尿道下裂临床路径

尿道下裂临床路径 尿道下裂临床路径 （2009年版） 一、尿道下裂临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为尿道下裂(ICD-10：Q54) 行阴茎伸直术和尿道成形术(ICD-9-CM-3：58.4501) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 典型的尿道下裂外观：尿道口位置异常、包皮分布于背侧、阴茎下弯。 （三）治疗的选择。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 阴茎伸直术和尿道成形术。 （四）标准住院日为7-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：Q54尿道下裂疾病编码。 2.无需使用游离移植物的尿道下裂患儿，可以进入路径。 3.已排除隐睾、性别畸形，可进行I期手术矫治的患儿，进入路径。 4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-2天。 1.必需的检查项目： （1）实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查； （2）心电图、胸片(正位)。 2.根据病情选择的项目： （1）C反应蛋白； （2）泌尿系统超声； （3）超声心动图(心电图异常者)。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第2-3天。 1.麻醉方式：全麻或椎管内麻醉； 2.手术方式：阴茎伸直术和尿道成形术。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：通常无需输血。 （九）术后住院恢复5-11天。 1.术后需要复查的项目：根据患者病情决定。 2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.住院治疗期间，发现染色体异常，合并两性畸形患儿，进入其他路径。 2.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。 3.术后有尿道瘘等并发症，进入其他路径。 二、尿道下裂临床路径表单 适用对象：第一诊断为尿道下裂（ICD-10：Q54） 行阴茎直伸术和尿道下裂尿道成形术(ICD-9-CM-3：58.4501) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天 时间 住院第1天 住院第2-3天（手术日） 住院第3-4天 （术后第1天） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 询问病史与体格检查 □​ 完成病历书写 □​ 常规相关检查 □​ 上级医师查房与手术前评估 □​ 向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书” □​ 早晨再次术前评估 □​ 手术(阴茎伸直＋尿道成形术) □​ 上级医师查房 □​ 上级医师查房，对手术进行评估 □​ 注意有无手术后并发症（龟头血供、血肿等）、导尿通畅情况 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 小儿外科护理常规 □​ 二级护理 □​ 普食 临时医嘱： □​ 血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查 □​ 心电图、胸片(正位) □​ 术前禁食 □​ 术前灌肠 长期医嘱： □​ 今日行阴茎直伸术和尿道下裂尿道成形术 □​ 小儿外科护理常规 □​ 一级护理 □​ 禁食6小时后半流食 □​ 导尿管护理 □​ 留置导尿接无菌袋 □​ 抗菌药物 □​ 镇静剂（必要时） □​ 膀胱舒张药物（必要时） 长期医嘱： □​ 小儿外科护理常规 □​ 二级护理 □​ 普食 □​ 导尿管护理 □​ 留置导尿接无菌袋 □​ 抗菌药物 主要护理工作 □​ 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备、安全教育 □​ 入院护理评估 □​ 静脉采血 □​ 指导病人家长带病人到相关科室进行心电图、胸片等检查 □​ 观察患儿情况 □​ 手术后生活护理 □​ 夜间巡视 □​ 观察患儿情况 □​ 手术后生活护理 □​ 夜间巡视 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第4或5天 （术后第2天） 住院第5-7天 （术后第3-4天） 住院第8-10天 （术后5-6天） 住院第10-14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 上级医师查房，对手术进行评估 □​ 注意有无术后并发症、导尿通畅情况 □​ 上级医师查房，对手术进行评估 □​ 注意有无手术后并发症、导尿通畅情况 □​ 注意有无术后并发症、导尿通畅情况 □​ 拆除阴茎敷料，观察阴茎皮肤、阴囊情况（有无缺血、血肿、感染等） □​ 观察阴茎皮肤、阴囊情况（有无缺血、血肿、感染等） □​ 向家长交待出院后注意事项，导尿管拔除日期（术后10-12天），预约复诊日期 □​ 完成出院小结 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 二级护理 □​ 普食 □​ 导尿管护理 □​ 留置导尿接无菌袋 □​ 抗菌药物 临时医嘱： □​ 复查血常规、尿常规（必要时） □​ 复查电解质（必要时） 长期医嘱： □​ 二级护理 □​ 普食 □​ 导尿管护理 □​ 留置导尿接无菌袋 □​ 抗菌药物 长期医嘱： □​ 二级护理 □​ 普食 □​ 导尿管护理 □​ 留置导尿接无菌袋 □​ 口服抗菌药物 □​ 出院医嘱 □​ 导尿管护理 □​ 留置导尿接无菌袋 □​ 口服抗菌药物（拔除导尿管停用） 主要护理 工作 □​ 观察患儿情况 □​ 手术后生活护理 □​ 观察患儿情况 □​ 手术后生活护理 □​ 观察患儿情况 □​ 手术后生活护理 □​ 宣教、示范导尿管护理及注意事项 □​ 指导家长办理出院手续等事项 □​ 出院宣教 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名