肺血栓栓塞症临床路径

肺血栓栓塞症临床路径 肺血栓栓塞症临床路径 （2009年版） 一、肺血栓栓塞症临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》（中华医学会呼吸病学分会，2001年） 1.临床现可有呼吸困难、胸痛和咯血等。 2.可有肺血栓栓塞症的危险因素如深静脉血栓等。 3.下列检查一项或以上阳性，可以确诊： （1）CT肺动脉造影（CTPA）：表现为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损； （2）磁共振肺动脉造影（MRPA）：发现肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损； （3）核素肺通气灌注扫描：呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配，即至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常； （4）选择性肺动脉造影：发现PE的直接征象，如肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断； （5）超声心动图：发现肺动脉近端的血栓。 4.需排除以下疾病：如原发性肺动脉肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓塞、空气栓塞，感染性血栓等。 （三）治疗的选择。 根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》（中华医学会呼吸病学分会，2001年） 1.一般处理，血流动力学及呼吸支持。 2.抗凝、溶栓治疗。 3.其他治疗措施：外科取栓、经静脉导管碎栓和抽吸血栓、置入腔静脉滤器等。 （四）标准住院日：（高危）10-14天，（中、低危）7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：I26.001/I26.901肺血栓栓塞症疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.有明显影响肺血栓栓塞症常规治疗的情况，不进入肺血栓栓塞症临床路径。 （六）入院后第1-3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血气分析、血型、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）肌钙蛋白T或I； （4）胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声。 2.下列相关检查之一可确诊：CT肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影、选择性肺动脉造影。 3.根据患者病情，有条件可选择：BNP、免疫指标（包括心磷脂抗体）、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III等。 （七）选择用药。 1.溶栓治疗：尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。 2.抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林等。 （八）出院标准。 1.生命体征平稳。 2.调节国际标准化比值达标（2.0-3.0）。 3.没有需要继续住院处理的并发症。 （九）变异及原因分析。 1.治疗过程中出现并发症。 2.伴有其他疾病，需要相关诊断治疗。 二、肺血栓栓塞症（中低危）临床路径表单 适用对象：第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-10天 时间 住院第1天 住院期间（第2-6天） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 询问病史及体格检查 □​ 进行病情初步评估，病情严重度分级 □​ 上级医师查房 □​ 明确诊断，决定诊治方案 □​ 开化验单，完成病历书写 □​ 上级医师查房 □​ 评估辅助检查的结果 □​ 病情评估，根据患者病情调整治疗方案 □​ 观察药物不良反应 □​ 确认有无并发症 □​ 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱 □​ 呼吸内科护理常规 □​ 一～二级护理（根据病情） □​ 卧床休息 □​ 吸氧（必要时） □​ 心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时） □​ 抗凝治疗 临时医嘱 □​ 血常规、尿常规、大便常规 □​ 电解质、肝肾功能、血糖、凝血功能、血型、血气分析、D-二聚体、感染性疾病筛查、肌钙蛋白T或I □​ 胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声 □​ CT肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影或选择性肺动脉造影 □​ 有条件行：BNP、免疫指标、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、抗心磷脂抗体等 长期医嘱 □​ 呼吸内科护理常规 □​ 一～二级护理（根据病情） □​ 卧床休息 □​ 吸氧（必要时） □​ 心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时） □​ 抗凝治疗 临时医嘱 □​ 复查血常规、凝血功能、D-二聚体、心电图 □​ 异常指标复查 □​ 必要时复查BNP、肌钙蛋白T或I、血气分析 主要 护理 工作 □​ 介绍病房环境、设施和设备 □​ 入院护理评估，护理计划 □​ 观察患者情况、监测生命体征 □​ 观察各种药物疗效和副作用 □​ 静脉取血，用药指导 □​ 协助患者完成实验室检查及辅助检查 □​ 定时监测生命体征 □​ 观察患者一般情况及病情变化 □​ 观察疗效和药物反应 □​ 疾病相关健康教育 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 出院前1-3 天 住院第7-10天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 上级医师查房，治疗效果评估 □​ 进行病情评估，确定华法林是否达到治疗水平，确定是否符合出院标准、是否出院 □​ 确定出院后治疗方案 □​ 完成上级医师查房纪录 □​ 完成出院小结 □​ 向患者交待出院后注意事项 □​ 预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 呼吸内科护理常规 □​ 二～三级护理（根据病情） □​ 卧床休息 □​ 吸氧（必要时） □​ 心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时） □​ 抗凝治疗 临时医嘱： □​ 根据需要，复查有关检查 出院医嘱： □​ 出院带药 □​ 门诊随诊 主要护理 工作 □​ 观察患者一般情况 □​ 观察疗效、各种药物作用和副作用 □​ 恢复期生活和心理护理 □​ 出院准备指导 □​ 告知复诊计划，就医指征 □​ 帮助患者办理出院手续 □​ 出院指导 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 三、肺血栓栓塞症（高危）临床路径表单 适用对象：第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901伴有R57.9或I95） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14天 时间 住院第1-3天 住院期间 主 要 诊 疗 工 作 □​ 询问病史及体格检查 □​ 进行病情初步评估，病情严重度分级 □​ 上级医师查房 □​ 明确诊断，决定诊治方案 □​ 开化验单，完成病历书写 □​ 签署相关通知书、同意书等 □​ 上级医师查房 □​ 评估辅助检查的结果 □​ 病情评估，根据患者病情调整治疗方案 □​ 观察药物不良反应、确认有无并发症 □​ 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱 □​ 呼吸内科护理常规（根据病情） □​ 特级护理 □​ 告病危（重） □​ 卧床休息 □​ 吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测 □​ 抗凝治疗 临时医嘱 □​ 血、尿、便常规 □​ 电解质、肝肾功能、血糖、凝血功能、血型、血气分析、D-dimer、感染性疾病筛查、BNP、肌钙蛋白T或I □​ 胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声 □​ CT肺动脉造影或核素肺通气灌注扫描或磁共振肺动脉造影或选择性肺动脉造影 □​ 有条件行：免疫指标、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、抗心磷脂抗体等 □​ 溶栓治疗、导管取栓碎栓治疗、血栓摘除术 □​ 血管活性药物(必要时) 长期医嘱 □​ 特级护理 □​ 卧床休息 □​ 吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测 □​ 抗凝治疗 临时医嘱 □​ 复查血常规、凝血功能、D-二聚体、心电图 □​ 异常指标复查 □​ 必要时复查BNP、肌钙蛋白T或I、血气分析 主要护理 工作 □​ 介绍病房环境、设施和设备 □​ 入院护理评估，护理计划 □​ 随时观察患者情况、监测生命体征 □​ 观察各种药物疗效和副作用 □​ 静脉取血，用药指导 □​ 协助患者完成实验室检查及辅助检查 □​ 定时监测生命体征 □​ 观察患者一般情况及病情变化 □​ 观察疗效和药物反应 □​ 疾病相关健康教育 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 出院前1-3 天 住院第10-14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 上级医师查房，治疗效果评估 □​ 进行病情评估，确定华法林是否达到治疗水平，确定是否符合出院标准、是否出院 □​ 确定出院后治疗方案 □​ 完成上级医师查房纪录 □​ 完成出院小结 □​ 向患者交待出院后注意事项 □​ 预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 一～三级护理 □​ 卧床休息 □​ 吸氧、心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时） □​ 抗凝治疗 □​ 根据病情调整 临时医嘱： □​ 根据需要，复查有关检查 出院医嘱： □​ 出院带药 □​ 门诊随诊 主要护理 工作 □​ 观察患者一般情况 □​ 观察疗效、各种药物作用和副作用 □​ 恢复期生活和心理护理 □​ 出院准备指导 □​ 告知复诊计划，就医指征 □​ 帮助患者办理出院手续 □​ 出院指导 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 注：高、中、低危患者的诊断标准 肺栓塞相关早期 死亡风险 危险分层指标 临床表现(休克或低血压) 右心室功 能不全 心肌损伤 高危＞15％ ＋ ＋ ＋ 非高危 中危 3-15% — ＋ ＋ ＋ — — ＋ 低危 ＜1％ — — －