急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗

急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗 急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗 临床路径 （2009年版） 一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4） 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07） （二）诊断依据。 根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南 心肌损伤标记物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断： 1.缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）； 2.心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST压低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）。 （三）治疗的选择。 根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南 1.危险分层：根据患者TIMI风险评分或心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。 2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。 3.冠状动脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。 （1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急行冠状动脉造影，对于无严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI的患者，实施PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT 或TNI）；③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。 （2）CABG：对于左主干病变，3支血管病变，或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者优先选择CABG。 4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。 5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。 6.改善不良生活方式，控制危险因素。 （四）标准住院日为7-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）疾病编码。 2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞、心包炎等疾病。 3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）0-8天。 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血； （2）凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图、胸片、超声心动图。 2.根据患者具体情况可查： （1）脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白； （2）24小时动态心电图、心脏负荷试验、心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。 （七）选择用药。 1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。 2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。 3.抗心肌缺血药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。 4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。 5.抗心律失常药物。 6.调脂药物：早期应用他汀类药物。 7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无禁忌症或低血压，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。 8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。 （八）手术日为入院第0-10天（如需要进行手术）。 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术。 3.手术内置物：冠状动脉内支架。 4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。 （九）术后住院恢复3-5天。 1.介入术后必要时住重症监护病房。 2.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。 3.介入术后第1天需检查项目：心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要复查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。 4.根据患者病情，必要时行血流动力学监测和IABP支持。 5.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。 （十）出院标准。 1.生命体征平稳，心肌缺血症状得到有效控制，心功能稳定。 2.血流动力学稳定。 3.心电稳定。 4.无其他需要继续住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。 2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。 3.病情危重。 4.出现严重并发症。 二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径单 适用对象：第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4） 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分 时间 到达急诊科（0—10分钟） 到达急诊科（0—30分钟） 到达急诊科（0—60分钟） 主 要 诊 疗 活 动 □​ 完成病史采集与体格检查 □​ 描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图 □​ 明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外 □​ 开始“常规治疗”（参见非ST段抬高性心肌梗死诊断与常规治疗） □​ 心血管内科专科医师急会诊 □​ 迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或“保守治疗”的适应症和禁忌症 □​ 确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案 □​ 对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将病人转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险 需行“急诊冠造和血运重建”的高危患者： □​ 向患者及其家属交待病情和治疗 □​ 签署“手术知情同意” □​ 落实术前服用足量的抗血小板药物 □​ 肾功能不全者术前水化 □​ 保证生命体征和重要脏器功能 □​ 开始“急诊冠造和血运重建”治疗 □​ 手术后患者转入CCU或外科恢复室继续治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱: □​ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 临时医嘱: □​ 吸氧 □​ 描记“18导联”心电图 □​ 血清心肌标志物测定 □​ 血常规+血型、尿常规+镜检 □​ 血脂、血糖、血沉、凝血功能、电解质、 □​ 建立静脉通道 □​ 非ST段抬高性心肌梗死“常规治疗” 长期医嘱: □​ 非ST抬高心肌梗死护理常规 □​ 一级护理或特级护理 □​ 记24小时出入量 □​ 卧床 □​ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □​ 吸氧 □​ 镇静止痛：吗啡 □​ 静脉滴注硝酸甘油 长期医嘱: □​ 同前 □​ 急诊血运重建治疗 临时医嘱： □​ 备皮 □​ 造影剂皮试 □​ 术前镇静 □​ 预防性抗感染（必要时） □​ 足量使用抗血小板药物 主要 护理 工作 □​ 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 □​ 静脉取血 □​ 非ST段抬高心肌梗死护理常规 □​ 特级护理 □​ 非ST段抬高心肌梗死护理常规 □​ 特级护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　 时间 住院第1天（CCU） 住院第2天（CCU） 住院第3天(CCU) 主 要 诊 疗 工 作 □​ 监测生命体征及有无呼吸急促、皮疹等过敏状态 □​ 观察患者病情变化（穿刺点及周围情况、心电图变化、血色素及心肌损伤标志物变化） □​ 上级医师查房：危险性分层、监护强度和治疗效果评估 □​ 确定下一步诊疗方案 □​ 完成病历及上级医师查房记录 □​ 预防手术并发症 □​ 预防感染（必要时） □​ 在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层，中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建 □​ 继续重症监护 □​ 观察患者病情变化 □​ 上级医师查房：效果评估和诊疗方案调整 □​ 完成病历书写及上级医师查房记录 □​ 继续非ST段抬高性心肌梗死常规药物治疗 □​ 对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗 □​ 继续重症监护 □​ 心电监测 □​ 上级医师查房 □​ 完成病程记录 □​ 继续和调整药物治疗 □​ 确定患者可否转出CCU，转出者完成转科记录 □​ 低危患者在观察期间未再出现心肌缺血及左心衰竭的临床表现，可留院观察24-48小时后出院 重 点 医 嘱 长期医嘱: □​ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 □​ 病危通知 □​ 一级护理或特级护理 □​ 流食或半流食 □​ 吸氧 □​ 卧床 □​ 保持大便通畅 □​ 术后应用低分子肝素2-8天 □​ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □​ ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） □​ 硝酸酯类药物 □​ 阿司匹林+氯吡格雷联合 □​ 调脂治疗：他汀类药物 □​ 钙拮抗剂（必要时） 临时医嘱: □​ 心电图、床旁胸片、超声心动图 □​ 动态监测心肌损伤标志物 □​ 感染性疾病筛查 长期医嘱: □​ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 □​ 一级护理或特级护理 □​ 卧床或床旁活动 □​ 半流食或低盐低脂普食 □​ 重症监护 □​ 保持大便通畅 □​ 药物治疗同前 临时医嘱: □​ 心电图 □​ 心肌损伤标志物 长期医嘱: □​ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 □​ 一级护理或特级护理 □​ 卧床或床旁活动 □​ 低盐低脂普食 □​ 保持大便通畅 □​ 药物治疗同前 临时医嘱: □​ 心电图 □​ 心肌损伤标志物 主要 护理 工作 □​ 疾病恢复期心理与生活护理 □​ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □​ 配合急救和诊疗 □​ 生活与心理护理 □​ 指导恢复期康复和锻炼 □​ 生活与心理护理 □​ 康复和二级预防宣教 □​ 办理转出CCU事项 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　 时间 住院第4-6天 （普通病房第1-3天） 住院第7-9天 （普通病房第2-5天） 住院第8-14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 上级医师查房：心功能和治疗效果评估 □​ 确定下一步治疗方案 □​ 完成上级医师查房记录 □​ 完成转科记录 □​ 血运重建术（PCI或CABG）术后治疗 □​ 预防手术并发症 □​ 上级医师查房与诊疗评估 □​ 完成上级医师查房记录 □​ 预防并发症 □​ 再次血运重建治疗评估；包括PCI、CABG □​ 完成择期PCI □​ 复查相关检查 □​ 心功能再评价 □​ 治疗效果、预后和出院评估 □​ 通知患者及其家属出院 □​ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 □​ 将“出院总结”交给患者 □​ 通知出院处 □​ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱: □​ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 □​ 二级护理 □​ 床旁活动 □​ 低盐低脂普食 □​ 药物治疗同前，根据情况调整 长期医嘱: □​ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规 □​ 二级护理 □​ 室内或室外活动 □​ 低盐低脂普食 □​ 药物治疗同前，根据情况调整 临时医嘱： □​ 心电图、超声心动图、胸片 □​ 血常规、尿常规、大便常规 □​ 肝肾功能、电解质、凝血功能 出院医嘱: □​ 改善生活方式 □​ 低盐低脂普食 □​ 适当运动 □​ 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 □​ 定期复查 □​ 出院带药：β受体阻滞剂、ACEI、硝酸酯类药物、阿司匹林、他汀类药物、钙拮抗剂（根据情况） 主要 护理 工作 □​ 心理与生活护理 □​ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □​ 二级预防教育 □​ 疾病恢复期心理与生活护理 □​ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □​ 二级预防教育 □​ 出院准备指导 □​ 帮助病人办理出院手续、交费等事项 □​ 出院指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名