难治性高血压的诊疗

中国临床区生2009年第37卷第1囊(忌3) ，．+‘+。+’+斗。+—。、 +t专家专论+t k一十一—卜—}——+一—卜一—■——+√ ChineseJournalForClinicians 难治性高血压的诊疗 张建军 (首都医科大学附属北京朝阳医院西院心内科，北京100041) 中图分类号：R541 文献标识码：B 文章编号：1008—1089(2009)01-0003—03 难治性高血压，或称为顽固性高血压，是指高血 压患者经过改善生活方式和使用包括利尿剂在内的 足够剂量、合理搭配、至少三种降压药联合治疗后，仍 不能将收缩压和舒张压控制在目标水平或者需要至 少4种药物才可以控制其血压的一种l临床情况。目 标水平在不同人群有不同，一般人群<140／ ‘90mmHg，合并糖尿病时<130／80mmHg，合并肾损害 时(肌苷>1339mol／L、尿蛋白>300mg／24h)<125／ 75mmHg。难治性高血压的发生与目前存在的发病率 高，但知晓率低、服药率低、达标率低的现状有关。高 血压患者由于缺乏和(或)治疗方法不适当，就会经历 一个从轻度高血压到中、重度高血压的进展过程，大 小动脉重构促进高血压的进展和并发症的发生。由 于每一种降压药最多降低10—15mmHg的血压值，所 以降压能否达标与患者的血压水平、病程长短，以及 器官并发症的有无有着直接的关系，所以难治性高血 压主要见于中、重度高血压以及长病程患者，以往的 资料显示，难治性高血压的患病率在5％以上，随着 血压的升高，发病率逐渐增高，2008年4月7日，美国 心脏学会(Arta)发布了其对顽固性高血压诊疗的专 家共识提出：顽固性高血压与糖尿病、阻塞性呼吸睡 眠暂停综合征以及慢性肾病相关，因面具有高心血管 风险，应积极进行干预。 必须明确导致患者成为难治性高血压的关键的 病理基础是血管重构和并发症：高血压初期，血压的 升高多与血管张力的增高有关，因此降压药物有着 良好的效果，单纯一种药物，即使是不太规律的服药 就会把血压降至正常。当缺乏治疗或治疗方法不恰 当时，随着血压的升高，血管为了适应管腔内压力的 增加，会出现结构性的变化，包括：①向心性发育重 构：即血管外层和管腔减小、中层／管腔比值增大、中 层的截面积不变。②肥厚性重构，中层明显肥厚，侵 犯管腔，导致管腔明显缩小，血管阻力进一步增大， 血压迸一步升高，引起器官缺血功能障碍等并发症。 所以，血压升高引起血管重构，血管重构导致管腔的 逐渐缩小和管壁硬化，血管阻力逐渐增大又将进一 步引起血压升高，血压不加控制就形成血压升高的 恶性循环。因此，血管重构是难治性高血压的结构 基础，防止和逆转血管重构是预防和治疗难治性高 血压的关键。早期发现、早期服药、终身治疗、尽早 使血压恢复正常、避免血压波动是防止和逆转难治 性高血压的根本。 同时还要明确，对血压的控制达标需要满足以 下要求：①要求整个动脉系统的血压达标，而不是单 纯肱动脉血压达标。②全天24小时血压达标，降压 治疗时，要在时间上考虑血压的变化和复杂性，尤其 是要关注夜间血压和晨起血压是否正常，如果只能 控制日间或3／4天的血压，而不是全天血压，阻断形 成难治性高血压的循环链就是一句空话。 1 不能阻断循环链、易形成难治性高血压的常见因素 医务人员知识更新不够、患者依从性差：日常工 作中发现，到目前为止，还有一部分基层医务工作者 对高血压的诊断标准和治疗达标原则存在认识误 区，仍沿用老的诊断标准，以及血压达标值随年龄调 整的错误概念，使得患者不能及时地早期接受药物 治疗。同时，患者或出于对药物不良反应的恐惧、或 对高血压需终生用药的认识不足，或者用药跟着 “感觉”走，不能按照医嘱，坚持按时服药，或者擅自 减药、停药或换药，从而造成治疗不能达标。AHA 发表的共识提出，调查显示随访5～10年，仅不足 40％的患者有良好的降压治疗依从性，因此顽固性 高血压的比例在高血压患者中高达20％一30％。 ·3· 万方数据 ·专家专论· (忌4)中国植床医生2009年第37卷第1期 治疗不当：没能根据患者的具体情况选择 合理的联合治疗，或者虽然进行了药物联合治疗，但 只有药物的联合，却没有剂量的增加，这是目前在强 调联合治疗后突出的问题，这些问题导致血压不能 达标，也是形成难治性高血压的因素之一。2007欧 洲高血压治疗指南指出，降压治疗的主要获益源自 于降低血压本身而非降压药物。不包括ot一受体阻 滞剂在内的其他五大类降压药物，利尿剂、B一受体阻 滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、 血管紧张素受体阻滞剂(ARB)均可以降低血压和 减少心血管事件。除了利尿剂和Ot、13-受体阻滞荆 和q．受体阻滞剂、Ot-受体阻滞剂和血管紧张素受体 阻滞剂不适合联合应用外，其他两两间的小剂量联 合都可以起到良好的互补效果。对于最初血压为2 级或3级，或者总体心血管风险高或极高的患者，最 好选择2种或2种以上的药物小剂量联合使用。 2难治性高血压的诊断 根据顽固性高血压的定义不难对难治性高血压 的患者做出诊断，但要注意应该在安静休息5一10分 钟后，按照标准的测量方法，选择合适的测量袖带测 量血压，测量前30分避免吸烟和喝咖啡。假如血压 超过160／90mmHg，则不需要另外的测量值就可以诊 断。诊断前必须要排除诊室高血压(白大衣现象)、老 年假性高血压，上述的依从性差和治疗方案不当导致 的血压控制不佳不属于难治性高血压的范畴。 顽固性高血压患者的特点：了解这些特点有助于 更好地处理难治性高血压。(D顽固性高血压患者的 收缩压较舒张压更难控制，顽固性高血压多见于高 龄、血压基线水平高、肥胖、高盐饮食、慢性肾病。 ②存在外源性物质或干扰：部分患者同时服用非甾体 抗炎药、拟交感神经药物(麻黄素、可卡因、苯福林、苯 异丙胺)、口服避孕药、红细胞生成素、人参等，这些药 物可以导致水钠潴留，抑制前列环素的生成，潜在地 抵抗着袢利尿剂和ACEI降压药的效果，其中非甾体 抗炎药作用最为明显。③难治性高血压患者中20％ 合并醛固酮增多症，此类患者血清钾浓度多在正常范 围。因此对难治性高血压患者的常规应包括代 谢特征、尿液分析、清晨血浆肾素活性及醛固酮 水平检测。(蓟难治性高血压有83％存在呼吸睡眠暂 停综合征，与女性相比，睡眠呼吸暂停综合征对男性 血压的影响更为显著。⑤动脉粥样硬化造成的肾动 脉狭窄占老年肾动脉狭窄的90％，这些狭窄常是老 年患者继发高血压或表现为难治性高血压的原因之 ．4· 一。⑥研究发现难治性高血压患者的某些基因异常， 但基因评价对难治性高血压患者的作用有限。 3顽固性高血压的治疗 强调生活方式的进一步改善：虽然改善生活方 式降低血压的幅度不大，但对于改善难治性高血压 患者对降压药物的敏感性、减少药物使用的数量十 分重要。 体重：肥胖和老龄是难治性高血压相关的两大风 险因子，减轻体重，尽可能使体重指数<，24kg／m2对 降低血压和减少降压药物的数量有明显效果。高盐 饮食(表现在尿钠排泄≥150mmol／d)在难治性高血 压患者中很常见，减少食盐的摄入，摄盐量<69／d可 以使收缩压和舒张压分别降低5—10mmHg和2— 6mmHg。这一现象在老年人和非洲裔人更为明显。 饮酒：男性饮酒的酒精≥259／a，女性减半的饮 酒过量与高血压相关，解除过量饮酒可降低24小时 动态血压收缩压和舒张压约6—7mmHg。 去除引起血压增高的其他可逆性因素：连续的 气道正压通气治疗呼吸睡眠暂停综合征，肾动脉狭 窄患者的肾动脉血管成形术，停用引起血压升高的 非甾体类抗炎药、避孕药等，迫不得已，必须使用时， 选用不良反应最少的药物，这些措施可以使血压降 低，但不会恢复到正常水平。 降压方案和药物的调整：(D调整药物类型和剂 量：针对高血压发病机制的多元性，需要对交感神经 系统、肾素一血管紧张素系统、水钠排泄调节系统进 行综合干预。将具有血管扩张作用的双氢吡啶类钙 拮抗荆、ACEI／ARB；减慢心率药物的p．受体阻滞 剂和利尿剂联合使用具有平衡高效的特点。有效的 治疗方案应联合不同机制的降压药。在没有禁忌证 的前提下，联合使用的三个药物应包括ACEI／ARB、 钙拮抗剂和利尿剂。在降压药物中利尿剂对顽固性 高血压最为有效，其中氯噻酮的降压疗效优于氢氯 噻嗪。在难治性高血压的治疗中，强调多药联合治 疗方案中加用醛固酮受体拮抗剂如依普利酮、螺内 酯、阿米洛利，原因在于，醛固酮具有多种病理生理 作用，可引起中枢性高血压，加速内皮损伤，促进水 钠潴留和钾镁的丢失，ACEI和ARB可以抑制肾上 腺分泌醛固酮，但经过一段时间后，醛固酮的释放量 逐渐恢复，甚至会超过基线水平(醛固酮逃逸现 象)，形成与醛固酮相关的难治性高血压，其特征是 临床上已排除了原发性醛固酮增多症，但血浆醛固 酮一肾素比例<25ng／dl，醛固酮水平>12ng／dl，血 万方数据 中国临床医生2009年第37卷弟1期(忌5) ·专家专论· 压难以控制，提示醛固酮过多可导致治疗抵抗。加 用醛固酮受体拮抗剂可以进一步降低顽固性高血压 患者的血压。可以使收缩压和舒张压平均下降 25mmHg和12mmHg，但是使用时，要检测血肌酐和 血清钾水平的变化，避免高钾血症。另外在药物选 择上，要了解药物的特点，使用同类抗高血压药物中 降压效果最佳的药物，如钙拮抗剂中选用硝苯地平 控释片(拜心同)、ARB中选用厄贝沙坦(安博维)、 晨起血压控制不佳时选用能覆盖24小时的ARB替 米沙坦(美卡素)。尽管在高血压的指南中未再提 ·及中枢性降压药物，当目前常用的五大类药物联合 应用仍不能将血压控制满意时，使用包括利舍平在 内的药物联合应用，常可使血压满意控制。(爹调整 服药时间：实际上，很多自称能维持24小时的药物 的实际作用时间并不能覆盖全天血压，往往需要增 加使用次数，根据研究结果，AHA难治性高血压的 专家共识中提出了，患者夜间睡前服用一种抗高血 压药物较白天服用可以更大幅度的降低血压，特别 是降低夜间血压。 收稿日期：2008—11—14 肝癌的早期诊断与鉴别诊断 高君，孙文兵+ (首都医科大学附属北京朝阳医院西区肝胆胰脾外科，北京100043) 中图分类号：R735．7 文献标识码：C 文章编号：1008—1089(2009)01-0005-03 肝细胞性癌(hepatocellularcarcinoma，HCC)是 威胁人类健康的主要肿瘤之一。HCC高发予非i}}{ 东南部和东南亚，我国多见于东南沿海。在我国， HCC的死亡居恶性肿瘤死亡率的第2位。每年约 有11万人死于HCC，其中男性约8万，女性约3万， 占全世界HCC死亡人数的45％。 目前HCC·总的治疗状况仍然是手术根治率低、 复发率高、预后差。HCC疗效不尽如人意的最主要 原因是诊断较晚。70％一80％的HCC病人发现时 已到晚期，不能进行有效的根治性治疗。大量临床 资料显示，直径。<5em的小HCC治疗效果明显优于 直径>5cm的大HCC，而直径。<2cm的微小HCC疗 效更佳。因此，HCC早期诊断就显得尤为重要。增 强HCC危险人群的防癌意识、建立完善的筛查体 系、运用各种检查提高小HCC的检出率，在提高 HCC的治疗效果、延长患者生存期和保证患者的生 存质量方面具有非常重要的意义。 1影响我国现阶段HCC早期诊断的因素 目前大幅度提高HCC的早期诊断水平仍毂困 难，其一为非技术性因素，包括危险人群缺乏主动就 诊或定期体检的意识，医疗工作者对HCC危险人群 的宣教和管理力度不够。其二为技术性的因素，如 肝脏罕见的良性占位均有病灶微小和甲胎蛋白 ‘通讯作者：wb．sun@yahoo．COIn．Ctl (AFP)阴性的特征，难以与小HCC鉴别；“无占位 性”AFP升高；多种影像学检查手段各有优点与不 足，如何优化组合各种检查，提高诊断率尚需经验积 累‘1|。 2早期诊断的几项重要工作 2．1 设立HCC早期筛查门诊和HCC危险人群数 据库HCC早期诊断最主要的措施是科学有效地 筛查。根据HCC危险程度，一般把HCC好发人群 分为3类：第1类是高危人群，如因慢性病毒性肝炎 (乙肝或丙肝)发展成肝硬化的患者；第2类是中度 危险人群，如慢性病毒性肝炎患者，无肝硬化和 HCC家族史；第3类是低危人群，如非病毒性原因 导致肝硬化的患者。 根据3类人群进行不同检查，一般高危人群每3 个月做1次相关检查(肝功、甲胎蛋白和超声)；中度 危险人群至少每半年做1次检查；低度危险人群每1 年做1次相关检查。查出可疑病例时，应进一步按照 HCC早期诊断筛查，直至明确HCC诊断。 积极开展HCC早期筛查门诊。收集HCC危险 人群的病例资料，建立HCC危险人群患者数据库， 并依照HCC的危险程度对数据库中的人群进行分 类管理，使数据库中的每1位患者都能够定期随访， 以筛查HCC，力求使工作重点前移，使HCC在小 ·5· 万方数据