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颅前窝底脑膜瘤临床路径

2010-10-22 9页 doc 97KB 35阅读

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颅前窝底脑膜瘤临床路径颅前窝底脑膜瘤临床路径 颅前窝底脑膜瘤临床路径 (2009年版) 一、颅前窝底脑膜瘤临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为颅前窝底脑膜瘤(ICD-10:C70.002/ D32.013/D42.002) 用对象:行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.51) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社) 1.临床表现:肿瘤体积增大引起慢性颅压增高...
颅前窝底脑膜瘤临床路径
颅前窝底脑膜瘤临床路径 颅前窝底脑膜瘤临床路径 (2009年版) 一、颅前窝底脑膜瘤临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为颅前窝底脑膜瘤(ICD-10:C70.002/ D32.013/D42.002) 用对象:行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.51) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社) 1.临床现:肿瘤体积增大引起慢性颅压增高表现,主要为头痛、恶心、呕吐等;因额叶受损出现精神、智力症状,主要表现为记忆力障碍、反应迟钝;嗅觉、视觉受损。 2.辅助检查:头颅MRI显示颅内占位性病变,基底位于颅前窝底,边界清楚,明显均匀强化,额叶底面和鞍区结构受压。 (三)选择治疗的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社) 1.拟诊断为颅前窝底脑膜瘤者,有明确的颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗,手术方法是冠状切口经额入路开颅肿瘤切除术。 2.对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重的内科疾病者), 要向患者或家属仔细交待病情,如不同意手术,应履行签字手续,并予以严密观察。 3.对于严密观察保守治疗者,一旦出现颅内压增高征象,必要时予以急诊手术。 (四)标准住院日为14天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:C70.002/ D32.013 /D42.002颅前窝底脑膜瘤疾病编码。 2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。 (六)术前准备3天。 1.所必需的检查项目: (1)血常规、尿常规; (2)血型; (3)凝血功能; (4)肝肾功能、血电解质、血糖; (5)感染性疾病筛查(乙肝,丙肝,艾滋病,梅毒); (6)胸部X光片,心电图; (7)头部MRI; (8)颅底CT扫描; (9)视力、视野检查。 2.根据患者病情,必要时查心、肺功能和精神智力评估。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。 2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。 (八)手术日为入院第4天。 1.麻醉方式:全麻。 2.手术方式:冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术。 3.手术内固定物:颅骨固定材料等。 4.术中用药:激素、抗菌药物、麻醉常规用药。 5.输血:视手术出血情况决定。 (九)术后住院恢复10天。 1.必须复查的检查项目:头部MRI,视力视野,血常规,肝肾功能,血电解质。 2.术后用药:抗癫痫药物。 (十)出院标准。 1.患者一般状态良好,饮食恢复。 2.体温正常,各项化验无明显异常,切口愈合良好。 3.复查头颅MRI显示肿瘤切除满意。 (十一)变异及原因。 1.术中或术后继发手术部位或其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症,严重者需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。 2.术后继发脑脊液鼻漏、颅内感染和神经血管损伤等,导致住院时间延长。 二、颅前窝底脑膜瘤临床路径表单 适用对象:第一诊断为颅前窝底脑膜瘤(ICD-10:C70.002/ D32.013/D42.002) 行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.51) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:14天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 □​ 病史采集,体格检查 □​ 完成病历书写 □​ 完善检查 □​ 预约影像学检查 □​ 预约视力、视野检查 □​ 向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险 □​ 汇总辅助检查结果 □​ 上级医师查房,对患者病情及术前检查准备情况进行评估,必要时请相关科室会诊 □​ 完善术前准备 □​ 术者查房 □​ 根据术前检查结果,进行术前讨论, 明确诊断,决定术式,制定治疗方案 □​ 向患者和/或家属交代病情,并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等 重 点 医 嘱 长期医嘱: □​ 一级护理 □​ 饮食 临时医嘱: □​ 血常规、血型,尿常规 □​ 凝血功能 □​ 肝肾功能、血电解质、血糖 □​ 感染性疾病筛查 □​ 胸部X光片,心电图 □​ 头颅MRI □​ 颅底CT □​ 视力、视野检查 □​ 必要时查心、肺功能 长期医嘱: □​ 一级护理 □​ 饮食 长期医嘱: □​ 一级护理 □​ 术前禁食水 □​ 通知家属 临时医嘱: □​ 备皮、剃头 □​ 麻醉科会诊 □​ 抗菌药物皮试 □​ 根据手术情况备血 主要 护理 工作 □​ 观察患者一般状况 □​ 观察神经系统状况 □​ 完成入院宣教 □​ 观察患者一般状况 □​ 观察神经系统状况 □​ 观察患者一般状况 □​ 观察神经系统状况 □​ 术前准备 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4天 (手术当天) 住院第5天 (术后第1天) 住院第6天 (术后第2天) 主 要 诊 疗 工 作 □​ 手术室内核对患者信息无误 □​ 全麻下冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术 □​ 完成手术记录和术后记录 □​ 完成病程记录 □​ 观察患者视力变化 □​ 切口换药 □​ 复查血常规、肝肾功能及血电解质 □​ 完成病程记录 □​ 观察视力视野 □​ 观察有无脑脊液鼻漏 重 点 医 嘱 长期医嘱: □​ 一级护理 □​ 禁食水 □​ 多参数心电监护 □​ 吸氧 □​ 脱水治疗 临时医嘱: □​ 预防感染、抑酸和抗癫痫治疗 □​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征和视力视野 长期医嘱: □​ 一级护理 □​ 流食 临时医嘱: □​ 换药 □​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □​ 观察患者的视力视野 □​ 观察有无脑脊液鼻漏 □​ 血常规 □​ 肝肾功能及血电解质 长期医嘱: □​ 一级护理 □​ 半流食 临时医嘱: □​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □​ 观察患者的视力视野 □​ 观察有无脑脊液鼻漏 主要护理 工作 □​ 观察患者一般状况 □​ 观察神经系统状况 □​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □​ 观察患者的肢体活动 □​ 观察患者一般状况 □​ 观察神经系统状况 □​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □​ 观察患者的视力视野 □​ 观察有无脑脊液鼻漏 □​ 观察患者一般状况 □​ 观察神经系统状况 □​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □​ 观察患者的视力视野 □​ 观察有无脑脊液鼻漏 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第7天 (术后第3天) 住院第8天 (术后第4天) 住院第9天 (术后第5天) 主 要 诊 疗 工 作 □​ 完成病程记录 □​ 观察视力视野 □​ 观察有无脑脊液鼻漏 □​ 复查血常规 □​ 复查肝肾功能及血电解质 □​ 预约头颅MRI检查 □​ 嘱患者在床上坐起锻炼 □ 嘱患者在床上坐起锻炼 重 点 医 嘱 长期医嘱: □​ 一级护理 □​ 半流食 □​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 临时医嘱: □​ 血常规 □​ 肝肾功能及血电解质 □​ 头颅MRI检查 长期医嘱: □​ 二级护理 □​ 普食 长期医嘱: □​ 二级护理 □​ 普食 主要 护理 工作 □​ 观察患者一般状况 □​ 观察神经系统状况 □​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □​ 观察患者一般状况 □​ 观察神经系统状况 □​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □​ 观察患者一般状况 □​ 观察神经系统状况 □​ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第10天 (术后第6天) 住院第11天 (术后第7天) 住院第12天 (术后第8天) 主 要 诊 疗 工 作 □​ 观察切口情况 □​ 神经系统查体 □​ 记录术后症状和体征变化 □​ 嘱病人离床活动 □​ 切口拆线 □​ 切口换药 □​ 复查血常规、肝肾功能及血电解质 □​ 停用脱水药物 □​ 观察神经系统体征变化 重 点 医 嘱 长期医嘱: □​ 二级护理 □​ 普食 长期医嘱: □​ 二级护理 □​ 普食 临时医嘱: □​ 拆线 □​ 血常规 □​ 肝肾功能及血电解质 长期医嘱: □​ 二级护理 □​ 普食 临时医嘱: □​ 停用脱水药物 主要护理 工作 □​ 观察患者一般状况 □​ 观察神经系统状况 □​ 注意患者营养状况 □​ 观察患者一般状况 □​ 观察神经系统状况 □​ 注意患者营养状况 □​ 观察患者一般状况 □​ 观察神经系统状况 □​ 注意患者营养状况 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第13天 (术后第9天) 住院第14天 (术后第10天) 主 要 诊 疗 工 作 □​ 神经系统查体,对比手术前后症状、体征变化 □​ 汇总术后辅助检查结果 □​ 评估手术效果 □​ 确定患者可以出院 □​ 向患者交代出院注意事项、复查日期 □​ 通知出院处 □​ 开出院诊断书 □​ 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱: □​ 二级护理 □​ 普食 □​ 出院通知 □​ 出院带药 主要护理 工作 □​ 观察患者一般状况 □​ 观察神经系统状况 □​ 注意患者营养状况 □​ 帮助病人办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有,原因: 1. 2. □无 □有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名
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