X线片辅助定位下针刀松解治疗颈型颈椎病

力学和生物化学平衡, 达到局部与整体, 辨病与辨证 的统一。超短波治疗主要发挥其作用深透的温热效 应和生物学效应, 有缓解肌肉痉挛, 促进血液循环, 消散炎症和镇痛的作用。 本综合疗法运用推拿, 理疗等多种方法, 恢复腰 椎的生物力学和生物化学平衡, 既解除神经根的机 械压迫, 又消除神经根的炎症水肿, 打断了压迫∴炎 症∴疼痛的恶性循环, 疗效满意, 复发率低, 是治疗 LDH 规范、安全、可靠的非手术疗法。 参 考 文 献: [ 1 ]　国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[S ]1 南京大学出 版社, 1994. 2012202.[ 2 ]　郑昱新, 石印玉 1 清MM P - 3 的测定及其在腰椎间盘突出症中的临床意义[J ]1 贵阳中医学院学报, 2000, 22: 2332234.[ 3 ]　杨维琦, 李世和, 王宏帮, 等 1 腰椎间盘突出症与磷脂酶A - 2关系的研究[J ]1 昆明医学院学报, 1999, 20 (2) : 74.[ 4 ]　王建忠, 周跃, 梅芳瑞 1 腰椎间盘突出物中白细胞介素- 1 含量与根性痛的相关性[J ]1 现代康复, 2001, 5 (1B) : 39240.[ 5 ]　赵剑, 赵敦炎, 张明, 等 1 白细胞介素- 1 在突出腰椎间盘中的达[J ]1 中国脊柱脊髓杂志, 2000, 10 (1) : 15217.[ 6 ]　毕胜, 李义凯, 赵卫东, 等 1 推拿手法治疗腰椎间盘突出症的机制[J ]1 中国康复医学杂志, 2001, (1) : 82111[ 7 ]　候筱魁, 董凡, 戴克戎, 等 1 斜搬时腰椎后部结构的动态观察和生物力学分析[J ]1 中华骨科杂志, 1993, 13 (1) : 51254. 收稿日期: 2002210215; 修订日期: 2002212221 作者简介: 瞿群威 (19732) , 男, 湖北籍, 医学学士 研究方向: 颈肩腰腿痛和偏瘫康复 1 X 线片辅助定位下针刀松解治疗颈型颈椎病 瞿群威 (湖北省丹江口市第一医院针骨科, 湖北　丹江口 442700) 摘要: 目的　研究运用X 线片测量定位来进行针刀松解治疗颈型颈椎病的方法。方法　测量 X 线片和人体上特定部位的距离, 根据颈部最容易触摸的枢椎或隆椎棘突的位置换算成等比例, 再根据所测数据在人体上进行定位, 分别对有病变的棘突、小关节或横突末端进行针刀松解, 共治 疗颈型颈椎病 168 例。结果　痊愈 97 例, 显效 51 例, 有效 20 例, 痊愈显效率 88. 1% , 总有效率 100%。结论　该方法能使治疗部位在体表的投影位置达到个体量化, 避免了徒手触摸的不确定 性, 经济实用且更为安全准确, 临床疗效显著。 关键词: 颈椎病; 针刀疗法; X 线片; 定位 中图分类号: R 681153 　 文献标识码: B 　 文章编号: 100527234 (2003) 0320171203 　　颈型颈椎病系颈椎或颈椎间盘退变后, 出现颈 项肩背部僵困疼痛、酸胀, 严重时向头后部及上肢扩 散, 头颈部活动时弹响, 晨起较重等症状, 病变部位 多位于棘突、横突结节等肌肉韧带附着点和椎间关 节囊等处。运用针刀治疗该病有较好的疗效, 但要求 定位准确, 针刀松解到位。笔者自 1999 年开始在颈 椎 X 片辅助定位下运用针刀治疗该型颈椎病更加 安全准确, 取得满意效果。现介绍如下: 1　临床资料 111　一般资料 根据第二届颈椎病专题座谈会制定的标准[ 1 ]诊 断为颈型颈椎病的患者 168 例, 男 66 例, 女 102 例; 年龄 18～ 65 岁, 平均 43. 2±7. 5 岁; 病程半月～ 32 年, 平均 45±20 天。所有患者均摄有颈椎正侧位片, 并加摄前屈侧位片, 摄前屈侧位片时要求患者低头, 下颌抵前胸, 使颈椎前曲, 也是患者行针刀术时的体 位。其中钩椎关节增生 42 例; 椎体骨刺形成 109 例; 椎间隙狭窄 56 例, C5- 6 (26 例) 和C 6- 7 (17 例) 多见; 颈椎曲度变直 58 例, 反曲 12 例; 棘突偏歪 76 例; 椎 体前后缘不连续 50 例; 项韧带钙化 45 例, 前纵韧带 钙化 39 例, 后纵韧带钙化 8 例。 112　X 线片辅助定位的方法 11211　颈椎棘突定位　取清晰前屈侧位 X 线片, 确定欲定位的棘突尖下缘为A 点, 测量A 点至枢椎 棘突尖 (A 点在上位颈椎时) 或隆椎棘突尖 (A 点在 下位颈椎时) 下缘的距离 (见图 1) , 在人体上仔细触 摸寻找枢椎或隆椎棘突下缘, 根据测量距离确定欲 定位的棘突在后正中线皮肤投影点A 并加以标记。 11212　颈椎间关节囊定位　根据症状、体征或 (和)影像学结果确定劳损或肿胀的关节囊所在椎间 隙, 取清晰的前屈侧位片 (见图 1) , 确定病变间隙上 位棘突尖部为A 点, 经A 点作一与脊柱纵轴平行之 直线X, 再确定病变关节斜面的最下端为B 点, 经B ·171·颈腰痛杂志 2003 年第 24 卷第 3 期　T he Journal of Cervicodynia and L um bodynia 2003, V o l124 N o13 点作一与 X 线垂直的水平线, 两线相交于 E 点, 测 量A E 长度 (A 点与 E 点重叠时记为 0, E 在A 上记 为负, E 在A 下记为正。大多数为 0 或正值) ; 再取 清晰的正位片, 先找出颈脊柱外侧缘的波浪状投影, 沿波浪线作一直线, 再找出病变间隙上下椎弓根的 投影, 沿两椎弓根作一直线, 在两直线中间再作一条 与两线等距离之平行线 Y, 然后测量棘突尖A 点到 直线Y 的垂直距离A F (见图 2)。在人体上仔细触摸 或根据 11211 的方法找到病变间隙上位棘突A 点, 根据A E、A F 长度, 以脊柱正中线为边, 以A E 为长 (A E 为正值时则 E 在A 下, 反之在A 上) ,A F 为宽 作一长方形A EBF, A 的对角点B 即为病变关节囊 在颈部皮肤的投影, 并加上标记。 图 1　颈椎前屈侧位片 (生理曲度因 前屈而消失, 本图A 点与 E 点重合) 图 2　颈椎正位片 (A 点与 G 点重合) 11213　颈椎横突定位　取清晰颈椎正位片, 经过病 变间隙的上位棘突尖A 点作脊柱正中线X, 再经过 病变横突尖C 点作一与X 线垂直的直线交 X 线于 G 点, 测量A G、CG 的距离 (见图 2)。在人体上仔细 寻找棘突尖A 点, 然后根据A G、CG 的长度, 确定C 点在颈后部皮肤表面的投影并标记之。C 点即为病 变横突后结节的体表冠状面投影。以上定位均是假 设在等比例的X 线片上测量, 一般X 线片与实体非 等大, 可以通过测量枢椎棘突至隆椎棘突的距离 (图 1) , 再根据实体和X 线片上两种距离之比换算成等 比例。 113　治疗方法 若棘突及其附近有病变, 可根据上述方法 11211 确定棘突在体表的投影A 点 (如果患者较瘦, 棘突间隙均可触摸清楚, 也可直接手摸定位) , 按四 步进刀法进针, 切开病变椎体棘突上下缘的棘间韧 带, 剥离棘突部钝厚的项韧带。若颈椎小关节有移位 或劳损, 导致关节囊肿胀肥厚或粘连, 可按上述 11212 的方法定位B 点, 垂直进刀后先纵行切割关 节囊一刀, 然后刀口向内和外各移行 1mm , 分别切 开关节囊达上下关节突骨面; 然后调转刀口线 90°, 沿关节囊水平长轴切开 3 刀, 刀口抵住下关节突下 缘。在切割关节囊的过程中若其浅层肌肉筋膜出现 硬结、粘连, 也可顺便切开松解。若横突末端出现病 变 (多见于棘突偏歪的患者, 若棘突向右偏歪, 则松 解同位椎体左侧横突后结节, 反之亦然) , 可根据上 法 11213 确定病变横突后结节C 在体表之投影, 用 左手拇指掐住横突结节, 右手持刀从指甲缘垂直于 冠状面在颈后进针, 刀口线与颈椎纵轴平行, 边进 针边询问患者感觉, 无触电感, 针刀抵住骨面后, 先垂直捣刺几刀, 再令刀口线与所附肌肉 (如后结 节的中、后斜角肌、肩胛提肌、颈夹肌、颈最长肌等) 纤维方向垂直切几刀即可。 上述治疗可根据病变情况及患者耐受情况每次 选 3～ 5 个治疗点, 每周进行一次。术毕可配合手法 弹拨松解、侧扳和旋转复位, 并进行颈椎牵引治疗, 每日一次。 114　结果 168 例患者痊愈 97 例 (57. 7% ) , 患者酸胀僵痛 症状完全消失, 颈部活动功能正常, 颈椎关节弹响消 失或减轻, 压痛点消失, 棘突偏歪纠正或明显减小; 显效 51 例 (30. 4% ) , 患者酸胀僵痛症状消失, 或偶 觉僵困, 无痛, 不影响工作和休息, 颈部功能活动正 常, 压 痛 点 消 失, 棘 突 偏 歪 减 小; 有 效 20 例 (11. 9% ) , 患者酸胀僵痛症状明显减轻。痊愈显效率 88. 1% , 总有效率 100%。 2　讨　论 颈型颈椎病主要指由颈椎或颈椎间盘退变后出 ·271· 颈腰痛杂志 2003 年第 24 卷第 3 期　T he Journal of Cervicodynia and L um bodynia 2003, V o l124 N o13 现头、颈、肩部疼痛等异常感觉并伴有相应压痛点的 病症[ 1 ]。但颈椎及颈椎间盘退变在人体衰老进程中 是不可避免的自然现象, 许多颈椎及颈椎间盘已经 发生退变的人并不具有任何不适, 不能诊断为颈椎 病, 故笔者认为颈型颈椎病并非颈椎及颈椎间盘退 变直接所致, 而是由于颈椎及颈椎间盘退变后在暴 力扭伤、受寒受潮、睡眠时颈部姿势不当、长期低头 或仰头工作等因素诱发下, 较正常人更易出现颈部 肌肉、筋膜、韧带、肌腱等劳损, 产生无菌性炎症、结 疤、粘连, 颈椎关节微小移位, 导致颈椎及其周围结 构的动态力学平衡破坏, 引起骨质增生, 小关节肿胀 肥厚, 使韧带、关节囊及骨膜等处的细小神经或神经 末梢受到刺激而引起疼痛。增生的骨刺虽然也是一 种致病因素, 但如果没有上述各种因素影响, 骨刺本 身不引起症状 (骨刺尖部较锐利并刺入脊髓者或直 接压迫神经根和椎动脉引起非颈型者除外) , 所以其 治疗不必针对颈椎的退变增生, 只需纠正其失衡的 动态力学平衡。针刀治疗可以通过松解疤痕、粘连、 切割痉挛肌纤维、切割关节囊减压以及配合牵引、手 法复位等手段来纠正被破坏的动态力学平衡, 阻滞 病理性恶性循环, 从而达到良好的治疗效果。本文观 察的 168 例患者痊愈显效率达 88. 1% , 总有效率达 100% , 也说明了针刀疗法治疗该病的可靠疗效。 颈部神经血管丰富, 纵横交错, 是联系人体躯干 四肢与大脑的交通要道, 而针刀疗法属于闭合性手 术, 是依靠术者对人体解剖的熟悉和骨性标志, 经皮 进行的一种全盲操作, 故有人戏称它为“盲刀疗法”。 虽然颈部有许多突出的骨性标志可以供术者进行定 位治疗, 但人体结构错综复杂, 个体差异千变万化, 且有些患者骨性标志不明显, 稍有不慎就会造成神 经血管损伤, 酿成重大事故, 或者针刀治疗偏离病变 点, 不能达到预期疗效。笔者通过对患者 X 线片的 测量, 根据颈部最容易触摸的枢椎或隆椎棘突的位 置, 使其它部位在体表的投影位置达到个体量化, 从 而避免了因个体差异或肥胖、韧带增生肥厚等原因 引起的骨突触摸不清等引起的定位失误。 颈部棘突在体型偏瘦的患者可以用手触摸清 楚, 此时无需借助 X 线片, 但若患者稍有肥胖或项 韧带增生肥厚, 则第 3—6 颈椎棘突触摸界限就不很 清楚, 容易出现定位偏差, 此时可以根据 X 线片精 确定位。颈部从第 2 颈椎以下, 由上关节突和下关节 突平行对合组成关节面与冠状面成 45°斜角, 由前 上向后下, 周围有关节囊包裹, 较为松动, 关节的滑 动度较大, 此部位容易损伤而肿胀肥厚, 是颈型颈椎 病针刀治疗的常用部位, 但该部位在体表不能触及。 以前均以上位棘突下缘水平旁开 1～ 1. 5cm 定 位[ 2 ] , 但因病人个体差异, 小关节囊多数并非完全在 上述定位处。据笔者 X 线片观测, 多数在上位棘突 下缘 0. 3～ 0. 5cm、水平旁开 2. 0±0. 5cm 处。笔者 通过前屈侧位片, 患者低头, 下颌抵胸, 这样能使患 者在针刀治疗时保持与拍片相同的屈颈体位, 可避 免X 线片测量和实体测量因体位而造成的误差。前 屈侧位片上选择关节斜面的最下端为关节囊位置, 是因为该关节面与冠状面成 45°斜向后下, 所以侧 位所见的最下端实际是关节囊的后壁, 针刀松解也 正是小关节囊的后壁 (其前壁有椎动脉和脊神经相 邻, 内侧有脊神经根和脊髓, 外侧有脊神经, 故不能 进刀)。 至于横突末端的定位, 因为X 线正位片中射线 穿过是垂直于冠状面而非颈外侧皮肤, 所以针刀进 针时应用拇指固定皮肤, 垂直于冠状面从正后方进 针, 不可垂直于皮肤从后外侧斜向进针, 因为横突末 端有脊神经从脊神经沟穿出, 稍内侧有椎动脉丛椎 间孔通过, 斜向进针容易跨过横突结节刺伤神经或 血管 (如果没有X 线片精确定位, 仅靠手去触摸, 就 很容易发生此意外)。 笔者按照上述方法, 在X 线片导引下一般均能 准确刺到病变部位, 避免了徒手触摸的不确定性, 在 临床上起到了较好效果。该方法安全简便, 经济实 用, 值得推广和针刀治疗在其它部位应用的探讨。 参 考 文 献: [ 1 ]　孙宇, 陈琪 1 第二届颈椎病专题座谈会纪要[J ]1 中华外科杂 志, 1993, 31 (8) : 4751 [ 2 ]　朱汉章, 柳百智 1 针刀临床诊断与治疗 [M ]1 北京: 人民卫生 出版社, 1999. 791 ·371·颈腰痛杂志 2003 年第 24 卷第 3 期　T he Journal of Cervicodynia and L um bodynia 2003, V o l124 N o13