呼吸机的临床应用

呼吸机的临床应用 呼吸机的临床应用 （结合西门子300型呼吸机） 自从1929年“铁肺”问世以来，呼吸机已在临床应用了60多年。呼吸机作为一项人工替代通气功能的有效手段，已普遍地应用于麻醉、各种原因所致的呼吸衰竭及大手术后的呼吸支持治疗中。 一、呼吸机治疗的指征和禁忌症 1. 呼吸机机械通气的目的 ​ 维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要 ​ 改善气体交换功能，维持有效的气体交换 ​ 减少呼吸肌的作功。 ​ 肺内雾化吸入治疗。 ​ 预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。 2. 呼吸机治疗适应症的呼吸生理指标（成人） ​ 自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者 ​ 自主潮气量小于正常1/3者 ​ 生理无效腔/潮气量＞60%者 ​ 肺活量＜10-15ｍｌ/Kg者 ​ PaCO２＞50mmHg（慢阻肺疾患除外）且有继续升高趋势，或出现精神症状者 ​ PaＯ2＜正常值1/3者 ​ P（A-a）O2＞50mmHｇ（FiO2＝0.21，吸空气）者 ​ P（A-a）O2＞300mmHｇ（FiO2=1.0，吸纯氧）者 ​ 最大吸气压力＜25cmH2O者（闭合气路，努力吸气时的气道负压） ​ 肺内分流（Qs/Qt）＞15%者 3. 呼吸机治疗的相对禁忌症 ​ 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 ​ 伴有肺大泡的呼吸衰竭 ​ 张力性气胸病人 ​ 心肌梗塞继发的呼吸衰竭 二、呼吸机的临床应用 （结合西门子300型呼吸机） 1. 呼吸机与病人的联接方式 ​ 接口和鼻夹 ​ 紧闭面罩 ​ 喉罩 ​ 经口气管插管 ​ 经鼻气管插管 ​ 气管切开插管 2. 临床常用呼吸机模式调节及应用（西门子300型呼吸机） （1）病人选择 此呼吸机设有旋纽供用于成人、儿童、新生儿，根据潮气量来选择。当潮气量＜39ml时，选择新生儿模式，当潮气量＜399ml时，选择儿童模式，当潮气量＞399ml，则需选择成人模式。如果，实际潮气量超过设置的模式范围，机械发生技术故障报警，并停止工作。 （2）容量控制通气（VCV） ​ 无自主呼吸时，呼吸机按预调的吸气时间、平台时间、呼吸频率、潮气量、PEEP行VCV，最长时间可达呼吸周期的80%。 ​ 若有自主呼吸，达到预制PEEP-2cmH2O时，呼吸机按压力调节提供快速气流，使气道压迅速恢复到PEEP水平，病人自主吸气，当实际吸入潮气量超过预制水平25%时，停止供气，转向呼气。 ​ 若自主吸气能够达到预制的触发水平，呼吸机按预制行同步VCV。 ​ 在非同步VCV吸气期，若出现自主吸气，使气道压瞬间下降到预制PEEP水平，呼吸机提供快速气流让病人吸气，如果病人没能力完成吸气，呼吸机再以正压使潮气量达到预制水平。 ​ 若气道压达到压力上限水平，立即停止供气，转向呼气。 （3）容量控制SIMV+PSV ​ SIMV周期（秒）=60/预调SIMV频率；SIMV触发窗（秒）=60/预调CMV频率；PSV触发窗=SIMV周期-SIMV触发窗；SIMV的气流形式由潮气量、吸气时间、平台时间预调；触发水平、压力支持水平和PEEP也要预调。 ​ 　每一个SIMV周期内只有一次SIMV；若在SIMV触发窗内无自主吸气触发，在SIMV触发窗结束时非同步供给一个SIMV； ​ 　在PSV触发窗内，PSV的频率、吸气时间和潮气量均由病人自己。 （4）压力调节容量控制（PRVC）通气 ​ 为此呼吸机特有的呼吸模式，用于无自主呼吸的病人。预调容量控制呼吸频率、吸气时间、潮气量/分钟通气量、PEEP和气道压力上限，PRVC开始先给一个5cmH２O的控制呼吸，然后测量呼气量/气道压，计算出下次控制呼吸的吸气压力；第二次以计算值75%的压力控制呼吸，再测量胸肺顺应性——计算下一次控制呼吸的吸气压力——以75%计算值控制呼吸——测算。这样反复三次后，进行持续控制呼吸，并且每次均测量容量/压力变化，与预调值对比，调节下次控制呼吸的压力（增加或减少），使实际TV/MV与预调值相等 （5）呼吸机的撤离 ​ 撤离呼吸机的指征 ​ 撤离呼吸机的生理指标 （6）呼吸机撤机模式 ​ 直接撤机 ​ 间断T形管试验性撤机 ​ SIMV过渡撤机 ​ 压力支持(PSV)过渡撤机 ​ SIMV+PSV过渡撤机 ​ CPAP过渡撤机 ​ 容量支持(VS)过渡撤机 ​ 分钟指令性通气(MMV)过渡撤机 ​ 人工手法辅助撤机 （7）SERVO 300A型呼吸机的使用 ​ 使用前的准备 ：准备呼吸机管道（分成人管道，小儿管道两种) 湿化纸，蒸馏水，电源插座（带稳压器最好），呼吸机模拟肺；更换主机盖内的空气过滤装置，将呼吸机管道正确连接好，湿化罐内上湿化纸，接上模拟肺，插好电源插头及氧气插头。 ​ 启动呼吸机：先开压缩机开关，然后开主机开关，再开显示器屏幕开关。 （8）调节呼吸机参数 ​ 选择呼吸机通气模式 PRVC/VS 或VC/VS； ​ 设置成人/儿童/新生儿模式 成人潮气量50-3999ml，儿童潮气量10-399ml，新生儿潮气量2-39ml ​ 设置报警参数（气道压力上限小40cmH2O)； ​ 设置PEEP，（一般用于慢阻肺患者，参数为 患者内源性PEEP的2/3，体外循环患者可以不设置或设为2-3cmH2O） ​ 设置触发灵敏度，（分为流速触发和压力触发两种）； ​ 设置呼吸频率 成人8-12次/分，大于3岁16次/分，1-3 岁20次/分，新生儿30次/分； ​ 设置吸气时间（调节吸呼比）成人1；1.5-2.0小儿1：1.0-1.5；限制性通气功能障碍者1：1.5；阻塞性通气功能障碍者1：2.5； ​ 设置潮气量，成人每公斤体重乘以8-10，儿童每公斤体重乘以12，机器自动算出分钟通气量； ​ 设置分钟通气量的报警上下限（下限不低于分钟通气量的20%，上限可以调得大些）；neonate 1/10代表新生儿的分钟通气量设置。 ​ 调节氧浓度（一般开始时50%，以后根据血气结果重调节）； ​ 将呼吸机正确接到气管插管口，若为气管切开患者，则另接万能接头再连接呼吸机。。 ​ 使用后清洁，消毒 （9）呼吸机控制面板上的几种常见按纽 ​ 氧气呼吸/开始呼吸 ​ 重新设置/2分钟静（消）音 ​ 吸气屏气/呼气屏气 ​ Trig sensitivity level above PEEP：PEEP 以上的触发触发水平调节 ​ 　通气模式分为三大类：控制性通气，支持性通气，和混合性通气 ​ Automode on / off 为自动模式开/关按纽 （10）报警模块 ​ airway pressure too low / high 气道压力太低/太高 ​ O2 concentration too low / too high 吸入气氧浓度过低/过高 ​ Exp minute volume too low / too high 分钟通气量过低/过高 ​ Apnea 窒息报警，两次呼吸间歇期在成人大于20秒，儿童大于15秒，新生儿大于10秒即报警，应检查呼吸机设置及病人，当患者有自主呼吸时，呼吸机频率设置及时间需重新设定。 ​ Gas supply 气源供应 氧气压力过低/空气压缩压力过低 ​ Battery 电池工作 表明机器没有外接电源供应 ​ Technical Overange -select petiatric /Adult 表示技术问，请选择新生儿/成人模式。 ​ 注意： 在所有报警中，若为不能消音 的报警，则表明该报警为高度优先报警，需要紧急处理，否则将危及患者生命。 （11）纽邦呼吸机与siemens SERVO 300A 呼吸机的主要区别： ​ 纽邦呼吸机开机时，先开压缩机，然后接氧气，在关机时，即相反。而西门子呼吸机无严格限定； ​ 　使用纽邦呼吸机时，如果患者麻醉清醒后，立即更改通气模式为SIMV； ​ 　将纽邦呼吸机通气模式调为spont模式时，流速调至最大，调节吸入气氧浓度，关掉主机，则将机器设定为呼吸机面罩给氧，应注意面罩离口鼻不能太近，否则患者呼出的二氧化碳将重新吸入病人体内，造成人为的呼吸性碱中毒。西门子呼吸机没有此功能。 （12）酸碱失衡 ​ 呼吸性酸中毒 ​ 原因:任何原因引起的肺通气不足和肺交换不够 ​ 血气:PH下降, PaCO2 >48mmHg,AB>SB,代偿性增高,钾升高 ​ 治疗:对因治疗 应用碱性药物(较少使用) 对慢性肺疾患,主要改善肺的通气和气体交换 ​ 呼吸性碱中毒 ​ 原因:任何原因引起的通气量过多 ​ 血气：PH升高，PaCO2下降，AB