急性肠套叠临床路径急性肠套叠临床路径 急性肠套叠临床路径 (2009年版) 一、急性肠套叠临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为急性肠套叠(灌肠复位失败)(ICD-10:K56.1) 行肠套叠手术复位(ICD-9-CM-3:46.80-46.82) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范—小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社) 1.病史:阵发性哭闹或伴有呕吐、果酱样便。 2.体征:腹部包块。 3.辅助检查:B超提示“同心圆”阴影;钡灌肠见“杯口状”阴影...
急性肠套叠临床路径 急性肠套叠临床路径 (2009年版) 一、急性肠套叠临床路径
住院
(一)适用对象。 第一诊断为急性肠套叠(灌肠复位失败)(ICD-10:K56.1) 行肠套叠手术复位(ICD-9-CM-3:46.80-46.82) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范—小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社) 1.病史:阵发性哭闹或伴有呕吐、果酱样便。 2.体征:腹部包块。 3.辅助检查:B超提示“同心圆”阴影;钡灌肠见“杯口状”阴影。 具备2条以上可确诊。 (三)治疗
的选择。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范—小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社) 明确诊断急性肠套叠(灌肠复位失败)者,并征得患者及家属的同意,可以行肠套叠手术复位或肠切除术(限于肠坏死,异常病变者)。 (四)标准住院日为≤8天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K56.1急性肠套叠(灌肠复位失败)疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。 (六)术前准备2-4小时。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规; (2)肝肾功能、电解质、血气分析、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)。 2.根据患者病情可选择检查项目:胸片、腹立位片、心电图等。 3.必要时术前配血。 4.补充水、电解质,维持内环境稳定。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并结合患者病情合理使用抗菌药物。 (八)手术日为入院0-1天。 1.麻醉方式:静脉+气管插管全身麻醉。 2.术中用药:维持生命体征药物及麻醉用药。 3.手术方式:行肠套叠手术复位或肠切除术(限于肠坏死,异常病变者)。 4.输血:必要时。 (九)术后住院恢复8天。 1.必须复查的检查项目(根据当时病儿情况而定):血常规、血气分析、电解质、肝肾功能。 2.术后用药:抗菌治疗,按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,根据患儿病情合理使用抗菌药物。 (十)出院标准。 1.一般情况良好。 2.进食良好、无腹胀、大便正常。 3.伤口愈合良好。 (十一)变异及原因分析。 1.患儿术前病情存在差异(如肠穿孔、肠坏死、酸中毒、休克、肠切除等),需要给予相应的诊疗,导致住院时间和费用产生差异。 2.围手术期并发症等造成住院时间延长和费用增加。 二、急性肠套叠临床路径
单 适用对象:第一诊断为急性肠套叠(灌肠复位失败)(ICD-10:K56.1) 行肠套叠手术复位(ICD-9-CM-3:46.80-46.82) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤8天 时间 住院第1 天(手术日) 术 前 术 后 住院第 2天(术后第1天) 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史与体格检查 □ 肛门指诊 □ 完成病历
写 □ 完成上级医生查房记录 □ 确定手术时间 □ 向患儿监护人交代病情,签署手术相关知情同意书 □ 完成术后记录 □ 完成手术记录 □ 完成术后医嘱 □ 向家属展示切除组织 □ 向家属交待交代手术情况 □ 检查患儿的全身情况及腹部情况 □ 检查伤口敷料情况 □ 评估辅助检查结果 □ 上级医师查房 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 一级护理 □ 禁食 临时医嘱: □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 血型、肝肾功能、凝血功能、血气分析、血电解质、感染性疾病筛查 □ 输血前检查 □ 备血 □ 胸片、腹立位片(必要时) □ 心电图(必要时) □ 补液纠酸、抗菌药物应用(必要时) □ 胃肠减压 □ 留置导尿(必要时) □ 今日在全麻下行肠套叠手术复位或肠切除术 长期医嘱: □ 必要时送ICU □ 小儿外科护理常规 □ 一级护理 □ 心电监护 □ 禁食 □ 胃肠减压 □ 记24小时出入量 □ 抗菌药物 临时医嘱: □ 血常规 □ 血气分析 □ 电解质 □ 切除组织送病理 □ 腹腔液体培养十药敏(必要时) 长期医嘱: □ 小儿外科护理常规 □ 一级护理 □ 心电监护 □ 禁食 □ 胃肠减压 □ 记24小时出入量 □ 抗菌药物 □ 维持水、电解质平衡 □ 必要时静脉营养 临时医嘱: □ 血常规 □ 补充液体及电解质 □ 输血(必要时) □ 纠酸(必要时) 主要 护理 工作 □ 卫生护理 □ 观察患者一般情况 □ 观察患者一般情况 □ 观察记录引流物 □ 观察患者一般情况 □ 观察记录引流物 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3 天 (术后第2天) 住院第4天 (术后第3天) 住院第5-7天 (术后第4-6天) 住院第8天 (出院日) 主 要 诊 疗 工 作 □ 了解患儿的出入量 □ 检查患儿的一般情况及腹部情况 □ 检查伤口敷料 □ 评估实验室检查结果 □ 医师查房 □ 了解患儿的出入量 □ 检查患儿的一般情况及腹部情况 □ 检查伤口换敷料 □ 了解一般情况及腹部情况 □ 了解患儿的出入量 □ 检查伤口敷料 □ 检查患儿的一般情况及腹部情况 □ 了解患儿的出入量 □ 检查伤口换敷料 □ 完成出院小结 □ 交代家属注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 心电监护(必要时) □ 一级护理 □ 禁食 □ 胃肠减压 □ 记24小时出入量 □ 抗菌药物 □ 维持水、电解质平衡 □ 必要时静脉营养 临时医嘱: □ 血常规 □ 血气分析 □ 血电解质测定 □ 补充液体及电解质 □ 输血(必要时) □ 通便(必要时) 长期医嘱: □ 心电监护(必要时) □ 一或二级护理 □ 停禁食(无肠切除) □ 少量多次饮水(无肠切除) □ 停胃肠减压(无肠切除) □ 停导尿管 □ 停腹引(无肠切除) □ 停抗菌药物(无肠切除) □ 维持水、电解质平衡 □ 必要时静脉营养 临时医嘱: □ 补充液体及电解质 □ 通便(必要时) 长期医嘱: □ 二级护理 □ 流质或半流质 □ 减少静脉营养支持 □ 减少输液支持 临时医嘱: □ 血常规(必要时) □ 转普通病房(无肠切除) 临时医嘱: □ 今日出院 □ 带药(必要时) □ 拆线或出院后门诊拆线 主要护理 工作 □ 观察患者一般情况 □ 观察补液速度 □ 观察记录引流物 □ 饮食护理 □ 观察患者一般情况 □ 观察补液速度 □ 观察记录引流物 □ 观察患者一般情况 □ 观察补液速度 □ 观察记录引流物 □ 观察患者一般情况 □ 帮助患者办理出院手续 病情变异记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名
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