颈椎病临床路径

颈椎病临床路径 颈椎病临床路径 (2009年版) 一、颈椎病（脊髓型）临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为颈椎病（脊髓型）（ICD-10：M47.1↑ G99.2*） 行颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术(ICD-9-CM-3:81.02-81.03) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社） 1.病史：有颈脊髓压迫的临床症状。 2.体征：出现颈脊髓压迫的阳性体征。 3.影像学检查发现颈椎间盘组织退变及其引起的继发改变。 （三）治疗的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社） 1.脊髓型颈椎病。 2.保守治疗无效时选择手术治疗。 （四）标准住院日为7-15天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：M47.1↑G99.2*颈椎病（脊髓型）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.病情需手术治疗。 （六）术前准备3-5天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规; （2）肝肾功能、电解质、血糖； （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）胸片、心电图； （6）颈椎正侧伸屈位片、CT和MRI。 2.根据患者病情可选择： （1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）； （2）术前可能需要肌电图、诱发电位检查； （3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。 （七）选择用药。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （八）手术日为入院第4-6天。 1.麻醉方式：局麻＋强化或全麻。 2.手术方式：颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术。 3.手术内植物：前路钛板、Cage或后路螺钉、固定板（棒）、钛缆、钛网、人工椎间盘、各种植骨材料。 4.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复5-11天。 1.必须复查的检查项目：颈椎正侧位片。 2.术后处理： （1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行； （2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》； （3）激素、脱水药物和神经营养药物； （4）部分患者可根据病情给予抗凝治疗； （5）术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。 （十）出院标准。 1.体温正常，常规化验指标无明显异常。 2.伤口情况良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。 3.术后复查内植物位置满意。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症：内植物松动、伤口感染、脊髓等神经损伤、血管损伤、食管损伤、硬膜外血肿和伤口血肿等造成住院日延长和费用增加。 2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。 3.有上胸椎同时累及者，可能同期手术。 4.内植物的选择：由于病情不同，使用不同的内植物，可能导致住院费用存在差异。 二、颈椎病（脊髓型）临床路径表单 适用对象：第一诊断为颈椎病（ICD-10：M47.1↑G99.2*） 行颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术(ICD-9-CM-3:81.02-81.03) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-15天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天（术前日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 询问病史及体格检查 □​ 完成病历书写 □​ 开化验单及相关检查单 □​ 上级医师查房与术前评估 □​ 上级医师查房 □​ 根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊 □​ 上级医师查房 □​ 继续完成术前化验检查 □​ 完成必要的相关科室会诊 □​ 根据病史、体检、平片、CT、MRI等，行术前讨论，确定手术方案 □​ 完成必要的相关科室会诊 □​ 完成术前准备与术前评估 □​ 完成术前小结、上级医师查房等病历书写 □​ 签署手术知情同意书、自费用品书、输血同意书 □​ 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 骨科护理常规 □​ 二级护理 □​ 饮食 □​ 患者既往基础用药 临时医嘱： □​ 血常规、尿常规 □​ 凝血功能 □​ 肝肾功能、电解质、血糖 □​ 感染性疾病筛查 □​ 胸片、心电图 □​ 颈椎平片、CT、MRI □​ 心肌酶、肺功能、超声心动图（根据病情需要决定） □​ 请相关科室会诊 □​ 长期医嘱： □​ 骨科护理常规 □​ 二级护理 □​ 饮食 □​ 患者既往基础用药 临时医嘱： □​ 根据会诊科室要求安排检查和化验单 临时医嘱： □​ 术前医嘱： 常规准备明日在 □全麻/局麻+强化下行 ◎颈前路减压植骨内固定术 ◎颈后路椎管成形术 ◎颈前路＋颈后路手术 □​ 术前禁食水 □​ 抗生素皮试 □​ 配血 □​ 一次性导尿包 主要 护理 工作 □​ 介绍病房环境、设施和设备 □​ 入院宣教 □​ 入院护理评估 □​ 观察患者病情变化 □​ 心理和生活护理 □ 宣教、备皮等术前准备 □ 提醒患者明晨禁水 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4-6天 （手术日） 住院第5-7天 （术后第1天） 住院第6-8天 （术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 手术 □​ 术者完成手术记录 □​ 住院医师完成术后病程 □​ 上级医师查房 □​ 注意神经功能变化 □​ 向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项 □​ 上级医师查房，注意病情变化 □​ 完成常规病历书写 □​ 注意引流量 □​ 注意观察体温 □​ 注意神经功能变化 □​ 上级医师查房 □​ 完成常规病历书写 □​ 根据引流情况明确是否拔除引流管 □​ 注意观察体温 □​ 注意神经功能变化 □​ 注意伤口情况 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 全麻/局麻+强化后护理常规 □​ 颈椎术后护理常规 □​ 一级护理 □​ 明日◎普食◎糖尿病饮食◎低盐低脂饮食 □​ 伤口引流记量 □​ 留置尿管 □​ 抗生素 □​ 激素 □​ 神经营养药物 临时医嘱： □​ 心电血压监护、吸氧 □​ 补液（根据病情） □​ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □​ 颈椎术后护理常规 □​ 饮食 □​ 一级护理 □​ 脱水（根据情况） □​ 激素 □​ 神经营养药物 □​ 消炎止痛药物 □​ 雾化吸入（根据情况） □​ 抗凝治疗（根据情况） 临时医嘱： □​ 通便 □​ 镇痛 □​ 补液 长期医嘱： □​ 颈椎术后护理常规 □​ 饮食 □​ 一级护理 □​ 拔除尿管 □​ 拔除引流（根据情况） 临时医嘱： □​ 换药（根据情况） □​ 补液（根据情况） 主要 护理 工作 □​ 观察患者病情变化 □​ 术后心理与生活护理 □​ 观察患者情况 □​ 术后心理与生活护理 □​ 指导患者术后功能锻炼 □​ 观察患者情况 □​ 术后心理与生活护理 □​ 指导患者术后功能锻炼 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第7-9天 （术后第3天） 住院第8-10天 （术后第4天） 住院第9-15天 （术后5-11天，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 上级医师查房 □​ 完成常规病历书写 □​ 注意观察体温 □​ 注意神经功能变化 □​ 注意伤口情况 □​ 根据引流情况明确是否拔除引流管 □​ 上级医师查房 □​ 完成常规病历书写 □​ 注意观察体温 □​ 注意神经功能变化 □​ 注意伤口情况 □​ 拍摄术后颈椎平片 □​ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 □​ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 □​ 患者办理出院手续，出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 颈椎术后护理常规 □​ 饮食 □​ 一级护理 □​ 停抗生素 □​ 拔除引流（根据情况） 临时医嘱： □​ 换药（根据情况） □​ 补液（根据情况） 长期医嘱： □​ 全麻后护理常规 □​ 颈椎术后护理常规 □​ 饮食 □​ 二级护理 临时医嘱： □​ 换药（根据情况） 出院医嘱： □​ 出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素 □​ 预约拆线时间 主要 护理 工作 □​ 观察患者情况 □​ 术后心理与生活护理 □​ 指导患者术后功能锻炼 □​ 观察患者情况 □​ 术后心理与生活护理 □​ 指导患者术后功能锻炼 □​ 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名