腮腺多形性腺瘤临床路径

腮腺多形性腺瘤临床路径 腮腺多形性腺瘤临床路径 （2009年版） 一、腮腺多形性腺瘤临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腮腺多形性腺瘤（ICD-10：D11.001，M8940/0） 行腮腺肿物及浅叶切除+面神经解剖术（或部分腮腺切除术） 1.腮腺肿物及浅叶切除术（ICD-9-CM-3：26.29） 2.面神经解剖术（ICD-9-CM-3：04.07） 3.部分腮腺切除术（ICD-9-CM-3：26.31） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.腮腺区无痛性肿块，生长缓慢，无明显自觉症状。 2.肿块质地中等，呈球状或分叶状，周界清楚，与周围组织无粘连，无面神经功能障碍。 3.B超或CT显示腮腺内有占位病变。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 选择腮腺肿物及浅叶切除＋面神经解剖术或包括腮腺肿瘤及瘤周正常腮腺切除的部分腮腺切除术，其适应证为： 1.腮腺浅叶多形性腺瘤； 2.患者全身状况可耐受手术； 3.患者无明显手术禁忌证。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：D11.001，M8940/0腮腺多形性腺瘤疾病编码。 2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2 天。 1.必须检查的项目： （1）血常规、尿常规、便常规、血型； （2）凝血功能； （3）血生化； （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）B超。 2.根据患者病情可选择：怀疑位于腮腺深叶者可做CT（必要时作增强CT或MRI检查）。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 2.抗菌药物选用青霉素类或其他类抗菌药物，预防性用药时间为术前30分钟。 （八）手术日为入院第3天。 1.麻醉方式：全麻或局麻。 2.手术内固定物：无。 3.术中用药：除麻醉用药外无特殊用药。 （九）术后住院恢复2-7天。 术后用药：选用青霉素类或其他类抗菌药物，用药时间1-3天。 （十）出院标准。 1.生命体征平稳。 2.手术切口无红、肿、热、痛等炎症现，无新鲜渗血。 3.伤口无明显唾液渗漏等需要住院治疗的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.位于腮腺深叶的肿瘤不进入该路径。 2.如肿瘤生长时间长，特别巨大（直径＞8cm），有生长迅速、疼痛或出现面瘫症状等恶变倾向时不进入该临床路径。 3.复发性腮腺多形性腺瘤的手术方式根据具体情况酌定。 二、腮腺多形性腺瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为腮腺多形性腺瘤（ICD-10：D11.001，M8940/0） 行腮腺肿物及浅叶切除+面神经解剖术（或部分腮腺切除术）（ICD-9-CM-3： 26.29或 26.31和04.07） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天（手术日） （术前） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 询问病史、体格检查 □​ 完成入院病历和首次病程记录 □​ B超或CT □​ 胸片 □​ 心电图 □​ 交待住院注意事项 □​ 上级医师查房，明确手术方案 □​ 血、尿、大便常规 □​ 生化常规 □​ 完成术前准备 □​ 完成术前小结 □​ 术前谈话，签署手术同意 □​ 签署麻醉同意书 □​ 签署自费项目同意书 □​ 向患者及家属交待围手术期注意事项后下手术医嘱 □​ 全麻术前胃肠道准备 □​ 检查备皮情况 □​ 术前30分钟给抗菌药物 □​ 嘱患者术前6小时禁食水 □​ 必要时准备术中冰冻活检 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 三级护理 □​ 普食 临时医嘱： □​ 血尿便常规检查、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查 □​ 胸片、心电图 □​ B超或CT 长期医嘱： □​ 三级护理 □​ 普食 临时医嘱： □​ 明日全（或局）麻下 行“腮腺肿物及浅叶切除+面神经解剖术（或部分腮腺切除术）” □​ 术前6小时禁食水 □​ 术前肠道准备 □​ 耳后、发际上3寸备皮 □​ 抗菌药物术前30分钟 主要 护理 工作 □​ 介绍病房环境、设施及设备 □​ 入院护理评估 □​ 执行入院后医嘱 □​ 指导进行心电图、影像学检查等 □​ 晨起静脉取血 □​ 卫生知识及手术知识宣教 □​ 嘱禁食、水时间 □​ 药敏试验 □​ 术前肠道准备 □​ 术前手术区域皮肤准备 □​ 术前更衣、遵医嘱插胃管、给药 □​ 观察术后病情变化 □​ 观察创口出血情况 □​ 给予术后饮食指导 □​ 指导并协助术后活动 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3天（手术日） （术后） 住院第4天 （术后第1天） 住院第5-7天 （术后第2-4天，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 手术 □​ 完成手术记录及术后病程 □​ 向患者家属交待手术情况及术后注意事项 □​ 复苏室观察2小时 □​ 观察并记录引流 □​ 交待勿进食刺激性食物 □​ 完成病程记录 □​ 撤除引流 □​ 上级医师查房 □​ 完成出院小结及出院记录 □​ 完成所有病历并填写首页 □​ 通知患者出院 □​ 向患者及家属交待出院注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 回病房后二级护理 □​ 普食（术后6小时后，禁忌刺激性食物） 临时医嘱： □​ 全麻术后护理常规2小时 □​ 禁食水6小时 □​ 持续低流量吸氧2小时 □​ 持续心电监护2小时 □​ 酌情补液及预防性应用抗菌药物 □​ 雾化吸入1次 长期医嘱： □​ 停二级护理 □​ 三级护理 □​ 普食（禁忌刺激性食物） 临时医嘱： □​ 雾化吸入Bid □​ 局部换药 □​ 必要时实验室检查 出院医嘱： □​ 今日出院 □​ 撤除负压引流局部创口纱布覆盖 □​ 5-7日后拆线 □​ 一月内勿食刺激性食物 □​ 术后1年内每3个月复查1次 □​ 出院后有任何不适及时就诊 主要 护理 工作 □​ 观察术后病情变化 □​ 观察创口出血情况 □​ 观察术后进食情况并给予指导 □​ 术后心理与生活护理 □​ 观察病情变化及饮食情况 □​ 心理与生活护理 □​ 指导勿食刺激性食物 □​ 指导办理出院手续 □​ 指导复查时间及注意事项 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名