胃十二指肠溃疡临床路径(内科)

胃十二指肠溃疡临床路径 胃十二指肠溃疡临床路径(内科) （2009年版） 一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院 （一）适用对象。 第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南 1.临床症状：反酸、慢性上腹疼痛等。 2.胃镜检查提示存在溃疡或X线钡餐检查提示龛影。 （三）治疗的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南 1.基本治疗：包括调整生活方式、注意饮食、避免应用致溃疡药物等。 2.药物治疗：根据病情选择降低胃酸药物（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除Hp药物、对症治疗药物。 （四）标准住院日为5-7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7胃十二指肠溃疡疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必须完成的检查： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胃镜检查及粘膜活检（包括Hp）； （4）心电图、胸片。 2.诊断有疑问者可查： （1）血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查； （2）13C-或14C-呼气试验； （3）腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI。 （七）胃镜检查。 1.入院前未检出者，应尽早进行，对胃溃疡病灶常规作活检。 2.检查前禁食6-8小时。 3.如选择无痛内镜，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。 4.胃镜检查2小时后再进食（大量活检者或容易出血者可延长禁食时间）。 （八）标准药物治疗方案。 1.合并Hp感染者进行根除Hp治疗： （1）质子泵抑制剂PPI联合2种相关抗菌药物三联疗法，或加用铋剂的四联疗法，疗程为1－2周）； （2）抗Hp治疗后继续使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗（疗程十二指肠溃疡4-6周，胃溃疡6-8周）。 2.未合并Hp感染者进行抑酸治疗（疗程同上）。 3.症状无改善者可给予胃粘膜保护剂治疗。 （九）出院标准。 腹痛减轻或消失。 （十）变异及原因分析。 1.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。 2.难治性或顽固性溃疡，需要进一步诊治，导致住院时间延长。 3.胃十二指肠溃疡出现并发症（出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等），退出本路径，转入相应临床路径。 二、胃十二指肠溃疡临床路径单 适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 □​ 完成询问病史和体格检查，按要求完成病历写 □​ 评估有无急性并发症（如大出血、穿孔、梗阻等） □​ 查血淀粉酶除外胰腺炎 □​ 安排完善常规检查 □​ 上级医师查房 □​ 明确下一步诊疗计划 □​ 完成上级医师查房记录 □​ 做好行X线钡餐检查和/或胃镜检查准备 □​ 对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教 □​ 向患者及家属交代病情，签署胃镜检查同意书 □​ 上级医师查房 □​ 完成三级查房记录 □​ 行胃镜检查，明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等，并行Hp检测及组织活检 □​ 观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等） □​ 予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案） □​ 或行X线钡餐检查，并行13C 或14C呼气试验评价有无Hp感染 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 消化内科护理常规 □​ 二级护理 □​ 软食 □​ 对症治疗 临时医嘱： □​ 血、尿、大便常规+潜血 □​ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查 □​ 心电图、胸片 □​ 其他检查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查，13C-或14C-呼气试验，腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI 长期医嘱： □​ 消化内科护理常规 □​ 二级护理 □​ 软食 □​ 对症治疗 临时医嘱： □​ 次晨禁食 长期医嘱： □​ 消化内科护理常规 □​ 二级护理 □​ 软食 □​ 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗 □​ 诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗或/和胃粘膜保护剂口服 □​ 其他对症治疗 临时医嘱： □ 复查大便常规+潜血 □ 复查血常规 主要 护理 工作 □​ 协助患者及家属办理入院手续 □​ 入院宣教 □​ 静脉抽血 □​ 基本生活和心理护理 □​ 进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备 □​ 基本生活和心理护理 □​ 观察胃镜检查后患者表现，如有异常及时向医生汇报 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4天 住院第5-7天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □​ 观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况 □​ 上级医师查房及诊疗评估 □​ 完成查房记录 □​ 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教 □​ 上级医师查房，确定能否出院 □​ 通知出院处 □​ 通知患者及家属准备出院 □​ 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，定期复查胃镜、钡餐及13C 或14C呼气试验 □​ 将出院记录的副本交给患者 □​ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： □​ 消化内科护理常规 □​ 二级护理 □​ 软食 □​ 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者,此前并未根除治疗者，行相应的根除治疗 □​ 诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）)或/和胃粘膜保护剂口服 □​ 其他对症治疗 临时医嘱： □​ 出院带药（参见标准药物治疗方案，伴发Hp阳性者抗HpP治疗7-14天，胃溃疡治疗6－8周，十二指肠球溃疡治疗4－6周） □​ 门诊随诊 主要 护理 工作 □​ 基本生活和心理护理 □​ 监督患者用药 □​ 出院前指导 □​ 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 □​ 出院指导（胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和病理） 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名