中医考试重点消瘦的鉴别诊断

　　消耗性体重下降是指由于消耗性疾病引起的体重下降的表现，可见于肺结核、糖尿病、甲亢等。 　　全身消瘦型指人体因疾病或某些因素而致体重下降，常见于神经一内分泌及代谢性疾病，恶性肿瘤、慢性感染、消化道疾病、精神性厌食（神经性厌食）、重度创伤与烧伤。 　　单纯性消瘦包括体质性消瘦和外源性消瘦。体制性消瘦主要为非渐进性消瘦，具有一定的遗传性。外源性消瘦通常受饮食、生活习惯和心理等各方面因素的影响。食物摄入量不足、偏食、厌食、漏餐、生活不规律和缺乏锻炼等饮食生活习惯以及工作压力大，精神紧张和过度疲劳等心理因素都是导致外源性消瘦的原因。单纯性上半身消瘦型是进行性脂肪营养不良的一个表现类型。进行性脂肪营养不良（progressive lipodystrophy）是罕见的以脂肪组织代谢障碍为特征的自主神经系统疾病，临床及组织学特点为缓慢进行性双侧分布基本对称的、边界清楚的、皮下脂肪组织萎缩或消失，有时可合并局限的脂肪组织增生、肥大。 　　一、病 史 　　（一）遗传和家族史 　　体质性消瘦者常有家族史而无病理表现。甲状腺功能亢进症、糖尿病、嗜铬细胞瘤（多发性内分泌腺瘤综合征）常有家族史。某些恶性肿瘤有家族发病史。 　　（二）经济状况和饮食习惯 　　如热量摄人是否充足，有无足够的蛋白质，是否偏食或异食，是否有生吃鱼虾蟹、生吃蔬菜、生吃牛羊肉习惯，如生食水红菱、李养、藕等水生植物可引起姜片虫病，寄生于小肠，引起腹泻、消化功能紊乱、营养不良；生食或食用未烧熟的鱼、虾、蟹等可感染华支睾吸虫病、生食溪 蟹或烟始感染肺吸虫病；生食或食用未烧熟的牛肉、猪肉会感染绦虫病；食用带有寄生虫卵的蔬菜、瓜果，饮水不洁等可感染囊虫病、包囊虫病、蛔虫病等，均可引起消瘦。 　　（三）籍贯、职业 　　我国南方水田较多，农民或渔民反复接触血吸虫尾蝴污染的疫水，感染血吸虫病；牧区接触牛羊、畜舍可能感染包囊虫病、囊虫病；钩虫病和蛔虫病以农村多见，严重感染时可有消瘦。 　　（四）其他病史 　　询问性接触史、男性同性恋史、有否吸毒或用麻醉药史，因使用不洁或共用针具等可传播艾滋病（r即感染人免疫缺陷病毒人。 　　（五）注意消瘦者的发病年龄及询问伴随症状 　　1.消瘦而伴有食欲亢进：应考虑有否甲状腺功能亢进症、糖尿病、嗜铬细胞瘤。 　　2.青少年消瘦 如伴有发热、盗汗、淋巴结肿大、咳嗽时，应除外结核病；如伴有身材矮小。肝脾肿大，去过血吸虫病流行地区者应除外血吸虫病或其他寄生虫病。 　　3.消瘦伴发食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻或吞咽困难等消化道症状者，应除外消化道疾病。 　　4.对女性应询问月经史、生育史，有无产后大出血史，如有消瘦、闭经、产后大出血史，应考虑席汉合征。 　　5.消瘦伴长期发热：应考虑结核病、慢性化脓性感染如肝脓肿、传染性疾病、结缔组织病。恶性肿瘤等，尤其患有肝肺肾的恶性肿瘤及白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等可有长期发热，但起病时常先有消瘦、乏力、食欲缺乏等。 　　二、体格检查 　　（一）体重测量 　　应定期进行，并与体重比较，以了解体重下降是否为进行性，使体重锐减的常见疾病有糖尿病、甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤等。 　　（二）详细体格检查 常能提示早期诊断线索。 　　1.对消瘦者应测量体温、血压一心率，对长期发热者应考虑可能有慢性感染、肿瘤、结缔组织病、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤存在；对有高血压（阵发性或持续性）者应考虑嗜铬细胞瘤可能。 　　2.对口腔、、皮肤、毛发、淋巴结等的检查：注意有无营养不良、维生素缺乏、贫血、水肿等。垂体前叶功能减退患者皮肤色素减少、毛发脱落以阴毛腋毛更明显，皮肤苍白、干燥、无光泽且生殖器萎缩，女性有乳房萎缩。Adison病者皮肤色素沉着，唇及口腔款膜有点片状蓝黑色色素沉着，皮肤以暴露部位、受压及摩擦部位早晕、会阴部、腹白线等处更明显。甲状腺功能亢进患者皮肤温暖、潮湿多汗，伸舌及双手平伸时有震颤，心率加快，心音亢进等，同时可有甲状腺肿大及突眼等体征。类癌综合征者可有发作性哮喘、皮肤潮红、右侧心瓣膜杂音及肝肿大等。皮肤紫斑、出血点淋巴结肿大等应考虑血液病及恶性肿瘤可能。 　　3.其他各系统的检查：如胸、腹及神经系统的检查均是早期诊断的重要线索。 　　三、买验室检查 　　（一）血、尿、粪常规 　　1.血常规异常对血液病、肿瘤、慢性感染。营养不良的诊断有助。 　　2.尿常规及尿相对密度检测对肾脏病变早期诊断有助。 　　3.粪常规及隐血的检查对肠道炎症、肿瘤。寄生虫病的诊断有助。 　　（二）血沉增快常提示结核、肿瘤、结缔组织病及各种慢性感染的存在。 　　四、器械检查 　　1.x线检查：头颅（蝶鞍）胸片、钡餐、钡灌肠等检查对结核用瘤及消化道病变诊断有助。 　　2.B型超声、内窥镜、放射性核素扫描、CT、MRI、SPECT等对结核病、恶性肿瘤等引起消瘦的疾病有重要意义。