推拿科病例讨论记录

推拿科病例讨论2003年1月17日病史汇报：患者毛**，女，29岁，三周前因头痛两月，反复加重两周就诊。患者两月前出现颈部板滞和头晕，即至就近医院诊治，经TCD检查，见大脑前、中动脉血流变慢，经西比灵、丹参等药物治疗后，眩晕消失，但遗留头痛，近两月反复发作，周期约3-4天，持续时间视处理措施而定，一般服用阿司匹林后30分钟即可止痛。又经神经内科诊治，仅予以药物，无彻底治疗的办法，但却建议患者从颈椎病的角度治疗，采用推拿手法等方法。故患者求治与本科。经阅颈椎X片，可见颈椎曲度变直，环枢关节略有位置变化，但在正常范围之内。颈部有较广泛的压痛点，颈枕部较甚，颅神经检查无异常。予以推拿治疗后，情况变化不大，也只能维持3-4天不痛，与不治疗无统计学意义。为求得更佳疗效，特提出该病例进行讨论。问题：如何治疗颈源性头痛。讨论结果：颈源性头痛一般属于交感型颈椎病或椎动脉型颈椎病的症状之一，治疗时首先进行松解手法。松解手法宜在逐步放松的情况下用轻缓柔和的刺激性手法如一指禅推法、滚法、拇指按揉法在颈项肩背部操作，关键刺激穴位及部位为：风池、枕骨下缘、颈夹脊、横突后结节、天鼎、肩井、肩胛骨内侧缘、天宗等。并在手法刺激的同时，轻巧地小幅度被动运动头颈部。当患者颈肩背部肌肉逐渐放松之后，宜在颈椎拔伸状态下小幅度旋摇颈椎，以调整颈椎微小错移。整理手法主要采用拿法刺激两侧风池穴、两侧颈椎诸夹脊穴及两侧肩井穴，最后顺势用指、掌从肩井向两侧分推。针对性治疗，手法操作时应在常规操作基础上再以轻巧的一指禅推法在颈前气管两侧循序推移，使痉挛的椎前肌群放松。然后视患者临床症状的特点，采用不同的手法操作。   若患者以慢性头痛为主要症状，则以轻柔的一指禅推法自枕后沿足少阳胆经的路线推移至两颞部、前额部，以一指禅偏峰推法刺激两眼眶内缘，结束手法操作。如要以解除交感神经刺激为首务，必要时采用颈交感神经节封闭。病例讨论记录2003年2月19日病史汇报：患者林**，女，42岁，晨起洗脸时突然出现颈部不能活动，各个方向均受限，颈胸交界处疼痛，无其他不适。体检可见Ｃ6-Ｔ2右侧关节突压痛各向活动明显受限臂丛神经牵拉试验（-）、上肢未见神经受损体征。拍片可见颈椎曲度呈反弓。椎间隙无明显狭窄，未见明显骨质增生。初步诊断为颈椎后关节紊乱。予以手法治疗，4次后痊愈。问题：颈椎后关节紊乱如何诊断？Ｘ线表现有何特点？讨论结果：颈椎后关节紊乱可见于任何年龄，随着电脑的普及及人们的普遍缺乏锻炼，该病已主要覆盖了从１６岁到６０岁这一年龄段，并逐渐成为颈椎间盘突出症的先行官，该病的发病原因有外伤、劳累、姿势不当、受寒、惊吓等，主要发病机制是椎体间关节突关节四维空间位置发生变化，关节在某一时段处于一种交锁状态，限制了颈椎的活动，并由于关节间隙的改变、滑膜受到刺激或者两侧肌肉的不协调，肌肉处于紧张缺血状态而表现出一系列的疼痛症状。本病的临床诊断并不困难，在过去，Ｘ线检查只是为了排除骨性病变，如：骨折、脱位、结核或肿瘤等，随着推拿临床诊断水平的提高，推拿医师越来越注重Ｘ线检查，并独立地看片子，尽管有时放射科的没有提供更多符合某病诊断的充分证据，推拿医师看片的角度也变得不一样，更加注重一些细微的变化，于是逐渐发展出许多有别于放射科的诊断。比如颈椎后关节紊乱症，一般从几个方面观察。侧位片，看颈椎的生理弧度、椎间隙、椎体前后线、关节突等，正位片看棘突连线、椎间隙等，必须要说明的是，片子上所观察查到的异常一定要和临床体检所发现的阳性体征相一致时，才有临床意义，并能作为一项诊断依据。因为，人体的骨骼变异是非常普遍的。必须要注意到这一点。病例讨论记录2003年3月20日 病史汇报：患者诸培福，男，58岁。因夜间肩痛2周求诊。患者于就诊前两周前，无特殊诱因出现肩痛，以夜间为重，不能入睡。曾在本院伤科就诊，诊断为肩周炎，经服用止痛药物，未见明显缓解，即来本科求治。体检：T2-5右侧压痛，扣击痛阴性，C4-6右侧压痛，伴放射痛至右上臂，臂丛神经牵拉试验阳性，上肢腱反射正常，霍夫曼氏征阴性，余可。初步诊断为颈椎间盘突出症，予以手法治疗后，夜间疼痛明显缓解。问题：肩痛如何诊断？如何与其他相关疾病鉴别？讨论结果：一般医师考虑肩痛往往首先想到肩周炎。肩周炎是一种比较常见的肩部疾病，但是肩部疾病众多，仅凭肩痛就作出肩周炎的诊断，在诊断思维上会比较简单了些。推拿临床上，目前倾向于把肩痛和颈胸椎病变联系起来，该患者正是这一思维的结果，而同时治疗上的有效性也证明了这一诊断。颈椎病变与肩部疼痛的联系更多的靠全面的体检来判断，如果单纯的检查肩部，忽视其他相关部位的检查，容易误诊或漏诊。推拿科的这一倾向也要注意其副作用，如果凡是肩痛都在脊柱上找，也会忽视肩关节本身的问题，造成不良的后果。病例讨论记录2003年4月15日 病史汇报：患者林**，女，49岁，因颈部酸痛板滞，伴右上肢麻木来院就诊。并诉自觉言语不清，发音困难（尤其在快速说话时）；右侧口腔内唾液多，时有头痛。患者曾在外院神经科诊治，MRI提示C4-5椎间盘后突，未提示其他可疑疾病，予以对症治疗，并做针灸推拿治疗，未见好转。体检：神清，双目活动灵活，对光反射存在，伸舌居中，无震颤，舌体胖瘦适中，颈软，活动正常，臂丛神经牵拉试验左-右+，旋转试验-/+，上肢腱反射正常，霍夫曼氏征-，余未见异常。诊断为颈椎间盘脱出，予以手法治疗，症状略有改善，为进一步提高疗效，提出此病例进行讨论。问题：如何进一步治疗？如何与其他相关疾病鉴别？讨论结果：从目前情况看，患者的诊断仍需要进一步的检查，尽管磁共振提示有椎间盘的突出，但症状体征并不能完全符合。患者目前主要的问题是语言障碍，尽管作为检查者这并非是个问题，语言障碍在此表现不是表达或理解上有问题，而是语音的构成、发声上的问题，因此病变部位应该在舌肌、支配舌肌的神经、血管或者延髓等器官。患者在年内曾做过一次比较全面的身体检查，除了发现脑垂体轻度增生以外，并无什么特殊的病理异常。需要做的检查是脑血流，并作椎动脉的检查。根据现有体征，首要考虑到是椎动脉型颈椎病，由于缺血导致延髓麻痹和其他颅神经障碍，出现一系列症状。目前的治疗仍然是有效的，如果可能，患者住院治疗效果会更好一些。病例讨论记录2003年5月22日病史汇报：患者赵某，男，43岁，因腰痛2年伴左下肢酸痛入院。患者入院前2年出现不明原因的腰痛，并逐渐伴有左下肢的酸痛，曾经推拿治疗缓解，稍有劳累即加重，手法不能彻底解决病痛，遂入本院治疗。入院后体检可见神清，双目活动灵活，对光反射存在，伸舌居中，无震颤，舌体胖瘦适中，颈软，活动正常，上肢腱反射正常，霍夫曼氏征-，腰部肌肉张力尚可，压痛不显，直腿抬高试验－，加强试验－，4字试验－，膝反射左＋＋，右＋，踝反射＋＋，病理征－，余未见异常。X线平片可见L5椎体呈楔形改变，后缘下端增生明显，突入椎管，L5S1椎间隙狭窄。CT可见L5S1椎间盘后突，压迫硬膜囊。目前诊断为腰椎间盘脱出，予以手法治疗，症状略有改善，为进一步提高疗效，提出此病例进行讨论。问题：诊断是否正确？如何进一步治疗？讨论结果：从目前情况看，患者的诊断仍需要进一步的检查，尽管CT提示有椎间盘的突出，但症状体征并不能完全符合。从体征看，并无明显的阳性体征支持腰椎间盘突出症的诊断，这也可能由于治疗后部分症状已有缓解相关。比较有趣的是分析患者的X线平片，一是L5椎体呈楔形改变，二是后缘下端增生明显，突入椎管。仔细追问病史我们发现支持这一影象改变的证据：患者幼年及少年时喜欢从高处跳下，互相攀比，以高为荣；成年后比较长一段时期的工作体位是蹲位，劳动强度较大。因此我们的结论是：患者幼年及少年时从高处跳下是造成L5椎体呈楔形改变的主要原因，同时也可能造成软骨板损伤，在发育过程中使得椎体后缘出现创伤性增生；其不良的工作体位更加剧了患者椎体的异常发育和增生，同时其椎间盘的发育也出现异常，随着人体机能的进一步退化，腰椎间盘突出所造成的影响日渐显露，表现为目前的体征症状。其目前诊断是正确的。可能的话，CT复查时，要求放射科横断面扫描骨性突出的层面，判断其与神经根和硬膜囊的位置关系。由于患者近几年并无急性损伤，其临床表现并不强烈，手法的及时效果也佳，但手法效果并不持久。这也与其病理相关，由于是缓进性、偏于骨性的压迫，手法对其只能起到松解作用，不能改变其大小位置，效果自然不能持久。相对能持久的保守方法1是通过扳法、短杠杆微调手法等，改变突出物与神经根的位置关系；2是采用前屈位牵引，使L5椎体后旋，减少其增生部分对椎管的压力。如果上述方法不能奏效，只能考虑手术治疗。病例讨论记录2003年6月12日 病史汇报：患者严某，男，56岁，因腰痛3年加重6月伴左下肢疼痛入院。患者入院前2年出现不明原因的腰痛，并逐渐伴有左下肢的酸痛，久坐后左下肢疼痛麻木明显加重，不能耐受，以至于患者逐渐忽视腰痛，愈加为腿痛所困扰。患者曾经推拿治疗缓解，但不能彻底解决病痛，遂入本院治疗。入院后体检可见神清，双目活动灵活，对光反射存在，伸舌居中，无震颤，舌体胖瘦适中，颈软，活动正常，上肢腱反射正常，霍夫曼氏征-，腰部肌肉张力较高，无明显压痛，直腿抬高试验左（＋）右（－），加强试验－，4字试验－，膝反射左＋，右＋＋，踝反射＋＋，病理征－，余未见异常。CT可见L5S1椎间盘左后突，压迫硬膜囊。目前诊断为腰椎间盘突出，予以手法治疗，症状改善不大，为明确诊断和下一步处理，提出此病例进行讨论。问题：诊断是否正确？如何进一步治疗？讨论结果：从目前情况看，患者的诊断仍需要进一步的检查，尽管CT提示有椎间盘的突出，但症状体征并不能完全符合。从体征看，并无特别明显的阳性体征支持腰椎间盘突出症的诊断，这也可能由于治疗后部分症状已有缓解相关。比较有趣的是压痛点的位置，患者在腰部找不到明确的压痛点，在臀部尤其是坐骨神经出口处可以找到剧烈疼痛的压痛点，局部封闭压痛点后，臀部及下肢疼痛明显缓解，间接证明患者目前症状的主要原因是坐骨神经出口卡压所致，结合梨状肌紧张试验，可以考虑诊断为梨状肌综合征。其他意见则认为，单纯的梨状肌综合征在临床上及其少见，多数仍是腰椎、骶髂关节、髋关节等部位的病变继发所致，把梨状肌综合征作为第一诊断应该慎重，如果涉及治疗方案的制订，更应该注意治疗病源关节部位，避免舍本求末。注意治疗时及时观察与调整。病例讨论记录2003年7月17日 病史汇报：患者董某，女，48岁，因颈部板滞，头晕乏力3月入院。患者入院前1年出现不明原因的板滞疼痛，活动不利，并逐渐出现眩晕、乏力、言语不清，懒言等症状，偶有一过性意识障碍。患者曾行静滴活血化瘀药物，症状缓解不明显，遂入本院治疗。入院后体检可见神清，双目活动灵活，对光反射存在，伸舌居中，无震颤，舌体胖瘦适中，颈软，活动正常，上肢腱反射正常，霍夫曼氏征(-)，臂丛神经牵拉试验左（－）右（－），椎间孔挤压试验（－），叩顶试验（－），屈颈试验（－），旋转试验（－），仰头试验（－），压顶试验（－），脑膜刺激征（－），闭目难立征（±），余未见异常。颈椎MRI可见C34、45、56椎间盘均突出，G56突出压迫硬膜囊。目前诊断为颈椎间盘突出，予以手法治疗，症状改善不大，为明确诊断和下一步处理方案，提出此病例进行讨论。问题：诊断是否正确？如何进一步治疗？讨论结果：患者按照症状及体征可以考虑为颈椎间盘突出症，但是患者症状中仍有一些不能完全用颈椎间盘突出症解释，比如言语不清，懒言等症状，以及偶有的一过性意识障碍，从解剖与神经系统角度看似乎与脑部疾患（如延髓病变等）相关，或与血管问题有关，也可能与寰枢关节、寰枕关节有关，但要确切定位仍有一定的困难。患者颈椎间盘突出症的病情较严重，脊髓受压比较明显，相应的脊髓前后动脉受阻，会造成较大范围的影响。因此，对于病程较长的患者，症状会愈加复杂化，定位更难。患者的治疗以推拿为主，骶疗等方法也可选择性使用，如果辅助交感神经节封闭，可能会有一定的帮助。