 □​ 药物（同第3天） 临时医嘱： □​ 胃粘膜保护药 出院医嘱： □​ 今日出院 □​ 出院带药：治疗疗程8－12周 □​ 中－重度反流性食管炎患者治疗后应复查胃镜 □​ PPI试验治疗2周阴性者或正规治疗无效患者，需重新评估。 主要 护理 工作 □​ 24小时pH监测电极保护 □​ 指导患者记录症状笔记 □​ 有关反流药物使用宣教 □​ 饮食指导 □​ 服药后症状缓解/减轻不明显者，注意有无精神心理因素 □​ 常规护理 □​ 常规护理 □​ 宣教：出院后饮食、起居注意事宜 □​ 随诊注意事项 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师签名