临床考试重点之 肺癌

　　肺癌-概述 弥漫型肺癌肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，故亦称支气管肺癌。近50多年来，世界各国特别是工业发达国家，肺癌的发病率和病死率均迅速上升，死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。40多年前，在中国因肺部疾病施行外科手术治疗的病人中，绝大多数为肺结核，次之为支气管扩张、肺脓肿等肺化脓性感染疾病，肺癌病例为数不多。近30多年来，肺切除术的病例中肺癌逐渐增多，已跃居首位。据上海市恶性肿瘤统计资料，在男性癌肿病例中，肺癌发病率急剧增多，居第一位。 　　肺癌（feiai）又称原发性支气管肺癌，系指原发于支气管粘膜和肺泡的实质性恶性肿瘤。本病有两种基本类型即小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC），其中非小细胞肺癌又可分为鳞状上皮细胞癌（鳞癌）、腺癌和大细胞癌等。肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，多在40岁以上发病，其发病年龄高峰在60～79岁之间。男女患病率为2.3：1.多数肺癌患者在早期常现为咳嗽、胸痛、发热、痰血、及肿瘤引起的阻塞、压迫和转移等症状。随肿瘤发展，可因肿瘤侵犯或压迫纵隔神经、喉返神经和上腔静脉等，而使患者表现出面、颈部水肿、气促、声音嘶哑等症状。若不及时进行有效治疗，肺癌往往容易发生扩散转移，临床多可转移至脑、肝脏、骨骼及肾脏等重要器官，引起多种不同程度并发症及扩散转移症状，严重危及患者生命。临床对于肺癌的治疗多采取中西医结合的综合治疗模式，并取得了可靠疗效。[1] 　　肺癌-分类临床上一般将肺癌分为下列四种类型。 　　鳞形细胞癌（又称鳞癌） 　　在各种类型肺癌中最为常见约占50%，患病年龄大多在50岁以上，男性占多数大多。起源于较大的支气管常为中央型肺癌虽然鳞癌的分化程度，有所不同，但一般生长发展速度比较缓慢，病程较长对放射和化学疗法较敏感首先经淋巴转移血行转移发生较晚。 　　未分化癌发病率仅次于鳞癌，多见于男性发病年龄较轻，一般起源于较大支气管，居中央型肺癌根据组织细胞形态，又可分为燕麦细胞小圆细胞和大细胞等几种，类型其中以燕麦细胞最为常见。未分化癌恶性度高生长快，而且较早地出现淋巴和血行。广泛转移对放射和化学疗法较敏感在各型肺癌中预后最差。 　　腺癌起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管的粘液腺，发病率比鳞癌和未分化癌低，发病年龄较小女性相对多见多数。腺癌起源于较小的支气管为周围型肺癌早期，一般没有明显的临床症状，往往在胸部x线检查时被发现表现为圆形或椭圆形肿块，一般生长较慢但有时早期即发生血行转移淋巴转移则发生较晚。 　　肺泡细胞癌起源于支气管粘膜上皮，又称为细支气管肺泡细胞癌或细支气管腺癌，部位在肺野周围在各型肺癌中。发病率最低女性比较多见。一般分化程度较高，生长较慢癌细胞沿细支气管肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔淋巴和血行转移发生较晚，但可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜肺泡细胞癌，在形态上有结节型和弥漫型两类，前者可以是单个结节或多个结节；后者形态类似肺炎病变范围局限的结节型手术切除疗效较好。 　　肺癌-部位肺癌的发病部位一般有以下规律，即右肺多于左肺，上叶多于下叶，从主支气管到细支气管均可发生癌肿。根据肺癌发生部位的不同，临床上将肺癌分为中央型肺癌、周围型肺癌及弥漫型肺癌三类，其中起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中央型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌；起源于细支气管或肺泡，位置弥漫分布于两肺者为弥漫型肺癌。 　　肺癌-病因 吸烟经过多年的大量调查研究，目前公认下列因素与肺癌的病因有密切关系。 　　（一）吸烟。烟是极酸的物质，极易导致人体酸化，酸性体质容易诱发癌症。根据各国的大量调查资料都说明肺癌的病因与吸纸烟关系极为密切。肺癌发病率的增长与纸烟销售量增多呈平行关系。纸烟中含有多种致癌物质。有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者高10倍，吸烟量大者发病率更高，比不吸烟者高20倍。 　　（二）职业因素。上世纪30年代文献上就有欧洲的一个矿区肺癌发病率高的报道。经过多年的调查研究，目前已公认长期接触铀、镭等放射性物质及其衍化物、致癌性碳氢化合物、砷、铬、镍、铜、锡、铁、煤焦油、沥青、石油、石棉、芥子气等物质，由于人的饮食结构和生活习惯的改变，体质酸化造成代谢循环变慢，整体的免疫机能下降，给这些放射性元素以可趁之机，诱发细胞癌变。 　　（三）肺部慢性疾病。如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存，本身这些慢性病的发生就是体质酸化导致的肺部细胞感染，细胞缺氧，细胞活性降低。这些病例癌症的发病率高于正常人。此外肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变，在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生，在此基础上，部分病例可发展成为癌症。 　　无论是何种诱因，其他根源都是需要大环境支持的，那就是酸性体质，体液如果是弱碱性的，那癌细胞就不会在弱碱性体液中发生。 　　（四）其他原因：大气污染；肺癌的发生、演变以及恶性程度与某些癌基因的活化及抗癌的基因的丢失有密切关系。 　　肺癌-诊断 非小细胞肺癌肺癌治疗的最大困扰是患者确诊时多属中晚期，5年生存率只有10%左右。因此肺癌的正规诊断和治疗至关重要。 　　1、痰液细胞学检查：连续收集三天清晨第一口痰具有诊断价值，可由其中发现癌细胞。 　　2、胸部X光：通常肿瘤大于一公分便可在X光片上发现。 　　3、CT：可确定肿瘤的部位、大小，肿瘤与周围组织的关系，肿大淋巴结及是否有转移，是肺癌诊断与分期的重要依据。 　　4、支气管镜：在肺癌的诊断方面非常重要。 　　5、B超或CT引导经皮肺穿刺活检：准确性高达96%. 6、肺功能、心脏检查：主要用于可以接受手术的患者，此方法可用来评估患者是否能承受开胸手术。 　　7、肝、脾、骨脑等部位的扫描检查：可检查病人是否有转移。 　　8、开胸探查术或胸腔镜手术也有助于诊断。 　　如果确诊是肺癌，首先不要慌，一定要根据具体的情况做判断应该如何治疗，进行多方面的咨询。肺癌容易造成淋巴转移，脑转移，骨转移等，首先应该预防往这些方向转移，而预防的方法就是马上进行食疗，调节自身的体质。 　　肺癌-体征 肺癌1、局限性哮鸣音为局限性哮鸣音，多为吸气阶段出现，咳嗽后并不消失。 　　2、声音嘶哑 淋巴结转移压迫或侵犯喉返神经时出现。 　　3、上腔静脉综合症 肿瘤压迫或侵犯上腔静脉，静脉回流受阻，产生头面、颈、上肢水肿，上胸部静脉曲张并水肿，伴头晕、胸闷、气急等症状。 　　4、Horner‘s综合征肺尖癌压迫或侵犯颈交感神经节时，出现患侧眼球凹陷，上睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭窄、患侧上半胸部皮肤温度升高、无汗等。 　　5、肩臂疼痛 肺尖癌压迫或侵犯臂丛神经时，出现该侧肩部及上肢放射状灼热疼痛。 　　6、膈神经麻痹 膈神经受侵时出现气急胸闷 　　7、吞咽困难 纵隔淋巴结肿大压迫食管所致，压迫气管可致呼吸困难。 　　8、心包受侵 心包受侵时出现心包积液，气急，心律失常，心功能不全等。 　　9、胸膜转移 可见胸痛，癌性胸水等。 　　10、肺癌转移 肺癌的血行转移常见部位依次是骨、肝、脑、肾、肾上腺、皮下组织等，另外肺癌内转移也较常见。临床随转移部位不同而有相应的症状、体征。 　　11、肺外体征 常见有四肢关节疼痛或肥大、杵状指，多发性神经炎，重症肌无力，库欣病、男性乳房增生肥大、高钙血症、精神异常等。 　　肺癌-临床表现肺癌原发灶所致症状：1、咳嗽，多为刺激性咳嗽。 　　2、痰中带血，多为血丝痰。 　　3、胸闷胸痛，一般症状轻，定位模糊。当癌瘤侵及胸膜、胸壁时，疼痛加剧，定位较前明确、恒定。 　　4、气促，癌瘤阻塞所致的肺炎、肺不张、恶性胸腔积液、弥漫性肺泡病变等均可引起。 　　5、发热，阻塞性肺炎或癌性毒素所致。 　　6、晚期患者可出现较明显的恶病质。 　　肺癌-治疗方法 肺肿块怀疑肺癌肺癌的治疗方法分三大类： 　　肺癌的化学治疗近二十多年来肿瘤化疗发展迅速、应用广泛。化疗对小细胞肺癌的疗效无论早期或晚期较肯定，甚至有根治的少数；对非小细胞肺癌也有一定疗效，但仅为姑息，作用有待进一步提高。近年化疗在肺癌中的作用已不再限于不能手术的晚期肺癌患者，而常作为全身治疗列入肺癌的综合治疗。化疗会抑制骨髓造血系统，主要是白细胞和血小板的下降，联合中医中药及免疫治疗。 　　（一）小细胞肺癌的化疗 由于小细胞肺癌所具有的生物学特点，目前公认除少数充分证据表明无胸内淋巴结转移者外，应首选化学治疗。 　　1、适应征（1）经病理或细胞学确诊的小细胞肺癌患者；（2）KS记分在50～60分以上者；（3）预期生存时间在一个月以上者；（4）年龄≤70岁者。 　　2、禁忌症（1）年老体衰或恶病质者；（2）心肝肾功能严重障碍者；（3）骨髓功能不佳白细胞在3×10^9/L以下血小板在80×10^9/L（直接计数）以下者；（4）有并发症和感染发热出血倾向等。 　　（二）非小细胞肺癌的化疗 对非小细胞肺癌虽然有效药物不少，但有效率低且很少能达到完全缓解。 　　1、适应征：（1） 经病理学或细胞学证实为鳞癌腺癌或大细胞癌但不能手术的Ⅲ期患者，及术后复发转移者或其他原因不宜手术的III期病人；（2） 经手术探查、病理检查有以下情况者： 　　① 有残留灶； 　　② 胸内有淋巴结转移； 　　③ 淋巴管或血栓中有癌栓； 　　④ 低分化癌；（3） 有胸腔或心包积液者需采用局部化疗。 　　2、禁忌征：同小细胞癌。 　　肺癌的放射治疗（一） 治疗原则 放疗对小细胞癌最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。但小细胞癌容易发生转移，故多采用大面积不规则野照射，照射区应包括原发灶、纵隔双侧锁骨上区、甚至肝脑等部位，同时要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性，病变以局部侵犯为主，转移相对较慢，故多用根治治疗。腺癌对射线敏感性差，且容易血道转移，故较少采用单纯放射治疗。 　　（二） 放射并发症较多，甚至引起部分功能丧失；对于晚期肿瘤患者，放射治疗效果并不完好。同时病人体质较差，年龄偏大不适合放疗。 　　（三） 放疗的适应征 根据治疗的目的分为根治治疗、姑息治疗、术前放疗、术后放疗及腔内放疗等。 　　1、根治治疗（1） 有手术禁忌或拒作手术的早期病例，或病变范围局限在150cm的IIIa病例；（2） 心、肺、肝、肾功能基本正常，血象白细胞计数大于3×10^9/L，血红蛋白大于100g/L者；（3） KS≥60分事前要周密地制订，严格执行，不要轻易变动治疗计划，即使有放射反应亦应以根治肿瘤为目标。 　　2、姑息治疗：其目的差异甚大。有接近根治治疗的姑息治疗，以减轻病人痛苦、延长生命、提高生活质量；亦有仅为减轻晚期病人症状，甚至引起安慰作用的减症治疗，如疼痛、瘫痪、昏迷、气急及出血。姑息治疗的照射次数可自数次至数十次，应根据具体情况和设备条件等而定。但必须以不增加病人的痛苦为原则，治疗中遇有较大的放射反应或KS分值下降时，可酌情修改治疗方案。 　　3、手术前放疗：旨在提高手术切除率、减少术中造成肿瘤播散的危险，对估计手术切除无困难的病人可术前大剂量、少分割放疗；如肿瘤巨大或有外侵，估计手术切除有困难可采用常规分隔放疗。放疗距手术时间一般以50天左右为宜，最长不得超过三个月。 　　4、手术后放疗：用于术前估计不足、手术切除肿瘤不彻底的病例。应于局部残留灶放置银夹标记，以便放疗时能准确定位。 　　5、腔内短距离放疗：适用于局限在大支气管的癌灶，可采用后装技术通过纤支镜将导管置于支气管病灶处，用铱（192Ir）作近距离放疗与体外照射配合，能提高治疗效果。