万古霉素

重载行走行星齿轮箱系列产品批量投放市场 临床应用 [编辑] 适应症 万古霉素在临床上被用于治疗由对其他抗生素不敏感的革兰氏阳性菌所引起的严重的致命性感染。但是，万古霉素不应该被用于治疗对甲氧西林(甲氧苯青霉素)敏感的金黄色葡萄球菌引起的感染，因为其疗效较萘夫西林（乙氧萘(胺)青霉素）类青霉素弱。[12][13] 由于越来越多耐万古霉素的肠球菌菌群的出现，美国疾病控制中心所属的控制院内感染顾问委员会对临床万古霉素的应用提出了一些指导方针。根据这个指导方针，仅在如下情况下谨慎的使用万古霉素：[14] ​ 由高致病性抗青霉素类细菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和多抗性皮葡萄球菌）所引起的感染，或者治疗对青霉素高度过敏的个别病例。 ​ 治疗经甲硝唑治疗无效或治疗后复发的假膜性结肠炎。 ​ 治疗对β-内酰胺类抗生素严重过敏的革兰氏阳性菌感染的病例。 ​ 用于对青霉素高度过敏的个体进行感染性心内膜炎的抗菌性预防。 ​ 预防在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和多抗性表皮葡萄球菌分布广泛的医疗机构进行有假体植入的外科手术时可能引发的感染。 [编辑] 不良反应 尽管为了降低不良反应的发生几率，万古霉素的血药浓度常常会受到监控，但是这种监控的价值仍然有争议。[15]血药峰浓度和最低有效浓度是最常被监控的对象。此外为了临床研究，药-时曲线（反应血药浓度随时间变化的曲线）以下的区域的浓度也常常会受到监测。在血药最低有效浓度时观察毒性反应是最好的选择。[16] 万古霉素常见的不良反应（在≥1%的病例中发生）有：注射区域（剧烈）疼痛，或者血栓静脉炎。 肾毒性和耳毒性是早前生产的不纯的万古霉素产生的副反应，这些副反应在50年代中期进行的万古霉素临床试验中显得尤其严重。[17][18]然而在后来的试验中，由于采用的更纯净的万古霉素，肾毒性的发生率变得很低（0.1–1%的病例中发生）。但这个结论强调，试验中万古霉素未与氨基糖苷类抗生素合用。[19] 罕见的不良反应（<0.1%的病例中发生）包括：过敏反应，中毒性表皮溶解坏死，多形性红斑，红人综合征（见下文），二次感染，血小板下降，嗜中性粒细胞减少症，白细胞减少症，耳鸣，眩晕，耳毒性（见下文）。[14] 最近的研究强调，万古霉素可以引发患者体内体内产生抗血小板抗体，引起严重的血小板减少症以及由皮下红斑，瘀斑和紫癜引起的出血。[20] [编辑] 用量 [编辑] 静脉给药和口服给药 治疗全身性感染时，万古霉素需要经过静脉给药，因为万古霉素不能通过肠道被吸收。作为一个具有亲水性的大分子，万古霉素很难穿过肠壁的绒毛细胞细胞膜。唯一需要口服给药的适应症是假膜性肠炎，因为必须经过口服药物才能到达感染部位。在口服给药的情况下，排泄物中药物万古霉素的浓度在500 µg/ml左右。[21] 通过雾化器吸入万古霉素进行治疗有时也会被采用（非规范性治疗方法），用于各种原因引起的上呼吸道及下呼吸道感染。万古霉素的腐蚀性也使用中央静脉导管管给药时容易发生血栓静脉炎。[22] [编辑] 红人综合症 静脉给药时，万古霉素必须在溶剂稀释的条件下缓慢给药，最短给药时间为60分钟（一次总给药量大于500mg时最大给药速度小于10 mg/min）。[14]这是因为静脉给药时局部疼痛和血栓静脉炎的发生率很高，以及为了避免一些输液反应如红人综合征（或称红脖综合征）的发生。红人综合征通常发生在开始输液后4-10分钟，或刚刚输液完成后，通常表现为面部，颈部以及上肢躯干部潮红或者有红色皮疹产生。这些症状是由于非特异性肥大细胞脱颗粒所引起而并非由IgE介导的变态反应。抗组胺药物如苯海拉明可以治疗或者预防这些症状的发生。缓慢输液也可以减少发生的几率。[23][24] [编辑] 治疗药物监测 万古霉素的疗效被认为是与时间相关联的，这意味着血药浓度高于其最低抑菌浓度的持续时间决定了它的抗菌效果。因此，血药峰浓度并未显示出与其毒性或抗菌效果有关联。所以大多数情况下精确的血药浓度监测并不需要。仅在下列情况下需要进行治疗药物监测： ​ 病人同时使用氨基糖苷类抗生素 ​ 病人的药代动力学参数（可能）改变 ​ 病人在治疗期间需要进行血液透析 ​ 短期大剂量或长期使用万古霉素治疗 ​ 病人有肾功能不全 在这些情况下，需要测量血药最低浓度。[14][25][26][27] 近年来学界改变了治疗时万古霉素血药浓度水平的。早期的学者认为治疗期间，万古霉素的血药峰浓度应该在30-40mg/L，最低浓度在5-10mg/L。[28]最新的建议为，在用于治疗炎症感染是，不需要限制血药峰浓度，最低浓度应该在15-20mg/L。[29] [编辑] 毒性 传统上认为，万古霉素具有很强的肾毒性及耳毒性。早期调查中发现一些听力及肾功能受损的病人血清中万古霉素的水平很高，随后一些医学参考文献刊登了这些调查。。然而，自从70年代万古霉素被大量应用于治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌以后，临床上发现先前报告的严重的毒性并没有大范围出现。这被归结于现在使用的万古霉素中已经移除了早期的不纯净的成分，尽管未对这些不纯净的成分进行过毒性试验。[3] [编辑] 肾毒性 随后，有学者对大量报告万古霉素相关的肾毒性病例进行了重新的调查。调查发现大部分病例同时使用了其他已知有肾毒性的药物，尤其是氨基糖苷类抗生素。其余的病例大多数有其他的干扰因素或者数据不完整，不能清楚的证明万古霉素与肾功能损害有一定的关系。 1994年，坎图和他的同事发现，在文献记载的82份发生肾毒性的病例中，仅有3份是单纯应用万古霉素治疗的。[25]一些试图估计万古霉素相关性肾功能损害发生几率的前瞻性研究及回顾性分析大多在方法上有缺陷，因而产生了许多不同的结果。公认最好方法得出的结论是万古霉素相关性肾功能损害的发生几率在5%～7%之间。这和两种公认的无肾毒性的抗生素，头孢孟多和苄青霉素所引起肾功能损伤的几率几乎相等。 此外，万古霉素的血清浓度和肾毒性发生几率是否相关，目前仍没有一致的结论。有些研究指出在万古霉素血药谷浓度超过10 µg/mL时，肾毒性的发生几率增加。但是其他的重复性试验并未能取得相同的结果。在治疗安全的范围内，万古霉素仍有引起肾毒性的报告。总之，万古霉素引起肾毒性的的几率被高估了。而且，没有证据显示，当肾毒性发生时，改变万古霉素的血药浓度使之在一个合适的范围内并不能阻止肾毒性的进一步加重。 [编辑] 耳毒性 确定古霉素引起的耳毒性症状的几率更加的困难，因为缺少有说服力的病例。普遍的观点是，万古霉素极少引起耳毒性症状。 万古霉素血药浓度与耳毒性的相关性也是不确定的。有的病例在万古霉素血清浓度超过 80 µg/mL时产生耳毒性症状，可是同样有在治疗安全范围的血清浓度下产生耳毒性病例的报告。因此，不能证明使用治疗药物检测的方法保持治疗安全范围的血药浓度可以防止耳毒性症状的发生。 [编辑] 与其他有肾毒性药物的相互作用 对于万古霉素研究的另一个疑问是，万古霉素能否加强其他有肾毒性药物的毒性，如果能的话，能够加强多少呢？临床研究得出了许多不同的结论。但是动物模型显示，当万古霉素与其他的肾毒性药物如氨基糖苷类抗生素合并使用的时候，肾毒性会加强。但是，加强的程度仍然没有被证实与药物使用剂量与血清浓度有相关性。 [编辑] 抗生素耐药性 [编辑] 内在性耐药 有一些革兰氏阳性菌被发现对万古霉素有内在性耐药。这些菌种属于明串珠菌属和小球菌属，但是这些细菌极少感染人类。[30]大多数乳酸杆菌属菌种对万古霉素也有内在性抗性[30]（除了一些(但不是全部）的嗜乳酸杆菌属的菌株[31]）。 大多数革兰氏阴性菌对万古霉素具有内在性抗性，因为大分子的糖肽不能渗透进革兰氏阴性菌的外膜[32]（除了一些非淋菌性奈瑟菌属菌种）[33] [编辑] 获得性耐药 获得性抗万古霉素抗性是一个越来越严重的问题，尤其是对于像医院这样的医疗机构来说。作为抗革兰氏阳性菌感染的“最后一道防线”，越来越多的抗万古霉素细菌将导致普遍性的致命性细菌感染。抗万古霉素肠球菌在1987年被发现，万古霉素抗性在90年代以及2000年后出现于常见致病微生物中，包括中介度耐万古霉素金黄色葡萄球菌以及抗万古霉素金黄色葡萄球菌和抗万古霉素艰难梭菌。[34][35]有些人怀疑，应用于农业领域的另一种糖肽类抗生素阿伏霉素是导致抗万古霉素菌种出现的原因之一。 对万古霉素产生抗性的机制之一是肽聚糖骨架中NAM-肽和NAG-肽末端的氨基酸残基发生改变。一般末端的氨基酸为D-丙氨酰丙氨酸，是与万古霉素连接的部分。如果末端氨基酸残基发生改变，如变成D-丙氨酰乳酸或D-丙氨酰丝氨酸，那么万古霉素和NAM-肽或NAG-肽之间只有4个氢键发生相互作用。这一个氢键的缺失使二者的亲和力下降了1000倍。 在肠球菌属这个氨基酸残基改变的原因是相关酶的表达。在肠球菌属和粪肠球菌属，3个主要的耐药性变种的特征已经被详细的描述出来。 ​ 变种A- 对万古霉素及替考拉宁有耐药性，在此两种药物的作用下被诱导分化出来。 ​ 变种B- 耐药性水平低，由万古霉素诱导分化，但是仍然对替考拉宁敏感 ​ 变种C- 临床重要性最低，仅对万古霉素有基本的耐药性。 新的抗生素如利奈唑胺和达托霉素的发展和应用预计将会延迟，但是在不久的将来，对所有已知抗生素均有耐受性的菌种一定会出现。 [编辑] 参见 万古霉素 科技名词定义 中文名称： 万古霉素 英文名称： vancomycin 定义： 由一种链霉菌产生的、结构复杂的糖肽类抗生素，专一地抑制肽聚糖的生物合成。 所属学科： 生物化学与分子生物学（一级学科） ；糖类（二级学科） 本内容由全国科学技术名词审定委员会审定公布 百科名片 万古霉素（Vancomycin）是抗生素的一种，其分子式为C66H74ClN9O24。其半衰期：4~8小时，肾衰竭9天，对厌氧菌和革兰氏阴性细菌无效，血液透析不会移除Vancomcin。 目录 万古霉素简介 万古霉素用途 万古霉素解释 万古霉素药品 编辑本段 万古霉素简介 　　万古霉素的药力较强，且有肾毒性，在其他抗生素对病菌无效时才会被使用，也就是所谓的最后一线药物。近年来由于抗生素过于滥用，因此已出现了可抵抗万古霉素的细菌，如万古霉素抗药性肠球菌（VRE），造成传染病防治的隐忧。 编辑本段 万古霉素用途 　　万古霉素通过抑制细菌的生长和繁殖来杀死细菌。这种药物通过干扰细菌细胞壁结构中的一种关键组分来干扰细胞壁的合成，抑制细胞壁中磷脂和多肽的生成。 　　万古霉素主要用在四个方面的感染治疗：首先是耐药菌感染的治疗；另外也用在难辨梭菌酿成的抗生素耐药性的伪膜性肠炎的治疗；万古霉素还可以用于治疗结肠炎和肠道炎症；万古霉素还经常用于安装心脏导管、静脉导管等装置时的预防感染。万古霉素可以单独用药，也可以联合用药。 编辑本段 万古霉素解释 　　可抑制细菌细胞壁的合成，对金黄色葡萄球菌、化脓链球菌、肺炎链球菌等作用强，对难辨校状芽孢杆菌、炭疽杆菌、白喉杆菌等作用也良好。与其他抗生素无交叉耐药性，极少耐药菌株。本品口服不吸收，静滴时必须先用注射用水溶解，滴注时间不得少于1小时。静滴过快有皮肤反应，浓度过高可致血栓性静脉炎；肌注可致剧烈疼痛，故不可肌注；有严重耳毒性及肾毒性，故只宜短期用于抢救。 编辑本段 万古霉素药品 　　万古霉素 (抗生素) 　　名称(英) 　　Vancomycin 　　别名 　　凡古霉素;凡可霉素;盐酸万古霉素 　　适应症 　　主要用于葡萄球菌（包括耐青霉素和耐新青霉素株）、难辨梭状芽胞杆菌等所致的系统感染和肠道感染，如心内膜炎、败血症、伪膜性肠炎等。 　　用量用法 　　口服（治疗伪膜性肠炎）：成人１次０．５ｇ，每６小时１次，（每日量不可超过４ｇ）；儿童酌减。静滴：成人１日２ｇ，分成２～４次给予；儿童１日量为每千克体重４０ｍｇ，分次给予。一般将１次量的药物先用 １０ｍｌ灭菌注射用水溶解，再加入到适量等渗盐水或葡萄糖输液中，静滴持续时间不少于１小时。如采取连续滴注给药，则可将１日量药物加到２４小时内所用的输液中给予。 　　注意事项 　　1.本品的结构特殊，与其他抗生素无交叉耐药性。 2.通常不作为一线药物应用。作为一种第三线药物，在常用抗菌药物无效或不能应用时（如伪膜性肠炎时）应用。 3.输入速度过快，可产生红斑样或荨麻疹样反应，皮肤发红（称为红人综合征），尤以躯干上部为甚。输入药液过浓，可致血栓性静脉炎，应适当控制药液浓度和滴注速度。 4.不可肌注，因可致剧烈疼痛。 5.可引起口麻、刺痛感、皮肤瘙痒、嗜酸细胞增多、药物热、感冒样反应以及血压剧降、过敏性休克反应等。 6.可致严重的耳中毒和肾中毒，大剂量和长时间应用时尤易发生。 7.与许多药物，如氯霉素、甾体激素、甲氧苯青霉素等，可产生沉淀反应。含本品的输液中不得添加其他药物。 　　不良反应 　　耳毒性、肾损害严重，与剂量大小有关。大剂量应用、肾功能不全和老年人易发生、应进行血药浓度监测。偶见过敏反应。对血管有刺激性，静脉滴注时可发生恶心、寒战、药热，所以药物浓度不宜过高、速度不易过快，另外听力减退、耳聋、肾功能不全者禁用。 　　规格 　　[制剂] 注射用盐酸万古霉素：每瓶０．５ｇ。 肺炎及其药物治疗 长海药学服务 2000年第2期第2卷 第二军医大学长海医院呼吸科 上海 200433　黄怡 　　摘要：1病因 　　肺炎是一种常见病、多发病，据WHO90年代初的统计资料表明急性呼吸道感染（主要是肺炎）列居诸多感染性疾病之首，引起肺炎的病原体有细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次体、病毒等微生物以及较少见的原虫、吸虫、涤虫等多种寄生虫，其中细菌性肺炎占全部肺炎的半数左右，在我国成人肺炎中占80％。据报导，在美国细菌性肺炎的平均发病率为3.75%，按1994年统计，细菌性肺炎在美国人口常见死亡原因中占第6位；我国每年细菌性肺炎发生约250万例，年均死亡率5％，占各种死亡原因的第5位。近20年以来，院内获得性肺炎逐渐受到重视，多数报道其发病率为0.5％～1.0％，在内、外科ICU高达15％～20％，病死率为50％～90％，因此而增加的医疗费用每年超过20亿美元。 　　由此可见在当今“抗生素时代”，肺炎非但没有被消灭，反而由于病原体的变迁、人口老龄化、特定高危人群的增加（如重大手术、机械通气、器官移植、肿瘤放化疗及获得性免疫缺陷综合征病人等）以及抗生素的不合理应用、耐药菌株的不断增加等因素而面临严峻的挑战。 　　2 分类和临床表现 　　2.1 分类按解剖学分类，肺炎可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。按病因分类可分为细菌性肺炎、真菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎等。按获病方式分类又可分为院外获得性肺炎，又称社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）和医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）亦称医院内肺炎（nosocomical pneumonia，NP）。 　　2.2 临床表现（1） 新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 　　（2） 发热。 　　（3） 肺实变体征和（或）湿性罗音。 　　（4） WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。 　　（5） 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 　　上述系肺炎的共同表现，因病因不同，起病急缓、痰液性质、并发症（末梢循环衰竭、胸膜炎或脓胸、菌血症等）有无等可有不同，特别需要指出的是，上述临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10％～20％患者X线检查完全正常。当出现下列病征时提示为重症肺炎，需密切观察，积极救治。 　　①意识障碍。 　　②呼吸频率＞30次/min。 　　③PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗。 　　④血压＜90/60mmHg。 　　⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或发病48h内病变扩大≥50％。 　　⑥少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。 　　3 治疗原则 　　3.1 一般治疗原则肺炎的治疗以抗微生物为首要，亦应注意对症支持措施，尤其在重症患者以及有其他夹杂症、并发症时，要注意补充液体，进食高能量富含维生素易消化的饮食，加强营养支持，纠正低蛋白血症，维持水、电解质、酸碱平衡，合并休克患者应注意保证有效血容量，应用血管活性药物，正性心力药物。当有呼吸急促或有缺氧紫绀时给予氧疗，必要时予机械通气治疗，注意对症治疗，高热时予物理或药物降温，注意祛痰，采取体位有利于引流排痰结合药物祛痰，必要时可经纤维支气管镜或人工气道吸痰、冲洗，当有剧咳或有剧烈胸痛时方考虑加用镇咳药物。 　　肺炎治疗成功与否常取决于感染类型、病原体种类、宿主免疫功能状态和抗感染治疗的选择，其中制定正确的抗感染和措施是决定肺炎预后和治疗成败的关键。 　　3.2 抗感染治疗原则抗感染治疗方法，按是否根据病原学诊断及体外药敏试验选用抗菌药物而分为经验性治疗和特异性病原学治疗。由于肺炎的病原学检查通常需要一定时间（3 d左右），有时由于仪器设备或先期用药等因素不能获得病原诊断，而肺炎（尤其是院内获得性肺炎）的病情又不允许等待病原学检查结果，因此，肺炎的初始治疗往往是经验性治疗，即根据病人的临床特点如年龄，有无基础疾病，宿主免疫功能状态，病情严重程度，肝肾功能状态，先前抗生素应用情况以及本地区肺炎病原分布及耐药情况的流学病行调查等因素综合分析。经验性抗菌治疗要求所选方案对可能的病原体有一定的覆盖面，同时应尽量减少或避免抗菌药物的毒副作用，避免诱导耐药及诱发二重感染。还需参考药物在体内的药代动力学特性制定给药方案。新近提出的药物经济学概念，要求通过成本――效益评估，力求低耗高效，不片面和盲目追求高新抗生素品种，以免增加不必要的药费开支。 　　经验性治疗的效果取决于临床医师对临床医学以及临床微生物学、临床药理学知识的正确掌握和应用，文献报道经验性治疗成功率达60％～90％，但这决不意味着可以忽视或放弃病原学检查，尤其对院内获得性肺炎、免疫抑制宿主的肺部感染以及对经验性治疗失败的病例，病原学检查更显重要。一旦确定病原菌时，应参考体外药敏试验结果，选用高效的单一或窄谱抗菌药物进行特异性病原学治疗。 　　4 药物治疗 　　4.1 抗感染药物治疗的选用 　　4.1.1院外肺炎经验性治疗的用药(1)青壮年,无基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、流感嗜血杆菌。 　　治疗抗生素：①大环内酯类；②青霉素；③复方磺胺甲恶唑；④多西环素(强力霉素)；⑤第一代头孢菌素；⑥新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。 　　(2)老年人或有基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌。 　　治疗抗生素：①第二代头孢菌素；②(内酰胺类/(内酰胺酶抑制剂或联合大环内酯类；③新喹诺酮类。 　　(3)需要住院患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。 　　治疗抗生素：①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；②头孢噻肟或头孢曲松单、用或联合大环内酯类；③新喹诺酮类或新大环内酯类；④青霉素或第一代头孢菌素联合喹诺酮类或氨基糖苷类。 　　(4)重症患者常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌。 　　治疗抗生素：①大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/(内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类或前二者之一联合大环内酯类；③碳青霉烯类；④青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。 　　说明：①青霉素中介水平（MIC 0.1～1.0(g/ml）耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G240万U静脉滴注q4-6h。高水平耐药或存在耐药高危因素时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类，或万古霉素、亚胺培南。 　　②支气管扩张症并发肺炎时铜绿假单胞菌是常见病原体,经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外,亦有人提倡喹诺酮类联合大环内酯类,据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。 　　③疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸。 　　4.1.2 院内肺炎经验性治疗的用药(1)轻至中症肺炎常见病原菌：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、MSSA治疗抗生素：①第二代及不具有抗假单胞菌活性的第三代头孢菌素(头孢氨噻肟、头孢三嗪等）；②β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（如氨苄青霉素/青霉烷枫）；③氟喹诺酮类（环丙氟哌酸，氟嗪酸）或克林霉素联合大环内酯类。 　　(2)重症肺炎常见病原菌：铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。 　　治疗抗生素：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：①抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；②广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦）；③碳青霉烯类（如亚胺培南）；④必要时联合万古霉素（针对MRSA）；⑤当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。 　　4.1.3特异性病原学治疗的用药(1)金黄色葡萄球菌（MSSA) 　　首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素。 　　替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类。 　　mRSA：首选：（去甲）万古霉素单用或联合利福平或奈替米星。 　　替代：(须经体外药敏试验)氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。 　　(2)肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等) 　　首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类（参考药敏试验可以单用）。 　　替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。 　　(3)流感嗜血杆菌：首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类。 　　替代：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸）。 　　(4)铜绿假单胞菌：首选：氨基糖苷类、抗假单胞菌β内酰胺类（如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等）及氟喹诺酮类。 　　替代：氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。 　　(5)不动杆菌：首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠。 　　(6)军团杆菌：首选：红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。 　　替代：新大环内酯类联合利福平、多西环素联合利福平、氧氟沙星。 　　(7)厌氧菌：首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。 　　替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。 　　(8)真菌：首选：氟康唑，酵母菌（新型隐球菌）、酵母样菌（念珠菌属）和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。两性霉素B抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。 　　替代：5－氟胞嘧啶（念珠菌、隐球菌）；咪康唑（芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌）；伊曲康唑（曲菌、念珠菌、隐球菌等）。 　　(9)巨细胞病毒：首选：更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白（IVIG）、或巨细胞病毒高免疫球蛋白。 　　替代：磷甲酸钠。 　　(10)卡氏肺孢子虫：首选：复方磺胺甲恶唑，其中 SMZ 100mg·kg-1·d-1、TMP 20mg·kg-1·d-1 ，口服或静脉滴注，q6 h。 　　替代:戊烷脒2~4 mg·kg-1·d-1 , 肌注; 氨苯砜, 100mg·d-1联合TMP20 mg·kg-1·d-1 ,口服，q6 h。 　　4.1.4疗程抗感染治疗疗程根据病情轻重、感染获得来源、病原体种类和宿主免疫功能状态等有所不同，轻、中度肺炎可在症状控制后3～7 d停药，病情较重者常需1～2 w，金葡萄肺炎、免疫抑制宿主、老年人肺炎疗程适当延长，吸入性肺炎或伴肺脓肿形成、真菌性肺炎时，总疗程则须数周至数月，抗感染治疗2～3 d后，若临床表现无改善甚或恶化，应调换抗感染药物，若已有病原学检查结果，则根据病原菌体外药敏试验选用敏感的抗菌药物。以下是一般的建议疗程。流感嗜血杆菌10－14 d，肠杆菌科细菌、不动杆菌14－21 d，铜绿假单胞菌21－28 d，金黄色葡萄球菌21－28 d，其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14－21 d，军团菌、支原体及衣原体14－21 d。 　　4.2 治疗药物的相互作用抗感染治疗过程中各种抗菌药物之间，抗菌药物与其它药物之间均可能发生相互作用，甚至有配伍禁忌，应特别引起重视。 　　4.2.1抗菌药物相互之间可有累加、协同或拮抗作用两种抗菌药物联合的结果，相当于两者作用相加的总和时称为累加作用或相加作用，这是一种较常见的现象。如两药合用时所得的效果比两药作用相加时为好，则称协同作用，抗拮作用乃指两者合用时其作用互有抵消。此种现象最少见。 　　根据抗菌药物的杀菌特性一般将其分为四大类，第一类为繁殖期杀菌剂（如青霉素类、头孢菌素类等）；第二类为静止期杀菌剂（如氨基糖苷类、多粘菌素类等）；第三类为快效抑菌剂（如四环素类、氯霉素类、大环内酯类等）；第四类为慢效抑菌剂（如磺胺药、环丝氨酸等）。第一类和第二类合用常可获得协同作用，因前者可破坏细菌细胞壁的完整性，使后者易于进入细胞内作用靶位。故临床常将(内酰胺类抗生素与氨基糖甙类联合使用，以提高抗菌活性，减少各自副作用。第三类药物可迅速阻断细菌细胞的蛋白质合成，使细菌基本处于静止状态。因此与第一类合用时有导致后者活性减弱的可能。动物实验发现，青霉素与四环素类或氯霉素合用时的对象如为青霉素敏感株，则青霉素的抗菌活性即有可能受到干扰，但当青霉素剂量增大至具完全保护性时，或先用青霉素而继以四环素类等，则不会出现这一现象。此外，新近有研究发现大环内脂类药物可破坏铜绿假单胞菌的生物膜，有利于其它抗菌药物渗入细菌细胞内而发挥抗菌活性。第三类与第二类合用可获得累加或协同作用。第三类和第四类合用常可获得累加作用。第四类与第三类不同，对第一类的抗菌活性无重要影响，合用后有时可产生累加作用。 　　4.2.2抗生素的酶促或酶抑作用肝脏含有代谢药物的酶系，是药物的主要代谢器官，而许多抗菌药物可增加药酶的合成即具有酶诱导即酶促或酶抑作用，从而影响其它药物的药理作用，例如大环内脂类、四环素类、磺胺药、氯霉素、异烟肼、氟喹诺酮类等具有酶抑作用，可使口服降糖药、抗凝剂、苯妥因钠等的作用加强，并可提高地高辛、氨茶硷等药物的浓度，易出现中毒反应。氟喹诺酮类中以依诺沙星对茶硷类的影响最突出，其次为环丙沙星、诺氟沙星，可使茶硷的血浓度增高而有癫痫发作危险。大环内脂类与雌性激素、避孕药合用可增加肝毒性（胆汁淤积），与卡马西平合用可增加神经毒性。而利福平具有“酶促”作用，可加快上述药物的代谢，降低血药浓度。 　　4.2.3氨基糖甙类药物具有肾、耳毒性，当与多肽抗生素（万古霉素、多粘菌素）、两性霉素B、第一代头孢菌素（头孢噻吩、头孢唑啉）及髓襻利尿剂合用时可加重肾、耳毒性。尿碱化剂可加强该类药物在尿中的活力而维生素C则可使其在尿中的活力减弱。此外，氨基糖甙类、多粘菌素类与挥发性麻醉剂、神经肌肉阻滞剂（箭毒）、高剂量镁盐合用易发生肌肉麻痹呼吸抑制。 　　4.2.4氟喹诺酮类、四环素类等抗菌药物不宜与含铝、镁、钙、铋等二价或三价金属离子的药物以及铁剂、抗胆碱药或牛奶同服，因可通过鳌合作用或其它机制形成不易溶解的复合物而影响其吸收。 　　4.2.5当静脉应用抗菌药物时，抗菌药物之间，抗菌药物与血管活性药物、葡萄糖、氢化可的松、肝素、维生素B及C之间可能发生相互作用或配伍禁忌，发生变色、混浊、沉淀等，从而使抗菌药物的活力受影响，例如，体外动物实验已证实(内酰胺类（尤其是羧苄西林）与氨基糖甙类同瓶静脉滴注时，前者可使后者失活，此外，羧苄西林的静注液为酸性时将缓慢失去活性，在氨基酸液中尤易降解。因此，抗菌药物以单独静脉滴注为宜。 【已有0位网友发表了看法，点击查看。】     【医生在线　健康咨询快去问吧】 肺炎及其药物治疗 长海药学服务 2000年第2期第2卷 第二军医大学长海医院呼吸科 上海 200433　黄怡 　　摘要：1病因 　　肺炎是一种常见病、多发病，据WHO90年代初的统计资料表明急性呼吸道感染（主要是肺炎）列居诸多感染性疾病之首，引起肺炎的病原体有细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次体、病毒等微生物以及较少见的原虫、吸虫、涤虫等多种寄生虫，其中细菌性肺炎占全部肺炎的半数左右，在我国成人肺炎中占80％。据报导，在美国细菌性肺炎的平均发病率为3.75%，按1994年统计，细菌性肺炎在美国人口常见死亡原因中占第6位；我国每年细菌性肺炎发生约250万例，年均死亡率5％，占各种死亡原因的第5位。近20年以来，院内获得性肺炎逐渐受到重视，多数报道其发病率为0.5％～1.0％，在内、外科ICU高达15％～20％，病死率为50％～90％，因此而增加的医疗费用每年超过20亿美元。 　　由此可见在当今“抗生素时代”，肺炎非但没有被消灭，反而由于病原体的变迁、人口老龄化、特定高危人群的增加（如重大手术、机械通气、器官移植、肿瘤放化疗及获得性免疫缺陷综合征病人等）以及抗生素的不合理应用、耐药菌株的不断增加等因素而面临严峻的挑战。 　　2 分类和临床表现 　　2.1 分类按解剖学分类，肺炎可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。按病因分类可分为细菌性肺炎、真菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎等。按获病方式分类又可分为院外获得性肺炎，又称社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）和医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）亦称医院内肺炎（nosocomical pneumonia，NP）。 　　2.2 临床表现（1） 新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 　　（2） 发热。 　　（3） 肺实变体征和（或）湿性罗音。 　　（4） WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。 　　（5） 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 　　上述系肺炎的共同表现，因病因不同，起病急缓、痰液性质、并发症（末梢循环衰竭、胸膜炎或脓胸、菌血症等）有无等可有不同，特别需要指出的是，上述临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10％～20％患者X线检查完全正常。当出现下列病征时提示为重症肺炎，需密切观察，积极救治。 　　①意识障碍。 　　②呼吸频率＞30次/min。 　　③PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗。 　　④血压＜90/60mmHg。 　　⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或发病48h内病变扩大≥50％。 　　⑥少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。 　　3 治疗原则 　　3.1 一般治疗原则肺炎的治疗以抗微生物为首要，亦应注意对症支持措施，尤其在重症患者以及有其他夹杂症、并发症时，要注意补充液体，进食高能量富含维生素易消化的饮食，加强营养支持，纠正低蛋白血症，维持水、电解质、酸碱平衡，合并休克患者应注意保证有效血容量，应用血管活性药物，正性心力药物。当有呼吸急促或有缺氧紫绀时给予氧疗，必要时予机械通气治疗，注意对症治疗，高热时予物理或药物降温，注意祛痰，采取体位有利于引流排痰结合药物祛痰，必要时可经纤维支气管镜或人工气道吸痰、冲洗，当有剧咳或有剧烈胸痛时方考虑加用镇咳药物。 　　肺炎治疗成功与否常取决于感染类型、病原体种类、宿主免疫功能状态和抗感染治疗的选择，其中制定正确的抗感染方案和措施是决定肺炎预后和治疗成败的关键。 　　3.2 抗感染治疗原则抗感染治疗方法，按是否根据病原学诊断及体外药敏试验选用抗菌药物而分为经验性治疗和特异性病原学治疗。由于肺炎的病原学检查通常需要一定时间（3 d左右），有时由于仪器设备或先期用药等因素不能获得病原诊断，而肺炎（尤其是院内获得性肺炎）的病情又不允许等待病原学检查结果，因此，肺炎的初始治疗往往是经验性治疗，即根据病人的临床特点如年龄，有无基础疾病，宿主免疫功能状态，病情严重程度，肝肾功能状态，先前抗生素应用情况以及本地区肺炎病原分布及耐药情况的流学病行调查等因素综合分析。经验性抗菌治疗要求所选方案对可能的病原体有一定的覆盖面，同时应尽量减少或避免抗菌药物的毒副作用，避免诱导耐药及诱发二重感染。还需参考药物在体内的药代动力学特性制定给药方案。新近提出的药物经济学概念，要求通过成本――效益评估，力求低耗高效，不片面和盲目追求高新抗生素品种，以免增加不必要的药费开支。 　　经验性治疗的效果取决于临床医师对临床医学以及临床微生物学、临床药理学知识的正确掌握和应用，文献报道经验性治疗成功率达60％～90％，但这决不意味着可以忽视或放弃病原学检查，尤其对院内获得性肺炎、免疫抑制宿主的肺部感染以及对经验性治疗失败的病例，病原学检查更显重要。一旦确定病原菌时，应参考体外药敏试验结果，选用高效的单一或窄谱抗菌药物进行特异性病原学治疗。 　　4 药物治疗 　　4.1 抗感染药物治疗的选用 　　4.1.1院外肺炎经验性治疗的用药(1)青壮年,无基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、流感嗜血杆菌。 　　治疗抗生素：①大环内酯类；②青霉素；③复方磺胺甲恶唑；④多西环素(强力霉素)；⑤第一代头孢菌素；⑥新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。 　　(2)老年人或有基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌。 　　治疗抗生素：①第二代头孢菌素；②(内酰胺类/(内酰胺酶抑制剂或联合大环内酯类；③新喹诺酮类。 　　(3)需要住院患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。 　　治疗抗生素：①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；②头孢噻肟或头孢曲松单、用或联合大环内酯类；③新喹诺酮类或新大环内酯类；④青霉素或第一代头孢菌素联合喹诺酮类或氨基糖苷类。 　　(4)重症患者常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌。 　　治疗抗生素：①大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/(内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类或前二者之一联合大环内酯类；③碳青霉烯类；④青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。 　　说明：①青霉素中介水平（MIC 0.1～1.0(g/ml）耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G240万U静脉滴注q4-6h。高水平耐药或存在耐药高危因素时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类，或万古霉素、亚胺培南。 　　②支气管扩张症并发肺炎时铜绿假单胞菌是常见病原体,经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外,亦有人提倡喹诺酮类联合大环内酯类,据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。 　　③疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸。 　　4.1.2 院内肺炎经验性治疗的用药(1)轻至中症肺炎常见病原菌：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、MSSA治疗抗生素：①第二代及不具有抗假单胞菌活性的第三代头孢菌素(头孢氨噻肟、头孢三嗪等）；②β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（如氨苄青霉素/青霉烷枫）；③氟喹诺酮类（环丙氟哌酸，氟嗪酸）或克林霉素联合大环内酯类。 　　(2)重症肺炎常见病原菌：铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。 　　治疗抗生素：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：①抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；②广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦）；③碳青霉烯类（如亚胺培南）；④必要时联合万古霉素（针对MRSA）；⑤当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。 　　4.1.3特异性病原学治疗的用药(1)金黄色葡萄球菌（MSSA) 　　首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素。 　　替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类。 　　mRSA：首选：（去甲）万古霉素单用或联合利福平或奈替米星。 　　替代：(须经体外药敏试验)氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。 　　(2)肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等) 　　首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类（参考药敏试验可以单用）。 　　替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。 　　(3)流感嗜血杆菌：首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类。 　　替代：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸）。 　　(4)铜绿假单胞菌：首选：氨基糖苷类、抗假单胞菌β内酰胺类（如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等）及氟喹诺酮类。 　　替代：氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。 　　(5)不动杆菌：首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠。 　　(6)军团杆菌：首选：红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。 　　替代：新大环内酯类联合利福平、多西环素联合利福平、氧氟沙星。 　　(7)厌氧菌：首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。 　　替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。 　　(8)真菌：首选：氟康唑，酵母菌（新型隐球菌）、酵母样菌（念珠菌属）和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。两性霉素B抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。 　　替代：5－氟胞嘧啶（念珠菌、隐球菌）；咪康唑（芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌）；伊曲康唑（曲菌、念珠菌、隐球菌等）。 　　(9)巨细胞病毒：首选：更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白（IVIG）、或巨细胞病毒高免疫球蛋白。 　　替代：磷甲酸钠。 　　(10)卡氏肺孢子虫：首选：复方磺胺甲恶唑，其中 SMZ 100mg·kg-1·d-1、TMP 20mg·kg-1·d-1 ，口服或静脉滴注，q6 h。 　　替代:戊烷脒2~4 mg·kg-1·d-1 , 肌注; 氨苯砜, 100mg·d-1联合TMP20 mg·kg-1·d-1 ,口服，q6 h。 　　4.1.4疗程抗感染治疗疗程根据病情轻重、感染获得来源、病原体种类和宿主免疫功能状态等有所不同，轻、中度肺炎可在症状控制后3～7 d停药，病情较重者常需1～2 w，金葡萄肺炎、免疫抑制宿主、老年人肺炎疗程适当延长，吸入性肺炎或伴肺脓肿形成、真菌性肺炎时，总疗程则须数周至数月，抗感染治疗2～3 d后，若临床表现无改善甚或恶化，应调换抗感染药物，若已有病原学检查结果，则根据病原菌体外药敏试验选用敏感的抗菌药物。以下是一般的建议疗程。流感嗜血杆菌10－14 d，肠杆菌科细菌、不动杆菌14－21 d，铜绿假单胞菌21－28 d，金黄色葡萄球菌21－28 d，其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14－21 d，军团菌、支原体及衣原体14－21 d。 　　4.2 治疗药物的相互作用抗感染治疗过程中各种抗菌药物之间，抗菌药物与其它药物之间均可能发生相互作用，甚至有配伍禁忌，应特别引起重视。 　　4.2.1抗菌药物相互之间可有累加、协同或拮抗作用两种抗菌药物联合的结果，相当于两者作用相加的总和时称为累加作用或相加作用，这是一种较常见的现象。如两药合用时所得的效果比两药作用相加时为好，则称协同作用，抗拮作用乃指两者合用时其作用互有抵消。此种现象最少见。 　　根据抗菌药物的杀菌特性一般将其分为四大类，第一类为繁殖期杀菌剂（如青霉素类、头孢菌素类等）；第二类为静止期杀菌剂（如氨基糖苷类、多粘菌素类等）；第三类为快效抑菌剂（如四环素类、氯霉素类、大环内酯类等）；第四类为慢效抑菌剂（如磺胺药、环丝氨酸等）。第一类和第二类合用常可获得协同作用，因前者可破坏细菌细胞壁的完整性，使后者易于进入细胞内作用靶位。故临床常将(内酰胺类抗生素与氨基糖甙类联合使用，以提高抗菌活性，减少各自副作用。第三类药物可迅速阻断细菌细胞的蛋白质合成，使细菌基本处于静止状态。因此与第一类合用时有导致后者活性减弱的可能。动物实验发现，青霉素与四环素类或氯霉素合用时的对象如为青霉素敏感株，则青霉素的抗菌活性即有可能受到干扰，但当青霉素剂量增大至具完全保护性时，或先用青霉素而继以四环素类等，则不会出现这一现象。此外，新近有研究发现大环内脂类药物可破坏铜绿假单胞菌的生物膜，有利于其它抗菌药物渗入细菌细胞内而发挥抗菌活性。第三类与第二类合用可获得累加或协同作用。第三类和第四类合用常可获得累加作用。第四类与第三类不同，对第一类的抗菌活性无重要影响，合用后有时可产生累加作用。 　　4.2.2抗生素的酶促或酶抑作用肝脏含有代谢药物的酶系，是药物的主要代谢器官，而许多抗菌药物可增加药酶的合成即具有酶诱导即酶促或酶抑作用，从而影响其它药物的药理作用，例如大环内脂类、四环素类、磺胺药、氯霉素、异烟肼、氟喹诺酮类等具有酶抑作用，可使口服降糖药、抗凝剂、苯妥因钠等的作用加强，并可提高地高辛、氨茶硷等药物的浓度，易出现中毒反应。氟喹诺酮类中以依诺沙星对茶硷类的影响最突出，其次为环丙沙星、诺氟沙星，可使茶硷的血浓度增高而有癫痫发作危险。大环内脂类与雌性激素、避孕药合用可增加肝毒性（胆汁淤积），与卡马西平合用可增加神经毒性。而利福平具有“酶促”作用，可加快上述药物的代谢，降低血药浓度。 　　4.2.3氨基糖甙类药物具有肾、耳毒性，当与多肽抗生素（万古霉素、多粘菌素）、两性霉素B、第一代头孢菌素（头孢噻吩、头孢唑啉）及髓襻利尿剂合用时可加重肾、耳毒性。尿碱化剂可加强该类药物在尿中的活力而维生素C则可使其在尿中的活力减弱。此外，氨基糖甙类、多粘菌素类与挥发性麻醉剂、神经肌肉阻滞剂（箭毒）、高剂量镁盐合用易发生肌肉麻痹呼吸抑制。 　　4.2.4氟喹诺酮类、四环素类等抗菌药物不宜与含铝、镁、钙、铋等二价或三价金属离子的药物以及铁剂、抗胆碱药或牛奶同服，因可通过鳌合作用或其它机制形成不易溶解的复合物而影响其吸收。 　　4.2.5当静脉应用抗菌药物时，抗菌药物之间，抗菌药物与血管活性药物、葡萄糖、氢化可的松、肝素、维生素B及C之间可能发生相互作用或配伍禁忌，发生变色、混浊、沉淀等，从而使抗菌药物的活力受影响，例如，体外动物实验已证实(内酰胺类（尤其是羧苄西林）与氨基糖甙类同瓶静脉滴注时，前者可使后者失活，此外，羧苄西林的静注液为酸性时将缓慢失去活性，在氨基酸液中尤易降解。因此，抗菌药物以单独静脉滴注为宜。 【已有0位网友发表了看法，点击查看。】     【医生在线　健康咨询快去问吧】 肺炎及其药物治疗 长海药学服务 2000年第2期第2卷 第二军医大学长海医院呼吸科 上海 200433　黄怡 　　摘要：1病因 　　肺炎是一种常见病、多发病，据WHO90年代初的统计资料表明急性呼吸道感染（主要是肺炎）列居诸多感染性疾病之首，引起肺炎的病原体有细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次体、病毒等微生物以及较少见的原虫、吸虫、涤虫等多种寄生虫，其中细菌性肺炎占全部肺炎的半数左右，在我国成人肺炎中占80％。据报导，在美国细菌性肺炎的平均发病率为3.75%，按1994年统计，细菌性肺炎在美国人口常见死亡原因中占第6位；我国每年细菌性肺炎发生约250万例，年均死亡率5％，占各种死亡原因的第5位。近20年以来，院内获得性肺炎逐渐受到重视，多数报道其发病率为0.5％～1.0％，在内、外科ICU高达15％～20％，病死率为50％～90％，因此而增加的医疗费用每年超过20亿美元。 　　由此可见在当今“抗生素时代”，肺炎非但没有被消灭，反而由于病原体的变迁、人口老龄化、特定高危人群的增加（如重大手术、机械通气、器官移植、肿瘤放化疗及获得性免疫缺陷综合征病人等）以及抗生素的不合理应用、耐药菌株的不断增加等因素而面临严峻的挑战。 　　2 分类和临床表现 　　2.1 分类按解剖学分类，肺炎可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。按病因分类可分为细菌性肺炎、真菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎等。按获病方式分类又可分为院外获得性肺炎，又称社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）和医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）亦称医院内肺炎（nosocomical pneumonia，NP）。 　　2.2 临床表现（1） 新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 　　（2） 发热。 　　（3） 肺实变体征和（或）湿性罗音。 　　（4） WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。 　　（5） 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 　　上述系肺炎的共同表现，因病因不同，起病急缓、痰液性质、并发症（末梢循环衰竭、胸膜炎或脓胸、菌血症等）有无等可有不同，特别需要指出的是，上述临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10％～20％患者X线检查完全正常。当出现下列病征时提示为重症肺炎，需密切观察，积极救治。 　　①意识障碍。 　　②呼吸频率＞30次/min。 　　③PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗。 　　④血压＜90/60mmHg。 　　⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或发病48h内病变扩大≥50％。 　　⑥少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。 　　3 治疗原则 　　3.1 一般治疗原则肺炎的治疗以抗微生物为首要，亦应注意对症支持措施，尤其在重症患者以及有其他夹杂症、并发症时，要注意补充液体，进食高能量富含维生素易消化的饮食，加强营养支持，纠正低蛋白血症，维持水、电解质、酸碱平衡，合并休克患者应注意保证有效血容量，应用血管活性药物，正性心力药物。当有呼吸急促或有缺氧紫绀时给予氧疗，必要时予机械通气治疗，注意对症治疗，高热时予物理或药物降温，注意祛痰，采取体位有利于引流排痰结合药物祛痰，必要时可经纤维支气管镜或人工气道吸痰、冲洗，当有剧咳或有剧烈胸痛时方考虑加用镇咳药物。 　　肺炎治疗成功与否常取决于感染类型、病原体种类、宿主免疫功能状态和抗感染治疗的选择，其中制定正确的抗感染方案和措施是决定肺炎预后和治疗成败的关键。 　　3.2 抗感染治疗原则抗感染治疗方法，按是否根据病原学诊断及体外药敏试验选用抗菌药物而分为经验性治疗和特异性病原学治疗。由于肺炎的病原学检查通常需要一定时间（3 d左右），有时由于仪器设备或先期用药等因素不能获得病原诊断，而肺炎（尤其是院内获得性肺炎）的病情又不允许等待病原学检查结果，因此，肺炎的初始治疗往往是经验性治疗，即根据病人的临床特点如年龄，有无基础疾病，宿主免疫功能状态，病情严重程度，肝肾功能状态，先前抗生素应用情况以及本地区肺炎病原分布及耐药情况的流学病行调查等因素综合分析。经验性抗菌治疗要求所选方案对可能的病原体有一定的覆盖面，同时应尽量减少或避免抗菌药物的毒副作用，避免诱导耐药及诱发二重感染。还需参考药物在体内的药代动力学特性制定给药方案。新近提出的药物经济学概念，要求通过成本