手术治疗125例分化性甲状腺癌的5年随访结果分析

·论著· 手术治疗 125 例分化性甲状腺癌的 5 年随访结果 张 　钧1 ,李 　鸣1 ,李 　平2 (1. 四川省广元市人民医院普外科 ,四川 广元 　628000 ; 　2. 四川省人民医院普外科 ,四川 成都 　610072) 摘要 　目的 :探讨甲状腺全切除术在治疗分化性甲状腺癌中的临床应用价值。方法 :采用我院 1988 年 1 月～2001 年 5 月甲状腺全切除术或甲状腺侧叶切除加峡部切除术治疗分化性甲状腺癌 125 例 ,对其手术并发症发生、局部复发、转移 情况及术后 5 年生存率进行回顾性对比分析。结果 :甲状腺全切除术术后并发症发生率高于甲状腺侧叶切除加峡部切 除术组 ;局部复发、转移率低于侧叶切除加峡部切除术组 ;5 年生存率两组无显著性差异。结论 : 甲状腺全切除术是治疗 甲状腺癌有效的手术方式 ,但应掌握手术指征 ,改进、提高手术技术 ,减少并发症。 关键词 　甲状腺癌 ;甲状腺全切除术 中图分类号 　R 736. 1 　　文献标识码 　A 　　文章编号 　1004 2 0188 (2007) 04 2 0420 2 03 Five 2 years following 2 up results of surgical treatment of 125 cases with differentiated thyroid carcinoma ZHAN G J un1 , L I Ming1 , L I Ping2 　1. Depart ment of General Surgery , People’s Hospital of Guangyuan City , Guangyuan , Sichuan , 628000 , China ; 2. Depart ment of General Surgery , People’s Hospital of Sichuan Province , Chengdu , Sichuan , 610072 , China. Abstract 　Objective :To investigate t he clinical values of surgical t reat ment of differentiated t hyroid carcinoma. Methods :From 1988. 1 to 2001. 5 , 125 cases wit h differentiated t hyroid carcinoma were t reated in our hospital by total t hyroidectomy or adjacent t hyroid lobectomy and ist hmectomy. Their postoperative complications , local recurrence , metastasis and five 2 years survival rate were ret rospectively analyzed. Results :The incidence of t he postoperative complications in t he total t hyroidectomy group was higher t han t hat in t he adjacent t hyroid lobectomy + ist hmectomy group ( P < 0. 05) , t he rate of t he local recurrence and metastasisin of t he total t hyroidectomy group was lower t han t hose of t he adjacent t hyroid lobectomy + ist hmectomy group ( P < 0. 05 to 0. 01) . There were not any significant difference of five 2 years survival rate between two groups. Conclusion :Bot h met hods are effective for t reat ment of t hyroid cancer , but surgical indication should be cont roled and t he surgical technique must be perfect in order to reduce t he postoperative complications , recurrence and metastasis. Key words :t hyroid cancer ;t reat ment ;t hyroidectomy 　　甲状腺癌是常见的恶性肿瘤之一 ,发生率在世界 范围内逐年上升。其中乳头状癌和滤泡状癌属于分 化性甲状腺癌 ,占 90 %以上。相对于髓样癌和未分化 癌而言其预后较好 ,治疗上主要采用外科治疗。分化 性甲状腺癌的甲状腺切除范围一直是外科争论的焦 点 ,我院 1988 年 1 月～2001 年 5 月采用甲状腺全切 除术或甲状腺侧叶切除加峡部切除术治疗分化性甲 状腺癌 125 例 ,本文对这两种术式的治疗效果进行了 对比研究。 1 　资料与方法 1 . 1 　一般资料 　共有 125 例患者 ,男 26 例 ,女 99 例 ; 年龄 11～75 岁 ,平均 39. 3 岁。病员多因发现颈前区 肿物而就诊 ,主要表现为单发甲状腺包块者 101 例 ; 因声音嘶哑而就诊者 12 例 ;以颈部淋巴结肿大就诊 者 7 例 ;因甲亢症状而就诊 3 例 ;3 例因双侧颈前区肿 块就诊。病程 1 年之内 90 例 ,1～3 年 19 例 ,3 年以上 6 例 ,最长者达 8 年。7 例病人先在下级医院做单纯 甲状腺包块切除术 ,术后病理检查为甲状腺癌而来我 院再次手术。所有病员均无家族史及其他肿瘤病史 , 亦无内分泌病史。 1 . 2 　体格检查 　所有病例均可在颈前区扪及大小不 等 (0. 8～6. 0) cm 的包块 ,7 例病人可触及肿大的颈 淋巴结。术前病人的一般情况均良好 ,体温正常 ,有 5 例合并高血压病 ,经服药后均降至正常。 1 . 3 　实验室检查 　入院后所有病例均常规做颈部 B 超、胸片检查及血清 T3、T4、TSH 测定。颈部 B 超检 查发现甲状腺内有大小不等的实质性占位病变。胸 片检查未发现肺部转移病灶。除 3 例合并甲亢者 ,其 余病例术前血清 T3、T4、TSH 测定均在正常范围。 单侧腺叶加峡部切除组患者术后甲状腺功能测定亦 均正常。 1 . 4 　病理学诊断 　术前采用细针穿刺活检或颈淋巴 结活检明确诊断者 27 例 ,其余均在手术中行冰冻活 检证实。术后病理学检查结果确定乳头状癌 87 例 , 滤泡状癌 38 例。按 Cady 等〔1〕分组 ,125 例中 104 例 属于低危组。 1 . 5 　手术方式选择 　对肿瘤限于一侧且直径小于 1. 5 cm、年龄小于 45 岁者行单侧腺叶、峡部切除 ,共 76 例 ;其余病例均做甲状腺全切 ,共 49 例。甲状腺全 ·024· 西南国防医药 2007 年第 17 卷第 4 期 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 切患者不论术前或术中是否发现淋巴结肿大 ,均做功 能性颈淋巴结清扫。对单侧腺叶、峡部切除患者 ,若 无淋巴结肿大 ,则不做预防性颈淋巴结清扫术 ;若发 现淋巴结肿大 ,则行功能性颈淋巴结清扫术。对转移 淋巴结大而融合、周围粘连、活动度差、甚至胸锁乳突 肌受侵犯的患者 ,行传统颈淋巴结清扫术。 1 . 6 　术后治疗及随访 　甲状腺全切患者术后均终身 服用左旋甲状腺素替代治疗。术后第 1 d 开始口服左 旋甲状腺素 100μg/ d。每隔一周检查血清 T3、T4、 TSH ,测基础代谢率 ,根据检查结果调整至合适的药物 剂量 ,以维持患者血清 T3、T4 在正常范围。术后低钙 血症患者每日给予钙剂 (10 %葡萄糖酸钙 10～20 ml 注 射) ,每周复查血钙 2 次 ,直至症状消失和血钙恢复至正 常范围 ,症状重者长期服用钙剂和维生素 D。 患者出院后定期随访复查 ,随访时间 5 年。随访 第 1 年每隔 2 个月检查一次 T3、T4、TSH 和心电图 , 并了解有无怕冷、嗜睡、乏力、纳差、心率减慢、腹胀、 便秘、足踝和 (或) 胫前水肿、月经紊乱 (女性) 等甲状 腺功能低下表现 ,第 2 年后每间隔 6 个月复查一次。 随访期间如有上症状立即复查 ,根据检查结果调整药 物剂量。所有病例术后两年每 6 个月复查颈部 B 超 及胸部 X 线摄片 ,了解有无复发、转移 ,之后每年复查 1 次。 1 . 7 　统计学处理 　数据用百分率表示 ,组间比较用 χ2 检验 , P < 0. 05 为显著性差异。 2 　结果 全部 125 例无手术死亡。术后 5 年的随访结果 , 49 例甲状腺全切患者中 ,死亡 2 例 , 5 年生存率为 95. 9 % ;76 例单侧腺叶加峡部切除患者中 ,死亡 6 例 , 5 年生存率为 92. 1 % ,两组间比较 ,5 年生存率无显著 差别 ( P > 0. 05) 。甲状腺全切组的术后并发症较多 , 以暂时性的低钙和声带麻痹为主 ,但能够自行恢复 ; 永久性低钙和声带麻痹的发生率较低 ,分别为 4. 1 % 和 6. 1 %(见表 1) 。 表 1 　术后并发症发生情况〔例 ( %)〕 手术方式 n 暂时性低钙 永久性 低钙 暂时性 声带麻痹 永久性 声带麻痹 甲状腺全切除 49 8 (16. 3) 2 (4. 1) 7 (14. 2) 3 (6. 1) 单侧腺叶加峡 部切除 76 1 (1. 3) ② 0 2 (2. 6) ① 0 　　注 :与甲状腺全切组比较 , ①P < 0. 05 ; ②P < 0. 01 甲状腺全切组无论是局部复发率 ,还是淋巴结转 移率 ,都显著低于单侧腺叶加峡部切除组 ( P < 0. 05～ 0. 01) ,见表 2。 表 2 　术后局部复发和淋巴结转移情况〔例 ( %)〕 手术方式 n 局部复发 淋巴结转移 甲状腺全切除 49 1 (2. 0) 4 (8. 2) 单侧腺叶加峡部切除 76 12 (15. 8) ② 17 (22. 4) ① 　　注 :与甲状腺全切组比较 , ①P < 0. 05 ; ②P < 0. 01 大多数病人出院时 (术后 2 w 左右) 血清 T3、T4 水平能调整至正常范围 ,所有病人均在术后两月内达 到正常 T3、T4 水平。左旋甲状腺素维持量为 (100～ 200)μg/ d。但血清 T3、T4 值也会因情绪、气候、运动 强度的变化和其他疾病等的影响出现波动 ,需调整用 药剂量。随访期间 ,有 11 例出现不同程度的甲状腺 功能低下表现 ,复查 T3、T4 均有降低 ,经过调整服药 剂量 ,减少活动量 ,1～2 w 后症状缓解。 3 　讨论 关于甲状腺癌的手术范围一直存在争议。不同病 理类型的甲状腺癌其生物学行为有较大差异 ,故其治疗 方法、疗效以及预后都不一致。甲状腺乳头状癌和滤泡 状癌分化良好 ,恶性程度低 ,预后较好 ,但其手术切除范 围一直是外科争论的焦点。主张行甲状腺全切除的理 由是〔2〕: (1)甲状腺癌有相当多的病例为两叶多发病变 , 一叶切除术后对侧有 5 %～15 %复发 ; (2) 甲状腺全切 除后 ,可以应用核素全身治疗 ,消灭潜在微小病灶 ; (3) 避免原发灶复发后的二次手术 ; (4)切除全部甲状腺后 , 可以用甲状腺球蛋白来检测肿瘤是否复发。但也有相 反的观点认为 ,甲状腺全切术后长期生存率与较小范围 的手术相比无显著差异性 ,椐报道美国乳头状腺癌行腺 叶切除或全切除者 5 年生存率均在 90 %以上〔3〕。本文 病例全切组和单侧腺叶加峡部切除组 5 年生存率分别 为 95. 9 %和 92. 1 % ,无显著差异 ,也支持这一观点。一 般认为甲状腺全切除的术后并发症明显高于相对保守 的手术 ,在有经验的医疗单位喉返神经损伤的发生率在 3 %以内〔4〕。如果在我国的地市级医院、甚至基层医院 , 比例更高。有国外文献报道 ,甲状腺全切术并发暂时性 或永久性喉返神经损伤及低钙的发生率分别为0. 5 %～ 3. 0 %、0. 45 %～0. 25 %及 16. 8 %、0. 6 %～4. 0 %〔5 ,6〕。 本病例全切组暂时性和永久性喉返神经损伤及低钙的 发生率为 14. 2 %、6. 1 %、16. 3 %、2 % ,明显高于患侧腺 叶加峡部切除患者。但单侧腺叶加峡部切除组的局部 复发率和淋巴结转移率较甲状腺全切组高 ,分别为 15. 8 %vs2. 0 %及 22. 4 %vs8. 2 % ,与 Hay 等报道〔7〕相近。 综上所述 ,我们认为甲状腺全切术在甲状腺癌的 治疗中 ,肿瘤复发或转移的发生率较低 ,虽其并发症 发生率较高 ,但以暂时性低钙和暂时性声带麻痹为 ·124·西南国防医药 2007 年第 17 卷第 4 期 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 主 ,不致影响病人的长期生活质量 ,而且随着手术技 术改进提高 ,可望进一步降低并发症的发生率 ,故不 失为有效、较安全的手术方式。然而 ,与单侧腺叶加 峡部切除术相比 ,全切术之长期生存率无明显改善 , 且需终身服用甲状腺素制剂替代 ,降低了病人的生活 质量 ,故应慎重选择手术适应症。蔡伟耀提出目前我 国甲状腺全切术宜控制在 4 个方面 : (1) 双侧甲状腺 癌 ; (2)对侧复发癌 ; (3) 伴有远处转移 ,作为核素治疗 的先驱治疗 ; (4) 病变累及甲状腺包膜外的高危患 者〔8〕。根据我们的经验认为 ,甲状腺全切术的手术指 征可较上述适当放宽 ,对包块直径大于 1. 5 cm 或年 龄大于 45 岁者 ,因其复发可能性较大 ,应做全切术。 参考文献 〔1〕　CADY B , ROSSI R. An expanded view of risk 2 group definition in differentiated thyroid carcinoma[J ]. Surg ,1988 ,104(5) :947 2 949. 〔2〕　SHA HA A R. Thyroid cancer : natural history , management stra 2 tegies , outcomes. Refresher course N0. 105 ,42nd Annual Scientific meeting of the American Society for Therapeutic Radiology and Radiation Oncology[ M]. Boston :MA ,2000 :1 2 13. 〔3〕　HUNDAHL S A ,FL EMING I D , FREMGEN A M ,et al. A national cancer data base report on 53 856 cases of thyroid carcinoma treated in the U. S. in 1985～1995[J ]. Cancer ,1998 ,83(26) :2638 2 2648. 〔4〕　高力 ,谢磊 ,叶学红 ,等 .甲状腺全切除或近全切除术治疗 180 例甲状腺癌的手术体会[J ] .外科理论与实践 ,2003 ,8 (2) :300 2 303. 〔5〕　HARN ESS J K , L I FUN G , T HOMPSON N W , et al . Total t hyroidectomy : complications and technique [J ] . World J Surg , 1986 ,10 (1) :78 2 79. 〔6〕　KAHKY M P ,WEBER R S. Complications of surgery of the thyroid and parathyroid glands[J ]. Surg Clin Nor Am ,1993 ,73(2) :307 2 309. 〔7〕　HA Y I D , GRAN T C S ,BER GSSTRAL H E J ,et al . Unilateral lobectomy : is it sufficient surgical t reat ment for patient s wieh AMES low risk papillary t hyroid carcinoma [J ] . 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