湿温

nullnull湿　　温null定义：湿温是由湿热病邪引起的，多发于夏秋雨湿季节，初起以湿热阻遏卫气为证候特点的急性外感热病。 历代沿革 湿温之名首见《难经·五十八难》。 金元前对湿温的认识：隶属于伤寒，与暑病未作明确区分， 作为热病挟湿证候的辨证和治疗。 《湿热病篇》是第一部论述湿热病的专著。 吴鞠通《温病条辨》立湿温为专病。第十一章 湿温定义与沿革null西医学中发生于夏秋季节的伤寒、副伤寒、沙门氏菌属感染、某些肠道病毒感染、钩端螺旋体病、病毒性肝炎、大叶性肺炎和支气管肺炎等，符合湿温病证特点和临床表现，参考本病辨治。范　围第十一章 湿温null病因发病：湿热病邪　＋　太阴内伤，湿饮停聚 病机演变 初期：湿中蕴热，邪遏卫气，湿重热轻。 中期：１、以脾胃为病变中心 2、长期停留在气分阶段 ３、出现湿重热轻、湿热并重、热重湿轻转归 ４、蒙上流下，弥漫三焦 后期：余邪未净，脾胃功能未复；伤阴或伤阳机转。病因病机第十一章 湿温null发病多在夏秋雨湿季节，特别在长夏季节较为多见。 起病缓慢，初起湿热郁遏气分为特征，或邪阻膜原之特殊证型，热象不显，以脾胃为病变中心 病程中以湿热留恋气分阶段为主，可出现蒙上流下，弥漫三焦的变化，易发白培，后期易出现便血。 发病滞缓，传变较慢，病势缠绵，病程较长，愈后易复发。诊断依据第十一章 湿温null常见证型简示图湿热病邪＋太阴内伤，湿饮停聚化燥入血湿遏卫气湿困中焦蒙上流下热重于湿湿浊上蒙湿从寒化湿注膀胱邪阻膜原湿阻肠道湿热中阻湿蒙心包湿热蕴毒第十一章 湿温湿胜阳微余邪未净 伤　　阴null辨湿热的轻重程度：是本病辨证论治之关键。 辨湿热在三焦的所属部位：以脾胃为病变中心，蒙上流下，必须辨清湿热所属的三焦部位。 辨卫气营血的浅深层次：初起往往卫气同病，气分阶段最长，证候亦最复杂，化燥伤阴侵入营血。 辨证候的虚实：整个病程以邪实为主，但后期可出现湿热化燥、损伤阴液，或湿邪损伤阳气等虚象，临证时应细察详辨。辨治要点第十一章 湿温null治则：以祛湿清热为基本原则，既去湿，又清热，使湿热分离，不能相搏为患；更应注意祛湿，湿去热孤，热易清解。 根据湿热部位治法有别：湿在上焦宜芳化、在中焦者宜苦燥、在下焦者宜淡渗。病在上焦注意宣肺气，气化则湿化；病在中焦，苦寒清热燥湿是主要治法；湿热下流以淡渗清热利湿为主。 详审湿热偏盛，确定祛湿与清热的侧重：湿重以化湿为主，稍佐泄热；热重以清热为主，兼以化湿；湿热俱甚应清热化湿并重。辨治要点第十一章 湿温null辨邪正虚实，祛邪扶正兼顾：湿温大多以邪实为主，后期可出现邪退正虚之象。既有湿热化燥化火损伤阴液之证，又有湿邪损伤阳气之证，临证当细察详辨，对伤阳之变尤当警惕。 应重视宣气机、利小便。祛湿与宣畅气机当并举，湿邪才易除之。湿未完全化燥前，不论邪在上、中、下焦，或在表、在里，均可配合利小便之法，使湿热之邪有外出之路。 分病程阶段，确立治疗重点：卫气阶段治宜芳香宣透表里之湿，兼以清热。气分湿重于热治以芳香宣化湿热；湿热并重治以苦辛开降；湿热蕴毒予清热解毒化湿；热辨治要点第十一章 湿温null 重于湿以清热为主，祛湿为次。 深入营血分主以清营养阴、凉血散血。湿胜阳微宜温脾理气化湿或温肾补脾化湿。 余邪未净、气机欠畅应酌情清泄余邪，宣畅气机；胃气未醒，脾运不健，以醒胃健脾之品以善其后。 辨治要点第十一章 湿温null常见证候治疗一、湿重于热证治——湿遏卫气第十一章 湿温证候与分析： 恶寒，无汗或少汗——湿遏卫阳，开合失常。 身热不扬，午后热势较显——湿中蕴热，热被湿遏 不得扬越。 头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞——湿邪内阻，清 阳不宣，渍于肌肉，阻滞气机。 口不渴，苔白腻，脉濡缓——湿邪偏盛，浊邪上泛 经气不利。 辨证要点：恶寒，身热不扬，胸闷脘痞，苔白腻，脉濡缓。null常见证候治疗一、湿重于热证治——湿遏卫气第十一章 湿温病机：湿遏卫气，湿重热轻 治则：芳香辛散，宣气化湿 方药：藿朴夏苓汤（《医原》） 淡豆豉、杏仁：宣肺疏表，重视轻开肺气，气化则湿化 藿香、厚朴、半夏、白寇仁：芳香化浊，燥湿理气。 猪苓、赤苓、生薏苡仁、泽泻：淡渗利湿。 　　三仁汤（《温病条辨》） 杏仁：轻宣肺气。 寇仁、厚朴、半夏：芳香化浊，燥湿理气。 生薏苡仁、白通草、飞滑石：淡渗利湿，清利湿热。 竹叶：轻清宣透邪热。null常见证候治疗一、湿重于热证治——湿遏卫气第十一章 湿温藿朴夏苓汤与三仁汤比较 null常见证候治疗一、湿重于热证治——湿遏卫气第十一章 湿温本证的鉴别诊断null常见证候治疗一、湿重于热证治——湿遏卫气第十一章 湿温湿温初起三禁 吴鞠通：“汗之神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解”。提出湿温初起禁汗、禁下、禁润。 ① 禁辛温发汗。误用辛温，助热动湿，湿热蒸腾，上蒙清窍，致神昏耳聋，甚者内闭心包见目瞑不欲言。 ② 禁苦寒攻下。误用苦寒或攻下过早，更伤脾阳，脾气下陷则洞泄不止。 ③ 禁滋润腻补。误用滋阴，滋腻助湿，湿邪滞着不化，病情缠绵难愈，病深不解。 null常见证候治疗一、湿重于热证治——邪阻膜原第十一章 湿温证候与分析： 　寒热往来（如疟状）——邪正反复交争于半表半里。 　寒甚热微，身痛，手足沉重——湿浊偏盛，外郁肌 　　肉经络，阳气受遏，不达肌表四肢。 　有汗——阳气郁极而通。 　呕逆胀满——湿阻气机，升降失司，胃气上逆。 　苔白厚腻浊如积粉，脉缓——湿浊阻于膜原的临床 　　特征。 辨证要点：寒甚热微，苔白厚腻浊或如积粉。null常见证候治疗一、湿重于热证治——邪阻膜原第十一章 湿温病机：湿热秽浊郁伏膜原 治则：疏利透达膜原湿浊 方药：达原饮（《温疫论》） 　　厚朴、槟榔、草果直达膜原，破戾气所结，除膜原伏邪。 　　知母滋阴清热，白芍敛阴和血，黄芩清燥热，甘草和中。 　　雷氏宣透膜原法（《时病论》） 　　厚朴、槟榔、草果：芳香辟秽，苦温燥湿，辛开行气，开泄膜原湿浊。　　藿香、半夏、生姜：化浊燥湿，开达湿浊。 　黄芩：清泄湿中蕴热。甘草：和中。 null常见证候治疗一、湿重于热证治——湿困中焦第十一章 湿温证候与分析： 　身热不扬，小便浑浊，苔白腻，脉濡缓——湿重热 　　轻之象。 　口不渴，或渴不欲饮，或渴喜热饮——湿浊中阻， 　　津不上承，得热则舒。 　脘痞腹胀便溏——脾受湿困，气机不畅，升运失司。 　呕恶纳呆——湿浊犯胃，胃失和降，胃纳无权。 辨证要点：身热不扬，苔白腻，脉濡缓。null常见证候治疗一、湿重于热证治——湿困中焦第十一章 湿温病机：湿浊偏盛，困阻中焦，脾胃升降失司 治则：燥湿化浊 方药：雷氏芳香化浊法（《时病论》） 　　 　　藿香、佩兰芳化湿浊； 　　陈皮、半夏、厚朴、大腹皮燥湿理气和中； 　　鲜荷叶透热升清化浊。 　　 　　全方芳香化浊、燥湿理气，祛湿（芳化、燥湿） 。null常见证候治疗一、湿重于热证治——湿阻肠道，传导失司第十一章 湿温证候与分析： 　少腹硬满，大便不通，苔垢腻——肠道湿阻气滞。 　神识如蒙——浊气上逆，蒙蔽清窍 。 　本证腹满多无按痛，且舌苔垢腻；区别于阳明腑实证大腹硬满按痛，苔多黄厚而焦燥。 辨证要点：少腹硬满，便秘，神蒙，苔垢。null常见证候治疗一、湿重于热证治——湿阻肠道，传导失司第十一章 湿温病机：湿热郁结肠道，气机闭阻，传导失司 治则：宣通气机，清化湿浊 方药：宣清导浊汤（《温病条辨》） 　　 　　晚蚕砂清化湿浊；皂荚子化湿除秽，宣通气机； 　　猪苓、茯苓、寒水石利湿泄热。 　　null常见证候治疗一、湿重于热证治——湿浊上蒙，泌别失职第十一章 湿温证候与分析： 　热蒸头胀，神迷——湿热郁蒸于上。 　呕逆——湿困中焦，胃气不降。 　小便不通——湿浊注下，泌别失职。 　渴不多饮，舌苔白腻——湿遏气机、湿重于热。 辨证要点：呕逆神迷，小便不通，苔白腻。null常见证候治疗第十一章 湿温病机：湿浊久困，蒙上流下 治则：先予芳香开窍，继进淡渗利湿 方药：芳香开窍用苏合香丸，淡渗利湿用茯苓皮汤。 　　 　茯苓皮汤（《温病条辨》） 　　茯苓皮、猪苓、薏苡、通草淡渗利湿， 　　淡竹叶利湿泄热， 　　大腹皮理气化湿。 　全方渗利湿邪，湿浊得下，不致上蒙。一、湿重于热证治——湿浊上蒙，泌别失职null常见证候治疗第十一章 湿温齐某，男，42岁，发病10日，于8月18日入院，初起寒热，身痛，胸闷，继而发热渐高，午后较甚，恶寒消失，入院时体温39.6℃，汗出，心烦，渴不多饮，胸闷脘痞，恶心呕吐，食少便溏，小便黄短，舌红苔黄腻，脉滑数。 诊断，辨证，证候分析，治疗和方药。null常见证候治疗二、湿热并重证治——湿热中阻第十一章 湿温证候与分析： 　发热，汗出不解——湿热蒸腾，湿邪粘滞，不随汗 　　解。 　口渴不欲多饮，溲短赤——热盛伤津，湿邪内阻。 　脘痞呕恶，便溏色黄——湿热蕴遏脾胃，气机不畅 　　升降失司，湿浊下迫。 　心中烦闷——湿渐化热，湿热扰心。 　苔黄滑腻，脉濡数——湿热并重之象。 辨证要点：发热汗出，小便短赤，苔黄腻，脉濡数。null常见证候治疗第十一章 湿温病机：湿热俱盛，交蒸脾胃 治则：苦辛开降，清化湿热 方药：王氏连朴饮（《霍乱论》）　 　 　黄连、山栀：苦寒泄热。 　厚朴、半夏：辛温燥湿。 　石菖蒲：芳化宁神， 　豆豉：透热除烦， 　芦根：清热生津止渴。二、湿热并重证治——湿热中阻苦辛并进，分解湿热null常见证候治疗二、湿热并重证治——湿热蕴毒第十一章 湿温证候与分析： 　发热口渴：邪热伤津。 　脘腹胀满，肢体倦怠，苔黄腻，脉滑数——湿热中 　　阻，气机失畅。 咽喉肿痛，小便黄赤，身目发黄——湿热酿毒，热 　　毒上壅咽喉，流注下焦，横犯肝胆。 辨证要点：发热，咽喉肿痛，或身目发黄，苔黄腻，脉滑数。null常见证候治疗第十一章 湿温病机：湿热交蒸，蕴酿成毒，充斥气分 治则：清热化湿，解毒利咽 方药：甘露消毒丹（引《温热经纬》）　 　 　黄芩、连翘、薄荷：清热透邪； 　藿香、蔻仁、菖蒲：芳香化浊； 　茵陈、滑石、木通渗湿泄热； 　射干、川贝：解毒利咽。 二、湿热并重证治——湿热蕴毒null常见证候治疗第十一章 湿温二、湿热并重证治——湿热蕴毒甘露消毒丹方用 　　又名普济解毒丹，作用在于清热化湿解毒，集清热泻火、宣气化湿、分利湿邪三法兼备，临床运用广泛，王孟英称：“此治湿温之主方也”，凡病在气分、湿热并重者均可以本方化裁治疗。 本证与湿热中阻证的区别 　相同：均属湿热并重。null常见证候治疗二、湿热并重证治——湿热酿痰 蒙蔽心包第十一章 湿温证候、病机、治则、方药：略 讨论：湿热酿痰蒙蔽心包证与热闭心包区别null常见证候治疗三、热重于湿第十一章 湿温证候与分析： 　壮热，面赤，汗多，口渴，烦躁，气粗，苔黄，脉 　　洪大而数——阳明热盛蒸迫。 　脘痞身重，苔微腻，脉滑——湿困太阴，脾失健运 　　气机不利。 辨证要点：壮热，汗出，口渴欲饮，脘痞身重，脉滑数。 病机：阳明热炽，兼太阴脾湿 治则：清泄胃热，兼化脾湿　方药：白虎加苍术汤null常见证候治疗三、热重于湿第十一章 湿温湿热证邪阻中焦的三种基本类型null常见证候治疗四、化燥入血第十一章 湿温证候与分析： 　灼热，烦躁，舌绛而干——湿热化燥，深入营血， 　　热毒灼伤阴液。 　发斑，或上窍出血，或便下鲜血——湿热化燥化火 　　深入血分，灼伤血络。 辨证要点：动血而发斑，或上窍出血，或便下鲜血，舌绛。 病机：湿热化燥，深入营血，动血伤阴 治则：凉血解毒止血　方药：犀角地黄汤null常见证候治疗四、化燥入血第十一章 湿温湿温为何易见大便下血 　　　湿温以脾胃为病变中心，胃肠同属阳明，而湿温后期湿邪完全化燥化火，深入血分时，易损伤肠络，故湿温后期易见大便下血，且临床所见便血量较多。 关于湿温便血的治疗用药 　　　出血之因属血热炽盛，迫血妄行，其止血重在消除动血原因，故用犀角地黄汤清热解毒、凉血止血。临床所见便血量较多，若不及时控制出血可致气随血脱，因此治疗急宜止血，多加炭类止血药，止血防脱。虚脱，应先固脱，再祛邪或据辨证施治。null常见证候治疗四、化燥入血第十一章 湿温固脱后的治疗 　　虚脱危象解除后，予温阳健脾、养血止血之法治之，可选用黄土汤。 　　黄土汤（《金匮要略》） 　　甘草 干地黄 白术 附子(炮) 阿胶 黄芩 灶中黄土 null常见证候治疗五、湿从寒化第十一章 湿温证候与分析： 　脘腹胀满——寒湿困阻，脾胃升降失司、气机不畅。 　大便不爽，或溏泻——脾阳不升，湿浊下流。 　食少无味——脾失健运、胃气不降。 　苔白腻，或白腻而滑，脉缓——寒湿困脾征象。 辨证要点：脘腹胀满，大便溏泻，苔白腻，脉缓。 病机：湿重热微，湿郁伤阳，寒湿困阻中焦 治则：温运脾阳，燥湿理气 方药：四加减正气散或五加减正气散《温病条辨》null常见证候治疗第十一章 湿温四、五加减正气散的区别应用五、湿从寒化null常见证候治疗六、后期证治——湿胜阳微第十一章 湿温证候与分析： 　身冷，舌淡，脉细缓——阳虚生寒。 　汗泄——阳虚卫外不固。 　口渴——阳虚蒸化无力，津不上承。 　下肢浮肿——阳虚不能化水。 　胸痞，苔白腻——寒湿内阻。 辨证要点：身冷，汗泄，苔腻，舌淡，脉细缓。 病机：寒湿损伤脾肾阳气 治则：补气扶阳，运脾逐湿 方药：真武汤，扶阳逐湿汤（引《温热经纬》）null常见证候治疗第十一章 湿温湿温后期邪从湿化的区别用药 六、后期证治——湿胜阳微null常见证候治疗六、后期证治——余邪未净第十一章 湿温证候与分析： 　身热已退，或有低热——邪热已退，或余湿未净。 　脘中微闷，知饥不食——脾气不舒，胃气未醒。 　苔薄腻——余湿未尽之象。 辨证要点：身不热，食少，苔薄腻。 病机：湿热余邪未净 治则：轻清芳化，涤除余邪 方药：薛氏五叶芦根汤（引《温热经纬》） 　　藿香叶、佩兰叶、鲜荷叶芳香化湿、醒脾舒胃；薄荷叶、枇杷叶轻清透泄余热；芦根、冬瓜仁清利余湿。全方轻清灵动。“宜用极轻清之品，以宣上焦阳气。”