咽痛半年

咽痛半年 发时间：2009-11-28发表者：赵东奇 (访问人次：285) 四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊 男患，10岁，1990年 4月 15日初诊。 半年前卒感外邪，致咽喉肿痛，伴高热、咳嗽、咯吐黄稠痰。经住院治疗 1周，诸症 均愈，咽喉肿痛显著减轻，仅遗留微痛而已。但尔后反复发作，薄受外感，咽痛辄加 重，伴咳嗽不爽，声音渐渐嘶哑。因叠用西药抗菌消炎、输液及六神丸、板蓝根冲剂 等中成药无效，改服中药。某医诊断为“上焦余热未清”，投以疏风清热、解毒散结之 方，如翘荷汤、银翘马勃散、清咽利膈汤等 20余剂，不惟咽痛不减，反增纳差便稀。 更医诊断为“火不归原”，用知柏地黄汤加肉桂、牛膝引火归原，服 10余剂，亦乏效。 又更一医，认为“上焦余热未清”之诊断及用药无误，惟病属慢性，宜用散剂。遂综合 翘荷汤、银翘马勃散、清咽利膈汤为一方，微火烘脆，轧细吞服。连服月余，咽痛如 故。患儿之母束手无策，特来商治。 现症：咽痒微痛，咳嗽，咯白色粘痰，声音嘶哑，纳差，便稀。望诊：面色少华；咽 部有淡白色之团状颗粒增生；右侧乳蛾上有两处黄白相兼之凹陷性脓点如黄豆大；舌 淡红，苔薄白，脉缓弱。 考虑为脾虚肺寒，痰滞咽喉之证，治宜运脾温肺，化痰利咽。主用香砂六君子汤合苓 桂术甘汤、甘草千姜汤：党参 12g，白术 10g，茯苓 15g，炙甘草 5g，法夏 12g，陈皮 10g，砂仁 5g(后下)，广木香 10g，干姜 6g，生姜 6g，大枣 10g，桂枝 10g，桔梗 10g。 患儿之母略知医，见方中多为温性药物，面有疑虑之色。余曰，若惧此方之温，可先 贴麝香虎骨膏一试。乃取 1张紧贴患儿颈部。次日咽痛稍减，才放胆服用上方。 效果：服药 3剂，咽痛止，咽痒大减，咳嗽亦稀，纳开，大便成形。望之，乳蛾上之 脓点已消失。仍用上方，去砂仁、广木香、生姜、大枣，加浙贝母 10g，木蝴蝶 15g， 僵蚕 5g，露蜂房 6g，又服 6剂，咽痒、咳嗽均止，声音清爽。望之，咽部之团状颗粒 增生已消无芥蒂。 【进修生甲】俗言“咽喉病皆属于火”，实火或虚火。但本例慢性咽炎、慢性扁桃体炎 所引起的咽喉微痛，选用西药抗菌消炎、输液无效之后，中医曾予疏风清热、解毒利 咽以及滋阴降火、引火归原之剂，亦乏效，迁延半年之久，说明既非实火，亦非虚火。 而老师有鉴前失，毅然改弦易辙，主用香砂六君子汤合苓桂术甘汤、甘草干姜汤运脾 化痰、温肺化饮，疗效较为满意，则说明咽喉病确有属于虚寒者。虽系例外，亦有借 鉴价值。 【老师】我不大赞同摾 鈹之说。因为例外就意味着稀少或罕见，但临床事实并非如 此。从文献上看，《伤寒论》上就有少阴客寒咽痛之用半夏散及汤(半夏、桂枝、甘草) 的记载，而历代医家运用温经散寒、温中健脾或温阳补肾等方药治疗虚寒性咽喉病的 验案，更不胜枚举。 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn 【进修生乙】但撗屎聿〗允粲诨饠毕竟来源于《内经》撘?？？ 阴一阳结谓之喉痹” 一语，皇皇经文，又当作何解释呢? 【老师】我认为，“一阴一阳结谓之喉痹”一语，揭示了咽喉病中属于厥阴风木(一阴) 与少阳相火(一阳)交相搏击，而致咽喉闭塞不通者的主要病机，反映了大多数但绝不 是全部的临床事实，所以不能反推“逆定理”。其他如“二阳结谓之消，三阳结谓之膈， 三阴结谓之水”等，皆宜做如是观。 【实习生甲】咽喉病何以会出现虚寒之证呢? 【老师】一因体质使然，一因药误而变。所谓体质使然者，是指同一外邪侵袭人体之 后，其发病与转归主要由体质决定。不特指咽喉之病如此，百病皆然。对此，《医宗 金鉴·伤寒心法要诀》曾有论述，“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然。推其形脏原非 一，因从类化故多端。明诸水火相胜义，化寒变热理何难”。此论伤寒传经从阳化热、 从阴化寒之原委，深晓“体质病因”之真趣，临证者自可举一反三，触类旁通。所谓药 误而变者，是指本属火热之咽喉病，但因恣用寒凉药物，而冰伏其火热，且克伐生阳 之气，久之则阳虚寒凝，而转变成虚寒之证。目前临床上一见咽喉之病，便有不辨寒 热虚实久暂，而滥用银花、连翘、射干、山豆根、大青叶、板蓝根等苦寒清热药物的 倾向，值得引起注意。 【实习生乙】依老师之见，本例咽痛归属于虚寒证的依据是：①病程长达半年；②久 用西药抗菌消炎，中药清热及滋阴均无效。是这样的吗? 【老师】还要“观其脉证”，这是执牛耳之着。患儿咽痒微痛，但不红不肿，乃无热之 象；咽部颗粒增生呈团状，色淡白，乃脾虚之征；乳蛾上虽有黄白相兼之脓点，但呈 凹陷状，乃气虚之兆。再参合面色少华，纳差便稀，舌淡红，苔薄白，脉缓弱等，更 可彻底排除火热或阴虚为患。 【进修生丙】咽喉属肺系，即使证属虚寒，亦当以治肺为主，老师何以要主用运脾化 痰的香砂六君子汤呢? 【老师】“咽喉属肺系”之说不确切。古人虽未严格区分咽与喉的解剖位置，但也清楚 地认识到，“咽喉者，水谷之道也；喉咙者，气之所以上下者也……”(《灵枢酚琼Ｎ扪 云 ? 而五版教材(中医耳鼻喉科学)则明确地指出摵碓谇埃 谄 溃 ㄓ?？？ 肺 脏，为肺之系。咽在后，接于食道，直贯胃腑，为胃之系”。既然如此，本例咽痛之主 用香砂六君子汤便很好理解了。本方内寓四君子汤健脾益气，“加陈皮以利肺金之逆气， 半夏以疏脾土之湿气，而淡饮可除也；加木香以行三焦之滞气，缩砂以通脾肾之元气， 而膑郁可开也”。(《医宗金鉴飞静姑 椒铰邸?可见本方实为脾肺同治，“培土生金”之 方。再合苓桂术甘汤、甘草干姜汤温阳化饮，则更加契合脾虚肺寒、痰滞咽喉之病机。 【进修生丁】早就听说老师治慢性咽炎喜欢用姜、桂、附等温热药，老师是怎样悟出 来的?能传授一点摼髑蠑吗? 【老师】不是“喜欢”用，而是虚寒性咽炎才用。我早年治慢性咽炎，亦曾恪守“咽喉病 皆属于火”这一以偏概全之见，而使用辛凉散风、苦寒清热及甘寒滋阴方药，有效有不 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn 效。其不效者，亦不大敢使用温热药。后来在成都工作期间，见一老中医治慢性咽炎， 常用桂枝汤加干姜；另一老中医则常用麻黄附子细辛汤。虽则病者惧而医者讥，但两 位老中医仍然“我行我素”，乐此不疲。而从病者反馈之信息看，偾事者固然有之，但 效彰者亦不少。益信治疗本病，原不可尽废温热药物。而细心揣摩日久，亦渐有会悟， 慢性咽炎多因虚火为患，然若常用寒凉药物，迁延缠绵，亦可渐渐阴损及阳，转化为 虚寒之证。更有素体阳虚，反复感受风寒而致者。经反复观察，虚寒性咽炎，其咽喉 部症状——如颗粒增生、微痛、异物感等，虽与虚火性咽炎无大异，但往往伴见一些 虚寒症状——如咽喉分泌物清稀量多，微带腥味，咽干而口不干；小便清长，大便偏 稀，怯寒，易感冒；舌质淡或淡紫，苔白润或白腻，或微黄多津，或黑润，脉缓弱或 沉弱等。此类患者皆叠用抗生素及寒凉药物，而复用之乏效，甚至加重。临床上仔细 询问，注意四诊合参，并不难辨识。其病机为脾虚肺寒、痰滞咽喉，或脾肺肾阳虚， 阴寒凝滞咽喉。前者之治法及方药，可参考本案。后者治宜温阳降逆，祛寒利咽。我 曾综合几首古方，命名为“虚寒喉痹汤”：法夏 10g，桂枝 10g，炙甘草 10g，桔梗 10g， 党参 15g，白术 12g，炮姜 6g，熟附片 6g，茯苓 15g。此方内寓半夏散及汤、甘草干 姜汤、附子理中汤，颇合温阳降逆，祛寒利咽之旨。经治数十例，疗效尚满意。 但初用本方时，曾遇到两个障碍：一是有的患者虚寒症状不甚明显，我举棋不定，惟 恐药误；二是有的患者本属虚寒无疑，但其人顾虑重重，畏服热药。于是使用试探法： 先予半夏散及汤小其制(法夏、桂枝、甘草各 3g)，冷水浸泡 15分钟，文火煮沸 15分 钟，约得药液 100ml嘱患者少量含咽，尽可能让药液在咽喉部多停留一点时间，半日 许服完。若非虚寒者，服后咽部之不适感稍有加重，这时改弦易辙不迟；若确系虚寒 性咽炎，服后咽部必感舒适，而无任何副作用。这时投以虚寒喉痹汤，我才放心大胆， 病者亦信而不疑。此等治验渐多，则感触益深，慢性咽炎固然缠绵难愈，但更难的是 冲破“咽喉病皆属于火”这一根深蒂固的思维定势。 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn