老年性白内障临床路径

老年性白内障临床路径 老年性白内障临床路径 （2009版） 一、老年性白内障临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为老年性白内障（ICD10：H25.901） 行超声乳化白内障摘除术+ 人工晶体植入术（IOL）（ICD-9-CM-3：13.41+13.71） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.病史：渐进性视力下降； 2.体格检查：晶体出现混浊；眼底模糊，红色反光黯淡。 （三）治疗的选择依据。 根据《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 1.诊断明确； 2.视力低于0.5； 3.征得患者及家属的同意。 （四）标准住院日为6天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：H25.901老年性白内障疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断，如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-2天，所必须的检查项目。1.检查眼压、泪道； 2.感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）； 3.心电图； 4.血常规、尿常规、凝血功能、血生化（包括肝肾功能、血糖）； 5.眼科A.B超+角膜曲率； 6.其他根据病情需要而定：胸透或胸部X光片、角膜内皮细胞计数、显然验光。 （七）术前用药。 术前抗菌药物眼药水，4-6次/日，用药2-3天。 （八）手术日为入院第 2-3天。 1.麻醉方式：表面麻醉或球后/球周阻滞麻醉； 2.手术方式：超声乳化白内障摘除术+ 人工晶体植入术（IOL）； 3.眼内植入物：人工晶体； 4.术中用耗品：粘弹剂、一次性手术刀、缩瞳剂、眼内灌注液或平衡液、显微手术缝线； 5.手术用设备：显微镜、超声乳化仪； 6.输血：无。 （九）术后住院恢复3 天，必须复查的检查项目。 1.裂隙灯检查； 2.视力； 3.眼压； 4.术后用药：抗菌药物+类固醇激素眼药水，必要时加用非甾体类消炎眼药水； 5.预防性抗菌药物使用第一、二代头孢类，术后72小时停止使用。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1.手术后反应较轻，病情稳定； 2.切口闭合好，前房形成； 3.眼压正常，裂隙灯检查无明显异常，人工晶体位置良好。 （十一）有无变异及原因。 1.等待术前检验结果； 2.术后炎症反应或并发症； 3.患者其他原因。 二、老年性白内障临床路径表单 适用对象：第一诊断为 老年性白内障（ICD10：H25.901） 行超声乳化白内障摘除术+ 人工晶体植入术（IOL）（ICD-9-CM-3：13.41+13.71） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 6 天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 询问病史 □​ 体格检查 □​ 交代病情 □​ 完成“首次病程”和“住院病历” □​ 核实各项检查结果正常 □​ 上级医师查房与术前评估 □​ 向患者及家属交待术前、术中和术后注意事项 □​ 患者选择人工晶体（IOL） □​ 选择手术用“粘弹剂” □​ 签署“手术知情同意书” □​ 术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼别 □​ 实施手术 □​ 完成“手术记录” □​ 向患者及其家属交待手术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 眼科Ⅱ级护理 、Ⅲ级护理 □​ 抗菌药物眼水点术眼（4次/日） 临时医嘱： □​ 血尿常规 □​ 感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）； □​ 凝血功能检查 □​ 心电图 □​ 眼科A+B超测角膜曲率 长期医嘱： □​ 眼科Ⅱ级护理 、Ⅲ级护理 □​ 抗菌药物眼水点术眼（4次/日） 临时医嘱： □​ 明日在表面麻醉或球后/球周阻滞麻醉麻醉下行 左/右眼超声乳化＋人工晶体植入手术 □​ 术前30分钟术眼滴“复方脱品酰胺”或其他散瞳药水2次 □​ 术前15分钟术眼滴表麻药3次 长期医嘱： □​ 眼科I级或II级护理 □​ 口服抗菌药物 临时医嘱： □​ 根据病情需要制定 主要护理工作 □​ 入院护理评估 □​ 健康教育 □​ 执行医嘱 □​ 手术前物品准备 □​ 手术前心理护理 □​ 手术前患者准备 □​ 执行医嘱 □​ 随时观察患者情况 □​ 术前冲洗结膜囊 □​ 术后心理与基础护理 □​ 执行医嘱 □​ 术后健康教育 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 　 　 　 　 　 　 　 　 医师 签名 　 　 　 时间 住院第4日（术后第1日） 住院第5日（术后第2日） 住院第6日（术后第3日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 检查患者术眼 □​ 上级医师查房，确定有无手术并发症 □​ 更换敷料 □​ 完成病程记录 □​ 向患者及家属交代术后恢复情况 □​ 检查患者术眼 □​ 上级医师查房，确定有无手术并发症 □​ 更换敷料 □​ 完成病程记录 □​ 评估患者明日是否可以出院 □​ 上级医师查房，确定是否可以出院，若患者可以出院，则需完成“出院记录” □​ 出院处 □​ 通知患者及其家属出院 □​ 向患者交待出院后注意事项 □​ 预约复诊日期 □​ 出具“诊断证明书” 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 眼科I级或II护理 □​ 抗菌药物+类固醇激素眼药水 □​ 口服抗菌药物 临时医嘱： □​ 根据病情需要制定 长期医嘱： □​ 眼科Ⅲ级护理 抗菌药物+类固醇激素眼药水 □​ 口服抗菌药物 临时医嘱： □​ 根据病情需要制定 长期医嘱： □​ 眼科Ⅲ级护理 □​ 抗菌药物+类固醇激素眼药水 □​ 口服抗菌药物 临时医嘱： □​ 今日出院 □​ 出院带药：抗菌药物+类固醇激素眼药水4次/日，持续2-3周 主要护理工作 □ 随时观察患者病情 □ 执行医嘱 □​ 随时观察患者病情 □ 执行医嘱 □ 出院宣教 □ 如果患者可以出院，协助患者办理出院手续、交费等事项 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名