食管癌临床路径

食管癌临床路径 食管癌临床路径 （2009年版） 一、食管癌临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为食管癌（ICD-10：C15/D00.1） 行食管癌根治术（食管癌切除＋食管-胃吻合术）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.临床症状：进行性吞咽困难。 2.辅助检查：上消化道钡餐、内镜检查及活检提示。 （三）治疗的选择。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.经左胸食管癌切除，胸腔内食管胃吻合术或颈部食管胃吻合术。 2.经右胸食管癌切除，胸腔内食管胃吻合术（胸腹二切口）或颈部吻合术（颈胸腹三切口）。 （四）标准住院日为13-21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入此路径。 （六）术前准备（术前评估）3-5天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）肺功能、血气分析、心电图； （4）内镜检查＋活检； （5）影像学检查：胸片正侧位、上消化道造影、胸部CT（平扫＋增强扫描）、腹部超声或CT。 2.根据患者情况可选择： （1）超声心动图； （2）食管内镜超声等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。 2.术前30分预防性应用抗菌药物。 （八）手术日为入院第3-7天。 1.麻醉方式：双腔气管插管全麻。 2.手术耗材：根据患者病情使用（圆形吻合器、闭合器、切割缝合器等）。 3.术中用药：预防性应用抗菌药物。 4.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复10-14天。 1.必须复查的检查项目：胸片，血常规、肝肾功能、电解质。 2.术后用药：抗菌药物使用，应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，可选用二代头孢类或联合应用甲硝唑类。 （十）出院标准。 1.进半流食顺利。 2.切口愈合良好，或门诊可处理的愈合不良切口。 3.体温正常，胸片提示无明显感染征象。 （十一）变异及原因分析。 1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、吻合口瘘等并发症，需要延长治疗时间。 二、食管癌临床路径 适用对象：第一诊断为食管癌（ICD-10：C15/D00.1） 行食管癌根治术（食管癌切除＋食管-胃吻合术）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：13-21天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第4天 （手术前1天） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 询问病史及体格检查 □​ 完成病历书写 □​ 开化验单及检查申请单 □​ 主管医师查房 □​ 初步确定治疗方案 □​ 上级医师查房 □​ 临床分期与术前评估 □​ 根据病情需要，完成相关科室会诊 □​ 住院医师完成病程日志、上级医师查房等病历书写 □​ 上级医生查房 □​ 完成术前准备 □​ 术前病例讨论，确定手术方案 □​ 完成术前、签署手术知情同意书、输血同意书、授权同意书 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 胸外科二级护理常规 □​ 饮食：◎半流质饮食◎流质饮食 临时医嘱： □​ 血常规、尿常规、大便常规 □​ 凝血功能、血型、肝肾功能、电解质 □​ 感染性疾病筛查 □​ 肺功能、动脉血气分析、心电图 □​ 内镜检查＋活检 □​ 影像学检查：胸片正侧位、胸部CT（平扫＋增强扫描）、上消化道造影、腹部超声或CT □​ 超声心动图、食道内镜超声（酌情） 长期医嘱： □​ 雾化吸入 临时医嘱： □​ 拟明日全麻下行食管癌切除+食管-胃吻合术 □​ 术前禁食水 □​ 术前肠道准备 □​ 术前留置胃管 □​ 备皮 □​ 备血 □​ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □​ 介绍病房环境、设施和设备 □​ 入院护理评估 □​ 呼吸功能锻炼 □​ 宣教、备皮等术前准备 □​ 提醒患者禁食水 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5天 （手术日） 住院第6天 （术后第1天） 住院第7-14天 （术后第2-9天） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 留置胃管或加留置十二指肠营养管 □​ 留置尿管 □​ 手术 □​ 术者完成手术记录 □​ 住院医生完成术后病程 □​ 主管医生查房 □​ 观察生命体征 □​ 向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项 □​ 上级医师查房 □​ 住院医师完成病程书写 □​ 观察胸腔引流及胃肠减压情况 □​ 观测生命体征 □​ 注意生命体征及肺部呼吸音 □​ 鼓励并协助患者排痰 □​ 必要时纤支镜吸痰 □​ 上级医生查房 □​ 住院医生完成病程书写 □​ 视病情复查血常规、血生化及胸片 □​ 应用肠内营养 □​ 视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药 □​ 必要时纤支镜吸痰 □​ 视情况停用或调整抗菌药物 □​ 视情况拔除胃管及十二指肠营养管 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 特级或一级护理 □​ 禁食水 □​ 吸氧 □​ 清醒后半卧位 □​ 持续胃肠减压，记量 □​ 心电监护 □​ 体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测 □​ 胸管引流记量 □​ 持续导尿，记24小时出入量 □​ 雾化吸入 □​ 预防性应用抗菌药物 □​ 镇痛药物 临时医嘱： □​ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □​ 胸外科一级护理 □​ 静脉营养支持 临时医嘱： □​ 复查血常规、肝肾功能、电解质 □​ 胸片 □​ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □​ 胸外科二级护理 □​ 停胸腔闭式引流计量 □​ 停胃肠减压 □​ 术后5-6天进流食 □​ 停记尿量、停吸氧、停心电监护 □​ 停雾化 临时医嘱： □​ 拔胸腔闭式引流管 □​ 拔除尿管 □​ 拔除胃管 □​ 切口换药 □​ 复查胸片、血常规、肝肾功能、电解质 □​ 必要时泛影葡胺上消化道造影 主要护理工作 □​ 术晨留置胃管、尿管 □​ 密切观察患者病情变化 □​ 心理和生活护理 □​ 密切观察患者病情变化 □​ 指导术后呼吸训练 □​ 术后心理与生活护理 □​ 观察患者病情变化 □​ 呼吸功能训练 □​ 心理与生活护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第15-20天 (术后第10-15天) 出院日 主 要 诊 疗 工 作 □​ 上级医生查房 □​ 住院医生完成病程书写 □​ 视情况拔除十二指肠营养管，逐步恢复饮食 □​ 视伤口愈合情况拆线 □​ 上级医生查房，明确是否出院 □​ 住院医生完成出院小结、出院、病历首页等 □​ 向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、复诊时间、后续治疗等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 胸外科二级护理常规 □​ 半流食 临时医嘱： □​ 切口拆线换药 出院医嘱： □​ 术后三周普食 □​ 睡眠时床头垫高 □​ 出院带药胃肠动力药、抗酸药 主要护理工作 □​ 观察患者病情变化 □​ 指导术后呼吸训练 □​ 心理与生活护理 □​ 指导恢复饮食 □​ 指导患者办理出院手续 □​ 交代出院后的注意事项 □​ 出院后饮食指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名