皮肌炎、多发性肌炎临床路径

皮肌炎/多发性肌炎临床路径 皮肌炎/多发性肌炎临床路径 （2009年版） 一、皮肌炎/多发性肌炎临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为皮肌炎/多发性肌炎（ICD-10：M33） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《多发性肌炎和皮肌炎诊治指南》（中华医学会风湿病学分会，2004年） 1.对称性近端肌无力，伴或不伴吞咽困难、呼吸肌无力。 2.血清肌酶升高，特别是肌酸磷酸激酶（CK）升高。 3.肌电图异常。 4.肌活检异常。 5.特征性的皮肤损害（眶周水肿伴暗紫红皮疹、Gottron征等）。 符合1-4条中任何3条或以上可确诊多发性肌炎，同时有第5条者可诊断为皮肌炎。 （三）治疗的选择。 根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《多发性肌炎和皮肌炎诊治指南》（中华医学会风湿病学分会，2004年） 1.糖皮质激素。 2.免疫抑制剂。 3.大剂量静脉丙种球蛋白。 4.支持疗法。 5.皮疹的治疗。 6.合并症的治疗。 （四）标准住院日为14-28天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：M33皮肌炎/多发性肌炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院第1天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规及隐血； （2）血液学检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清肌酶谱、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、补体、血沉、抗“O”、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）24小时尿肌酸、24小时尿肌酐； （4）X线胸片、心电图。 2.根据病情选择： （1）肌电图、肌肉活检； （2）肌肉MRI、超声心动图、肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示间质性肺炎者）； （3）肿瘤相关筛查：肿瘤抗原及标志物，选择行B超、CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜。 （七）药物选择与使用时机。 1.糖皮质激素：泼尼松/甲泼松龙等，用药时间视病情而定。 2.免疫抑制剂：可选用环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素等，用药时间视病情而定。 3.根据病情可选用大剂量静脉丙种球蛋白，用药时间为3－5天或视病情而定。 4.针对皮疹可选择羟氯喹、沙利度胺及外用制剂等。 5.根据病情选择用药： （1）糖皮质激素的辅助用药，如止酸、保护胃粘膜、降糖、降压药物等； （2）抗生素按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据血、分泌物和排泄物的微生物培养及药敏结果选用，用药时间视病情而定； （3）支持疗法、对症治疗等。 6.危重病情的抢救： （1）机械通气； （2）抗呼吸、循环衰竭药物等。 （八）住院期间检查项目。 1.必须复查的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规及隐血； （2）血清肌酶谱、肝肾功能、电解质、血糖； （3）24小时尿肌酸、24小时尿肌酐。 2.根据患者病情选择复查痰液细菌培养及药敏试验、血气分析、胸部影像学检查等。 （九）出院标准。 1.临床症状好转。 2.血清肌酶恢复或接近正常。 3.糖皮质激素可改为口服。 4.没有需要住院处理的并发症。 （十）变异及原因分析。 1.伴有合并症如恶性肿瘤，或其他并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治。 2.对常规治疗效果差，需延长住院时间。 3.如发生呼吸衰竭，需行机械通气治疗，延长住院时间，增加住院费用。 二、皮肌炎/多发性肌炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为皮肌炎/多发性肌炎（ICD-10：M33） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-28天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-7天 主 要 诊 疗 工 作 □​ 询问病史及体格检查 □​ 完成病历 □​ 完成初步的病情评估 □​ 签署“告知及授权委托书”、“病危通知书”（必要时） □​ 请相关科室会诊 □​ 上级医师查房 □​ 根据检查结果完成病情评估并制订治疗 □​ 患者或其家属签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书” □​ 观察肌力、血压、体温等 □​ 根据患者的病情变化和治疗反应及时调整治疗方案 □​ 防治药物的不良反应 □​ 签署“自费用品书”、“输血治疗同意书” (使用丙种球蛋白疗法者) 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 皮肤科护理常规 □​ 饮食（根据病情） 临时医嘱： □​ 血、尿、大便常规及隐血 □​ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清肌酶谱、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、感染性疾病筛查 □​ 24小时尿肌酸/尿肌酐 □​ 胸片、心电图 □​ 肌电图、肌肉活检（必要时） □​ 肌肉MRI、心动超声图、肺功能(必要时) □​ 肿瘤标志物，选择行B超、CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜（必要时） □​ 糖皮质激素（视情况） 长期医嘱： □​ 糖皮质激素（视病情） □​ 免疫抑制剂（视病情） □​ 丙种球蛋白（必要时） □​ 保胃治疗 □​ 支持治疗 □​ 合并症治疗 临时医嘱： □​ 选择行B超、CT、MRI、消化道钡餐或内窥镜（必要时） 长期医嘱： □​ 抗生素：根据痰液培养及药敏结果用药（有肺部感染者） □​ 吸氧（有呼吸困难者） □​ 机械通气（有呼吸衰竭者） 临时医嘱： □​ 痰液细菌培养及药敏试验（有肺部感染者） □​ 血气分析（有呼吸衰竭者） □​ 复查大便常规及隐血、肌酶谱、血常规、肝肾功能、电解质、血糖、24小时尿肌酸/尿肌酐 主要护理 工作 □​ 进行疾病和安全宣教 □​ 入院护理评估 □​ 制订护理计划 □​ 帮助病人完成辅助检查 □​ 观察患者病情变化 □​ 观察患者病情变化 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第8-13天 住院第14-28天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 注意观察肌力、血压、体温等 □​ 根据病情变化调整糖皮质激素的剂量 □​ 根据痰液培养及药敏的变化调整抗生素用药（有肺部感染者） □​ 观察和处理治疗药物的不良反应 □​ 签署“接受化疗知情同意书”（使用免疫抑制剂者） □​ 上级医师诊疗评估，确定患者是否可以出院 □​ 完成出院小结 □​ 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 糖皮质激素：剂量调整 □​ 免疫抑制剂（必要时） □​ 抗生素（必要时） 临时医嘱： □​ 复查血常规、尿常规、大便常规及隐血 □​ 复查肌酶学、肝肾功能、电解质、血糖 □​ 复查24小时尿肌酸/尿肌酐 □​ 复查痰液细菌培养及药敏试验（有肺部感染者） □​ 胸片 □​ 复查血气分析（必要时） 临时医嘱： □​ 出院带药 □​ 门诊随诊 主要护理 工作 □​ 观察患者病情变化 □​ 填写护理纪录 □​ 通知出院处 □​ 帮助患者办理出院手续 □​ 出院后疾病指导 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名