慢性化脓性中耳炎临床路径

慢性化脓性中耳炎临床路径 慢性化脓性中耳炎临床路径 （2009年版） 一、慢性化脓性中耳炎临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性化脓性中耳炎（ICD-10：H66.1-H66.3/H71） 行手术治疗(ICD-9-CM-3:19.3-19.5/20.2/20.4) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《中耳炎的分类和分型》 （中华医学会耳鼻咽喉科学分会，2004年） 1.症状：有间断性或持续性耳溢脓病史；不同程度的听力下降。 2.体征：具备下列项目之一者：（1）鼓膜穿孔，鼓室内可见有脓性分泌物，黏膜可见肿胀、增厚、肉芽形成；（2）鼓膜内陷，伴中耳胆脂瘤。 3.听力检查：传导性或混合性听力损失。 4.颞骨CT扫描：提示炎性改变。 （三）治疗的选择。 根据《临床治疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《中耳炎的分类和分型》 （中华医学会耳鼻咽喉科学分会，2004年） 手术： 1.鼓室探查＋鼓室成形术； 2.开放式乳突根治+鼓室成形术（伴/不伴耳甲腔成形术）； 3.完壁式乳突根治+鼓室成形术； 4.酌情行二期听骨链重建术。 （四）标准住院日为≤12天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：H66.1-H66.3/H71慢性化脓性中耳炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； （4）胸片、心电图； （5）临床听力学检查（酌情行咽鼓管功能检查）； （6）颞骨CT。 2.视情况而定：中耳脓液细菌培养＋药敏，面神经功能测定等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。 （八）手术日为入院后4天内。 1.麻醉方式：全身麻醉或局麻。 2.术中植入耗材：听骨植入。 3.术中用药：必要时糖皮质激素、非耳毒性抗菌药物冲洗术腔。 4.术中酌情行面神经监测。 5.术腔填塞。 6.标本送病理检查。 （九）术后住院治疗≤10天。 1.必须复查的检查项目：根据病人情况而定。 2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。 3.伤口换药。 （十）出院标准。 1.一般情况良好，无伤口感染。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因。 1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。 2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。 二、慢性化脓性中耳炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性化脓性中耳炎（ICD-10：H66.1-H66.3/H71） 行手术治疗(ICD-9-CM-3:19.3-19.5/20.2/20.4) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤12天 时间 住院第1天 住院第1-3天 （术前日） 住院第2-4天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 询问病史及体格检查 □​ 完成病历书写 □​ 上级医师查房与术前评估 □​ 初步确定手术方式和日期 □​ 上级医生查房 □​ 完成术前准备与术前评估 □​ 根据检查结果等，行术前讨论，确定手术方案 □​ 完成必要的相关科室会诊 □​ 签署手术知情同意书、自费用品书等 □​ 向患者及家属交待围手术期注意事项 □​ 手术 □​ 术者完成手术记录 □​ 住院医师完成术后病程 □​ 上级医师查房 □​ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 耳鼻咽喉科护理常规 □​ 二级或三级护理 □​ 普食 临时医嘱： □​ 血常规、尿常规 □​ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能 □​ 感染性疾病筛查 □​ 胸片、心电图 □​ 临床听力学检查（酌情行咽鼓管功能检查） □​ 颞骨CT □​ 视情况而定：中耳脓液细菌培养＋药敏，面神经功能测定 长期医嘱： □​ 耳鼻咽喉科护理常规 □​ 二级或三级护理 □​ 普食 □​ 患者既往基础用药 临时医嘱： □​ 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下行鼓室成形术* □​ 术前禁食水 □​ 术前抗菌药物 □​ 术前准备 □​ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □​ 全麻后常规护理 □​ 鼓室成形术*术后护理常规 □​ 一级护理 □​ 术后6小时半流饮食 □​ 抗菌药物 临时医嘱： □​ 标本送病理检查 □​ 酌情心电监护 □​ 酌情吸氧 □​ 其他特殊医嘱 主要护理 工作 □​ 介绍病房环境、设施和设备 □​ 入院护理评估 □​ 宣教、备皮等术前准备 □​ 提醒患者明晨禁水 □​ 观察患者病情变化 □​ 术后心理与生活护理 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3-11天 （术后第1-9天） 住院第11-12天 （出院日） 主要 诊疗 工作 □​ 上级医生查房 □​ 住院医生完成常规病历书写 □​ 注意病情变化 □​ 注意观察生命体征 □​ 注意有无并发症如面瘫、眩晕、突聋等 □​ 完壁式手术注意引流量 □​ 根据引流情况明确是否拔除引流皮条 □​ 上级医生查房，进行手术及伤口评估 □​ 完成出院记录、出院证明书 □​ 向患者交代出院后的注意事项 重 要 医 嘱 长期医嘱： □​ 半流食或普食 □​ 一级或二级护理 □​ 可停用抗菌药物 临时医嘱： □​ 换药 □​ 其他特殊医嘱 出院医嘱： □​ 出院带药 □​ 门诊随诊 主要护理 工作 □​ 观察患者情况 □​ 术后心理与生活护理 □​ 指导患者办理出院手续 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □​ 无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 *：实际操作时需明确写出具体的术式