肝胆外科手术记录

wipple术手术记录 麻醉达成后，取平卧位，常规消毒铺巾，取上腹屋顶状切口，长约25cm，逐层打开皮肤、皮下各层，进入腹腔，探查见：胆总管下端、胰头部可扪及直径约2cm大小肿块，质硬，，肝动脉旁一直径约1cm大小的肿大淋巴结， 无腹水，大网膜、肠系膜后腹膜未见明显结节，余脏器未见明显异常。决定行胰头十二指肠切除child重建术+胆囊切除术+空肠造瘘术。游离胆囊管、胆囊血管，钳夹、切断、结扎胆囊管及胆囊血管，切除胆囊。游离胆总管，切除肝动脉旁肿大淋巴结，胆总管上段予以离断，备胆肠吻合用。剪开十二指肠降部外侧腹膜，暴露胰头及十二指肠降部。钳夹、切断、结扎大网膜，游离远端胃周组织，切除远端近二分之一胃及大网膜，切除近端胃前壁肿块，近端胃残端备胃空肠吻合用。充分游离暴露暴露胰头及十二指肠降部，钳夹、切断胰头、部分胰腺沟突部及距屈氏韧带约15cm肠管，远端肠管残端备胰肠吻合用，胰腺断面仔细止血。避开结肠系膜根部血管弓，剪洞，上拉远端空肠，找出胰管，放置胰管，然后胰头、远端空肠行端侧吻合。距胰肠吻合口5cm处行胆肠吻合。上拉远端空肠，距胰肠吻合口45cm处行胃空肠吻合。缝闭肠系膜根部裂孔，固定远端空肠。距胃空肠吻合15cm放置、固定空肠造瘘管。冲洗腹腔，查无渗出血，清点器械、敷料无误， 胆肠吻合、胰肠吻合放置腹腔引流管，逐层关腹。手术顺利，术中麻醉满意，血压平稳，出血约800ml，补液7100ml，术后安返 。手术切除之标本送病理。 胆管中段癌根治术手术记录 麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺无菌巾,取上腹屋顶状切口约25cm进腹.见胆总管中段有约2×3cm肿块,与右肝动脉及胆囊管浸润生长,胆囊三角解剖欠清,胆囊大小约6×5×4cm,内含0.6cm结石十余枚,右肝动脉位于胆总管前方.肿块质硬,考虑为胆总管中段癌,决定做胆总管癌根治术.距肿块下缘约3cm,游离胆总管,在此钳夹切断胆总管,远端缝合.肝总动脉旁有一枚2cm淋巴结,质脆,予仔细游离之,并将肝动脉及左肝动脉周围组织清除,仔细分离右肝动脉及肿块,使右肝动脉游离,右肝动脉上方肝总管扩张,约2cm.由胆囊底部用电刀将胆囊从胆囊床游离,解剖胆囊三角,钳夹切断胆囊动脉,残端2#丝线结扎,分离肿块与门静脉,距离肿块上缘约2cm钳夹切断肝总管，此处位于左右肝总管分叉处约1c。m,切除肿块与胆囊，并送冰冻切片，冰冻切片为“胆总管腺癌”。将门静脉周围组织清除，使门静脉与肝动脉均骨骼化。肝总管内含白色胆汁，胆囊内含脓性液。接着做肝总管与空肠吻合术。打开胃结肠韧带，于横结肠系膜无血管区用电刀切约5cm洞口，以备空肠通过。距离屈氏韧带约15cm用空肠切割吻合器离断空肠，远端空肠经横结肠洞口上提与肝总管做吻合，于空肠侧壁做与肝总管直径相当的切口，先缝合两对角，而后缝合后壁，查无漏口，再缝合前壁，均用1＃丝线间断缝合。距离胆肠吻合口约40cm将近端空肠断端与远端空肠侧壁吻合，将远端空肠侧壁做与近端空肠端相当大小之切口，用丝线间断全层缝合，再将浆膜层缝合。横结肠系膜洞口与空肠系膜用丝线缝合以防内疝，肠肠吻合处系膜亦固定。查无胆漏及肠漏，稀碘伏及生理盐水冲洗手术域，置腹腔引流管于胆肠吻合口上方及下方各一根，于右上腹戳孔引出体外。查无活动性出血及胆漏，清点器械纱布无误，逐层关腹。标本送病检（胆总管中段及肿块、胆囊、肝门部淋巴结及组织、肝总管上切缘）。手术经过顺利，术中出血约300ml，术中患者生命体征平稳，术后安返病房 胆囊癌，胆囊切除术后手术记录 麻醉成功后，取平卧位，常规消毒，铺无菌巾，取上腹屋顶状切口，约30cm进腹，切口有肠管和大网膜粘连，肝脏被粘连封裹，呈现亚急性炎症状态，分离粘连，见胆囊床有质硬组织粘连直至肝十二指肠韧带上方，仔细分离并切除之，送冰冻切片，冰冻报告提示炎性肉芽肿形成，未发现癌细胞。肝动脉旁腹主动脉前方有一约3cm淋巴结肿大，仔细分离并切除胰头部后方，有一约3.5cm淋巴结肿大，质脆，包模完整，仔细分离并切除，未伤及血管，胆总管T管所置切口为左右肝管分叉处，此处又分为右前支和右后支肝管，肝动脉分为左中右三支，结扎胃十二指肠动脉，将肝门部清扫直至下腔静脉，门静脉，胆总管以及分支，肝动脉以及分支，均骨骼化，距离胆囊床约2cm，用cusa作肝方叶切除，所遇管道均1和0号线结扎，并钛夹夹闭残端，肝创面止血后，用纤维蛋白胶涂抹，0.5％碘伏冲洗手术域，温生理盐水冲洗手术域，吸尽，置腹腔引流管一根于右膈下，一根于胆囊窝，胆总管原切口内，安置T管一根，并用3－0薇桥线闭合胆总管切口，经T管注水加压后无胆漏，分别于右上腹戳孔将腹腔引流管和T管引出体外，查无出血和胆漏，清点器械纱布无误，逐层关腹。标本送病理检查（肝组织，淋巴结，以及肝门部组织。） 手术经过顺利，术中出血约300ml，术中患者生命体征平稳，术后安返病房。 肝右三叶切除术手术记录 麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺无菌巾。取上腹屋顶状切口约25CM，逐层切开进腹，探及右肝后叶有约6×5CM肿块，有包膜。考虑右肝癌。肝门部静脉曲张明显，考虑为门脉癌栓致门脉高压所致，决定行右半肝切除加门脉取癌栓术。离断镰状韧带，离断左右三角韧带及冠状韧带，分离肝后叶与肾上腺之粘连，残端用2＃丝线结扎，仔细分离下腔静脉，并显露肝短静脉与肝下静脉，分别套扎并用钛夹夹闭而后离断肝短静脉及肝下静脉，使右肝充分游离。解剖肝门部，切除门静脉后方一枚约2CM，显露肝动脉及左右分支，显露门静脉及左右分支，门静脉明显增粗，直径约4CM,内有癌栓堵塞。分离出门静脉右支，并套扎一橡胶带，结扎。分离出右肝动脉，并钳夹切断，残端用2#线结扎两道，于右半肝变色区用电刀确定切缘。由肝缘缝扎两针（切缘线两端），而后边缝扎边钳夹逐步将右半肝切除 ，所遇当管及血管均用PROLE NE线缝合。右肝静脉残端敞开门静脉血冲出癌栓约5CM，主要位于右门静脉及门静脉主干，而后用PROLENE线缝合右门静脉残端。肝创面仔细止血。用蒸馏水冲洗手术域，吸净。置腹腔引流管于右膈下及文氏孔各一根，查无活动性出血及胆漏，清点器械纱布无误后，逐层关腹。标本送病检（右半肝及肿块，胆囊，肝门部淋巴结）。 手术经过顺利，术中出血约1500ML，术中患者一度血压下降经输血后平稳，术后安返病房。 射频消融手术记录 麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺无菌巾。取上腹屋顶状切口约30cm进腹，见肝脏质尚红润，未及肿块。术中B超见肿块位于右肝前叶后方，在门静脉主干与右门静脉以及中肝静脉与右肝静脉之间，大小约5×5.5CM，考虑右肝癌，因其位置特殊，手术切除出血大，可能导致静脉损伤，风险极大，故放弃手术，改用射频消融。与患者家属讲清，患者家属示理解。B超定位下，从肿块前、中、后三点进针，每次进针2CM，温度达80摄氏度，进针3CM，温度达105摄氏度，进针4CM，温度达110摄氏度。射频后B超下肿块为高回声区。查无活动性出血，置腹腔引流管一根于右膈下，于引出体外。清点器械纱布无误，逐层关腹。手术经过顺利，术中患者生命体征平稳，术后安返病房。 胆道探查术 麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺无菌巾，取右上腹肋缘下切口约10CM，逐层进腹，见上腹部粘连，小心分开，肝脏质地偏硬，暗红，胆囊已切除，胆总管略扩张，直径约2.1CM，胰头部未及肿块，决定行胆道探查术。于胆总管中段先缝两针，由两针间纵行切开胆总管，见胆总管内胆汁为黄色，探查胆总管见三枚结石予取出。胆道镜见胆总管均通畅未见残余结石6＃探条顺利通过十二指肠乳头。左右肝管均通畅。置22＃T型管于胆总管切口内（短臂于胆总管内，长臂引出体外）。3－0可吸收缝合胆总管切口。查无胆漏及出血，清点器械纱布无误后，逐层关腹，手术经过顺利，术中出血约50ML，术中患者生命体征平稳，术后安返病房。 胆囊切除+胆总管探查术 Version 1 病人平卧于手术台，麻醉平稳后皮肤常规消毒，铺无菌手术单。取右肋缘下切口入腹，切口长约12cm,松懈残留胆囊四周的粘连。探查见残留胆囊大小约2.0x2.0x.3.0cm，胆总管扩张，直径约1.2cm，胆囊壁轻度充血水肿，证实术前胆囊残株 ，胆总管扩张之诊断。用三只宽深拉钩分别将肝脏，胃体及十二指肠牵开，显露好残株胆囊和胆总管。距胆总管0.5cm处钳夹，切断胆囊管，取下胆囊。近端胆囊管结扎并缝扎。于胆总管前壁纵行切开一1.0cm切口，两侧牵引线牵引，取石钳伸入胆总管下端，钳夹结石，取出一0.5x0.5x0.5cm大小结石，胆道镜伸入胆总管下端，看到十二指肠乳头，再用5号胆道探子探查，可通过十二指肠乳头，表明胆总管下端之结石已取出，胆总管已通畅。“T”字管由胆囊管残端放入胆总管，残端缝合封闭后，由“T”字管注入生理盐水，顺利通过，进入十二指肠。检查无渗血或漏胆汁，于胆囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔分别引出引流管和“T”字管，清点器械纱布如数，依次缝合腹壁各层。术中进展顺利，出血少,切除之残株胆囊标本送检病理。 version 2 病人平卧于手术台，麻醉平稳后皮肤常规消毒，铺无菌手术单。该患内脏反位，取左肋缘下切口入腹，切口长约10cm依次探查胆囊，胆管，肝脏，见胆囊壁充血水肿，囊壁增厚，胆总管扩张明显，下端可触及一1.0x1.2x1.2cm结石，活动差，证实术前胆囊结石，胆总管扩张之诊断。松懈胆囊四周的粘连。用三只宽深拉钩分别将肝脏，胃体及十二指肠牵开，显露出胆囊和胆管。切开胆囊浆膜，由胆囊底部开始向颈部方向在浆膜下剥离胆囊。剥离至胆囊颈部时，细心分离出胆囊动静脉，切断结扎。切断胆囊动脉后，继续向下解剖，显露出胆囊管，距胆总管0.5cm处钳夹，切断，取下胆囊。以热盐水纱布压迫胆囊床5－10分钟，彻底止血。以肠线连续缝合或间断缝合胆囊床。切开覆盖于十二指肠表面的腹膜，于十二指肠后触及胆总管下端之结石，以6号胆道探子由胆囊管残端探入胆总管下端，因受阻于结石，不能通过进入十二指肠。取石钳伸入胆总管下端，钳夹结石，反复多次后，胆道镜伸入胆总管下端，看到十二指肠乳头，再用6号胆道探子探查，可通过十二指肠乳头，表明胆总管下端之结石已取出，胆总管已通畅。“T”字管由胆囊管残端放入胆总管，残端缝合封闭后，由“T”字管注入生理盐水，顺利通过，进入十二指肠。检查无渗血或漏胆汁，于胆囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔引出，清点器械纱布如数，依次缝合腹壁各层。术中进展顺利，出血约100ml,切除之胆囊标本送检病理。 Version 3 病人平卧于手术台，麻醉达成后皮肤常规消毒，铺无菌手术单。取右肋缘下切口入腹，切口长约10cm,依次探查胆囊、胆管、肝脏，见胆囊周围粘连明显，胆总管扩张明显，直径约1.2cm。用三只宽深拉钩分别将肝脏，胃体及十二指肠牵开，显露好胆囊和胆总管。于胆总管前壁纵行切开一1.0cm切口，两侧牵引线牵引，取石钳伸入胆总管下端，钳夹结石，取出直径约1cm大小结石数枚。距胆总管0.5cm处钳夹，切断胆囊管，取下胆囊，见胆囊壁增厚达1.5cm,最厚处达2cm，内有结石数枚，最大达3.5cmX2.5cm（胆囊颈部位），最小直径约0.5cm。近端胆囊管结扎并缝扎。胆道镜分别伸入胆总管上端和下端，未发现结石，下端可看到十二指肠乳头。“T”字管由胆总管切口处放入，两边缝合封闭后，由“T”字管注入生理盐水，顺利通过。检查无渗血或漏胆汁，于胆囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔分别引出引流管和“T”字管，清点器械纱布如数，依次缝合腹壁各层。术中进展顺利，出血不多,切除之胆囊标本送检病理。 胆囊切除术 病人平卧于手术台，麻醉平稳后皮肤常规消毒，铺无菌手术单。该患为拟行LC术病人，术中通过脐下小切口探查见腹腔粘连严重，无法完成LC，遂向家属交代，需行开腹胆囊切除术。取右肋缘下斜切口入腹，切口长约7cm，依次探查胆囊，胆管，肝脏，见胆囊壁充血水肿，囊壁增厚，胆总管不扩张，证实术前胆囊炎、胆囊结石之诊断。松懈胆囊四周的粘连。用三只宽深拉钩分别将肝脏，胃体及十二指肠牵开，显露出胆囊和胆管。切开胆囊浆膜，由胆囊底部开始向颈部方向在浆膜下剥离胆囊。剥离至胆囊颈部时，细心分离出胆囊动静脉，切断结扎。切断胆囊动脉后，继续向下解剖，显露出胆囊管，距胆总管0.5cm处钳夹，切断，取下胆囊。以热盐水纱布压迫胆囊床5－10分钟，彻底止血。检查无渗血或漏胆汁，于胆囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔引出，清点器械纱布如数，依次缝合腹壁各层。术中进展顺利，出血少量,切除之胆囊标本送检病理。 腹腔镜下胆囊切除术 Version 1 麻成功后，留置导尿，患者取仰卧位，消毒铺巾。于脐下做一小切口，经此切口戳入veress气腹针，造人工气腹至成功。随后经此戳入1cmTrocar及腹腔镜。分别于剑突下及右锁中线肋缘下2cm做小切口并插入Trocar及把持钳、电凝器。见胆囊壁有炎症水肿充血增厚，用把持钳夹持Hartmann袋并牵向上方，暴露胆囊三角，见结石嵌顿于胆囊管。用电凝及钝性分离交替解剖胆囊三角区，分别显示出胆囊管及胆囊动脉，认清三管关系后用钛夹三重夹闭胆囊管，于靠近胆囊颈之钛夹间剪断胆囊管，近端保留双重钛夹。同理处理胆囊动脉。继续向上牵引胆囊，用电凝器逐步将胆囊于胆囊窝处切除，并将胆囊窝逐点电凝消除出血点及迷走胆管漏。适当扩张剑突下戳孔，经此戳孔将胆囊提至腹外，确认胆囊完整无腹腔内残留后延胆囊管纵行剖开胆囊，可见胆囊体部粘膜有一直径约1cm之息肉，于术前B超结果一致，随即送术中冰冻病理检查，半小时后冰冻病理回报为：慢性胆囊炎，胆固醇性息肉。依次缝合各戳孔，皮肤做皮内缝合，敷贴覆盖切口，术毕。 Version 2 麻醉成功后，取平卧位，常规消毒，铺无菌巾。于脐下缘做2cm切口切开皮肤层，气腹针穿入腹腔，造气腹，压力为15MMHG,然后换2＃TROCA穿入腹腔，导入腹腔镜，在镜视下于剑突下穿入同号TROCA,导入操纵钳，于肋缘下锁骨中线穿入1＃TROCA，均导入操纵钳。见胆囊慢性炎症改变，胆囊大小约5×4×6cm,内含0.5cm结石数枚，胆囊管较长，胆囊管直径约0.3cm，胆总管直径约0.5cm。解剖胆囊三角，游离胆囊管，用三枚钛夹夹闭胆囊管，于远端两枚间剪断胆囊管，紧贴胆囊用钛夹钳夹胆囊动脉，并剪断胆囊动脉，而后用电凝钩由下至上将胆囊从胆囊床上剥离出来，并电凝止血。置入文氏孔引流管，查无活动性出血，将胆囊拉出体外，较大两切口缝合。皮肤层用皮内缝合。标本送病检。 手术经过顺利，术中患者一般情况良好，术后安返病房 Version 3 仰卧位，头高脚低，左倾斜30度，按常规用碘伏消毒术野，铺无菌巾。于脐孔下缘作一10mm长皮肤切口，穿刺置入气腹针，充二氧化碳气体使腹腔内压力达 13cmH2O。拔针置入直径10mm的Trocar，插入腹腔镜进入腹腔。在腹腔镜导向下于右侧肋缘下腋前线置入直径5mm的Trocar，于剑突下置入直径10mm的Trocar。探查见胆囊约4.0Cm* 4.0 cm*7.2 cm，与邻近组织粘连疏松，胆囊壁厚，无颈部结石嵌钝，胆囊三角解剖清楚，胆囊管长短粗细无殊，胆囊动脉后支无，胆囊萎缩否。分离胆囊三角，游离胆囊管和胆囊动脉后用钛夹闭合之，并切断。电灼分离胆囊床，将胆囊自肝脏剥离，胆囊床电凝止血。切除之胆囊自剑突下切口取出。手术顺利术中出血少，术中置网膜孔处引流管，胆囊内结石数枚，最大2.5 cm。切除胆囊经患方过目后送病理。 Version 4 麻醉达成后，胃肠减压，留置导尿，仰卧位，头高脚低，左倾斜30度，按常规用碘伏消毒术野，铺无菌巾。于脐孔上作一10mm长皮肤切口，穿刺置入气腹针，充二氧化碳气体使腹腔内压力达15mmHg。拔针置入直径10mm的Trocar，插入腹腔镜进入腹腔。在腹腔镜导向下于右侧肋缘下腋前线置入直径5mm的Trocar，于剑突下置入直径10mm的Trocar。探查见胆囊约2.5cm*3cm*7cm，与邻近组织粘连疏松，胆囊壁薄。分离胆囊三角，游离胆囊管和胆囊动脉后用钛夹闭合之，并切断。电灼分离胆囊床，将胆囊自肝脏剥离，胆囊床电凝止血。切除之胆囊自剑突下切口直接取出取出。手术顺利，术中出血50ml，取出胆囊时破裂，行腹腔冲洗，置网膜孔处引流管一根。胆囊内结石1枚，3.5cm*2.5cm。取出结石经患方家属过目后，胆囊送病理。 Version 5 患者全内脏反位，手术部奏安顺位描诉。麻醉成功后，取平卧位，常规消毒，铺无菌巾。于脐下缘做2cm切口切开皮肤层，气腹针穿入腹腔，造气腹，压力为15MMH2O后换2＃TROCA穿入腹腔，导入腹腔镜，在镜视下于剑突下穿入同号TROCA,导入操纵钳，于肋缘下左腋前线穿入1＃TROCA，同法于腋前线脐水平穿入1＃TROCA,均导入操纵钳。见腹腔内全内脏反位，胆囊慢性炎症改变，与周围组织疏松粘连，胆囊大小约7×3cm,内含结石数十枚，胆囊管较长，胆囊管直径约0.3cm，胆总管直径约0.5cm。解剖胆囊三角，游离胆囊管，用三枚钛夹夹闭胆囊管，于远端两枚间剪断胆囊管，紧贴胆囊用钛夹钳夹胆囊动脉，并剪断胆囊动脉，而后用电凝钩由下至上将胆囊从胆囊床上剥离出来，并电凝止血。查无活动性出血，放文氏孔引流管，将胆囊拉出体外，较大两切口缝合。标本送病检。 手术经过顺利，术中患者一般情况良好，术后安返病房 version 6 全麻成功后，留置导尿，患者取仰卧位，消毒铺巾。于脐下做一小切口，经此切口戳入veress气腹针，造人工气腹至成功。随后经此戳入Trocar及腹腔镜，初步探察腹腔，未见胆囊周围有炎症粘连等禁忌症。遂决定行LC术。分别于剑突下偏右及右锁中线肋缘下2cm做小切口并插入Trocar及把持钳、电凝器。用把持钳夹持Hartmann袋并牵向上方，暴露胆囊三角，用电凝及钝性分离交替解剖胆囊三角区，分别显示出胆囊管及胆囊动脉，认清三管关系后用钛夹三重夹闭胆囊管，于靠近胆囊颈之钛夹间剪断胆囊管，近端保留双重钛夹。同理处理胆囊动脉。继续向上牵引胆囊，用电凝器逐步将胆囊于胆囊窝处切除，并将胆囊窝逐点电凝消除出血点及迷走胆管漏。适当扩张脐下戳孔，经此戳孔将胆囊提至腹外，确认胆囊完整无腹腔内残留。依次缝合各戳孔，留置胆囊窝引流管，皮肤做皮内缝合，敷贴覆盖切口，术毕。 沿胆囊管纵行剖开胆囊，可见胆囊内有一直径约3cm大小之结石，胆囊壁未见息肉等异常病变，结石交与患者家属，胆囊常规送病理检查。 version 7 全麻成功后，留置导尿，患者取仰卧位，消毒铺巾。于脐下做一小切口，经此切口戳入veress气腹针，造人工气腹至成功。随后经此戳入Trocar及腹腔镜，初步探察腹腔，未见胆囊周围有炎症粘连等禁忌症。遂决定行LC术。分别于剑突下及右锁中线肋缘下2cm做小切口并插入Trocar及把持钳、电凝器。用把持钳夹持Hartmann袋并牵向上方，暴露胆囊三角，用电凝及钝性分离交替解剖胆囊三角区，分别显示出胆囊管及胆囊动脉，认清三管关系后用钛夹三重夹闭胆囊管，于靠近胆囊颈之钛夹间剪断胆囊管，近端保留双重钛夹。同理处理胆囊动脉。继续向上牵引胆囊，用电凝器逐步将胆囊于胆囊窝处切除，并将胆囊窝逐点电凝消除出血点及迷走胆管漏。冲洗胆囊窝及肝肾隐窝，直至无残余胆汁，检查手术野，未见活动出血点。扩张剑突下戳孔，经此戳孔将胆囊提至腹外，依次缝合各戳孔，皮肤做皮内缝合，敷贴覆盖切口，术毕。 确认胆囊完整无腹腔内残留后延胆囊管纵行剖开胆囊，可见胆囊内1.51.5cm及泥沙样结石，囊壁未见息肉等病变，胆囊常规送病检。 肝癌局部切除术 Version 1 麻醉达成后，平卧位，留置胃管、导尿管，常规消毒铺巾，取右上腹作右肋缘下切口，自剑突左侧至第12肋缘，逐层切开皮肤、皮下、肌肉，离断肝圆韧带，进腹。分离肝廉状韧带、右冠状韧带、右三角韧带、肝肾韧带同时钝性分开肝裸区直达下腔静脉以游离右肝。探查发现，肝脏呈结节性肝硬化表现，肝脏占位位于VI、VII段间，约5X7cm大小，肝脏面及膈面可见癌肿侵犯，周围可见散在卫星灶，遂决定行右肝癌切除术，切除范围包括部分V、VII段及VI段。用一乳胶管通过小网膜孔，缠绕肝十二指肠韧带，以备入肝血流阻断。抬起右肝，右膈下垫腹巾以暴露右肝，以电刀在距肿块约2cm处肝包膜作切缘，并在切缘两侧以7号丝线大针交锁缝扎，钝性分离肝实质，所遇血管或胆管以钛夹夹闭，切断。最后离断右肝VI段及部分V、VII段，断面以电刀烧灼止血后缝闭，并置入一块止血纱布，检查无出血和胆漏，以温蒸馏水冲洗腹腔后拉上大网膜覆盖肝断面。右膈下放置一根引流管，从右上腹部另戳洞引出。清点器械无误后，逐层关腹。手术过程顺利，术中出血约600ml。术毕，安返病房，标本送检。 Version 2 病人平卧手术台，全麻平稳后腹部皮肤常规消毒，铺无菌手术单。双侧肋缘下屋顶样切口入腹，切口长约20cm，依次探查胆囊，胆管，肝脏，胰腺及胃十二指肠。松懈胆囊四周的粘连。见肝脏肿块位于Ⅳb段，大小约3.5*4*4cm，活动度差，表面包膜不明显，腹腔及其大血管及未见肿瘤累及。用三只宽深拉钩分别将肝脏，胃体及十二指肠牵开，显露出胆囊和胆管。剪开胆囊三角前面的浆膜层，以血管钳分离，显露胆囊管及其与肝总管汇合部。确认出胆囊管，胆总管和肝总管的三管关系后，用两把止血钳在距胆总管0.5cm处夹住胆囊管，然后在两钳之间剪断之，近端以4号丝线结扎。向上牵拉胆囊管的远侧断端，分离出胆囊动，靠近胆囊钳夹，切断，结扎。距肝床边缘1cm处切开胆囊浆膜，将胆囊由颈部向底部锐性或钝性剥离，切除胆囊。 电刀距离癌灶2cm处肝表面做预切线。预切线两侧2号丝线贯穿缝合肝组织，向两侧牵开，电刀在预定肝切线上切开肝包膜和表浅肝实质。遇到较大的肝血管和胆管用钛夹结扎，切断，如此边离断肝组织边结扎，切断血管和胆管，直至肝组织完全离断。待彻底止血后，用一片止血纱布和带蒂大网膜覆盖肝断面，并用丝线固定。在右肝上及肝下分别放置胶管引流。清点器械纱布如数，逐层关腹。 Version 3 麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺无菌巾。取上腹屋顶状切口约25CM，逐层切开进腹，探及右肝相当于第七段有约6×5CM肿块，有包膜，另探及右肾上腺囊性变，考虑1、右肝癌 2、右肾上腺肿块待查。决定行右肝第七段部分切除术＋右肾上腺切除术。离断镰状韧带，离断左右三角韧带及冠状韧带，使右肝充分游离。解剖肝门部，，显露肝动脉及左右分支，显露门静脉及左右分支，并套扎一橡胶带，结扎。用电刀确定切缘。由肝缘缝扎数针（切缘线两端），而后边钳夹逐步将右肝第七段大部切除 ，所遇当管及血管均用钛夹夹闭或PROLE NE线缝合。肝创面仔细止血，并对拢缝合。结扎右肾上腺静脉，随即切除右肾上腺。用蒸馏水冲洗手术域，吸净。置腹腔引流管于右膈下及文氏孔各一根，查无活动性出血及胆漏，清点器械纱布无误后，逐层关腹。标本送病检（右肝第七段及右肾上腺）。 手术经过顺利，术中出血约500ML，术后安返病房。 肝门部胆管癌切除术 麻醉成功后，胃肠减压，留置导尿，常规消毒铺无菌巾，取上腹屋顶状切口逐层进腹。探查发现，腹腔黄染，肝脏墨绿色，饱满，呈明显淤胆表现，胆囊干瘪，约2*5cm，基本确定肿块位于肝门部。用血管钳夹住肝圆韧带断端，轻轻向下牵拉肝脏，显露并切断肝镰状韧带。解剖胆囊三角，显露胆囊管及胆囊动脉，钳夹切断，残端结扎，将胆囊切除。切开肝胃韧带，向肝门部分离肝十二指肠韧带，并骨骼化门静脉、胆总管及肝固有动脉直至暴露肝门部肿块，发现肝总管包埋在肿块内，取一小段肝总管送冰冻。冰冻报告：肝总管腺癌。因肿瘤位置高，决定按计划行肝方叶切除以暴露肿瘤，以电刀烧灼肝包膜作切缘，大针交锁缝肝作牵引，切开肝包膜，钝性分开肝实质，遇血管或胆管逐一以钛夹钳夹，切断。分离至肿瘤部，发现肿瘤位于肝门部胆管，约2*2.5cm，侵犯左右肝管、肝动脉及门静脉前壁，术中讨论后认为：肝门部胆管癌侵及肝动脉及门静脉，无法行根治术。细心地尽可能地切除肿瘤，游离左右肝动脉并寻找左右肝管开口，切除肿瘤后，左右肝管间距离大于2cm，无法行肝管成形术，遂决定将左右肝管分别与空肠吻合。在屈氏韧带以下25cm处选择适当的空肠系膜血管弓，分离并切断结扎，横断空肠，远端空肠缝闭，经横结肠系膜无血管区穿过，提至结肠上区，分别与左肝管、右肝管行端侧吻合。以0号丝线间断缝合空肠和肝管后壁全层，最后逐一打结，将14号导尿管置入吻合口，导尿管远端从吻合口远端空肠穿出，然后再用0号丝线间断缝合空肠和肝管壁前层。距肝管空肠吻合口下约45cm处空肠系膜对侧缘纵行切开肠腔，与近端空肠用1号丝线行端侧吻合。修补横结肠系膜裂口及近远端空肠系膜间的裂隙，完成肝管空肠吻合术。以蒸溜水冲洗腹腔，查无活动性出血，清点器械纱布无误，将左右肝管引流管从腹壁引出，并放置腹腔引流管，逐层关腹。标本送检（胆囊及肝门部肿瘤）。手术经过顺利，术中出血约500ML，术后安返病房。 肝右后叶切除术 麻醉达成后，取仰平卧位，常规术野消毒铺巾，取上腹部屋顶状切口，22cm逐层切开进腹，见肝脏大小无殊，暗红色，表面凹凸不平，结节样变，质地硬，可见数个大小不一的囊肿，用电刀切开囊壁，引流，于右肝后叶扪及约6×7cm肿块，质地硬，边界尚清楚，即决定行右肝VI，VII段切除术，游离肝镰状韧带，装上南京拉钩，切开右三角韧带，冠状韧带，至下腔静脉，显露肝十二指肠韧带，套一甲状腺引流管，预作为控制肝门用，助手托起肝脏，在肝表面电刀划定拟切除线，沿切除线用大圆针，3号线，缛式缝合，作为止血牵引用，沿其外侧电刀、血管钳，水挤，吸引器联合应用，局部切开肝脏，所遇管道用钛夹夹闭，直至切下。缛式缝合肝脏断面，止血纱布覆盖止血，查无活动性出血，置右膈下引流管固定，清点纱布器械无误，逐层关腹。标本切开见包膜完整，送病理检查。手术顺利，出血少量，术毕安返病房。 肝左外叶切除术 Version 1 麻醉成功后，胃肠减压，留置导尿，常规消毒铺无菌巾，取上腹屋顶状切口约20CM逐层进腹。探查发现，右肝质地可，左肝外叶萎缩，第II段明显纤维化，触诊发现肝内为大量结石，决定行胆囊切除+胆总管探查+术中胆道镜+左肝外叶切除术。解剖胆囊三角，显露胆囊管及胆囊动脉，钳夹切断，残端结扎，将胆囊切除。以丝线缝扎牵引胆总管后，切开胆总管探查，未发现结石，以5号探条检查胆总管下端通畅。用血管钳夹住肝圆韧带断端，轻轻向下牵拉肝脏，显露镰状韧带。至肝顶部处，将肝外叶向下轻推，靠近肝剪开左冠状韧带，结扎切断左三角韧带，游离左肝外叶。大针交锁缝肝作牵引，在镰状韧带左侧0.5cm处切开肝包膜，钝性分开肝实质，遇血管或胆管逐一以钛夹钳夹，切断。分离至肝动脉、门静脉分支时，用血管钳夹住后切断，丝线双重结扎。左外叶肝管扩张明显，并有增厚，内为大量黑色结石，取净结石缝闭。继续分离肝实质，连同肝组织切断并双重结扎肝左静脉。最后余下的左上缘部分肝组织连同其中的左后上缘静脉用血管钳一并夹住，切断，结扎。离断左肝外叶，电灼止血后将镰状韧带向下翻转，覆盖肝断面，并用细丝线缝合固定。以胆道镜探查左右肝内胆管，未发现结石。缝闭胆总管，并留置T管一根，检查无出血后，于左膈下放置一引流管引流，T管及引流管自腹壁另戳口引出。查无活动性出血，清点器械纱布无误，逐层关腹。标本送检（胆囊及左肝外叶）。手术经过顺利，术中出血约300ML，术后安返病房。 Version 2 麻醉成功后，常规消毒铺无菌巾，取上腹屋顶状切口约20CM进腹。探查腹腔发现胆囊无殊，肝左外叶可见约6×7公分肿块，靠内侧可及多个稍小质硬肿块，右肝稍缩小，肝硬化明显，决定行左肝外叶切除术。用血管钳夹住肝圆韧带断端，轻轻向下牵拉肝脏，显露镰状韧带。至肝顶部处，将肝外叶向下轻推，靠近肝剪开左冠状韧带，结扎切断左三角韧带，这样左外叶肝已全部游离。在镰状韧带左侧0.5－1.0cm处切开肝包膜，钝性分开肝实质，遇血管或胆管逐一钳夹，切断，结扎。当沿左纵沟处分离到左门静脉矢状部时，见其扩张明显，约2.5公分，用刀柄将肝组织轻轻向左侧推开，解剖出从矢状部外侧缘发出到左外叶的2－3支门静脉，用血管钳夹住后切断，丝线双重结扎。伴随左外叶门静脉支行走的左外叶的肝动脉和肝胆管也同时切断，结扎。然后向肝后上方分开肝实质，在左冠状韧带起始部深面2－3cm，离肝上缘约3－4cm处，即可见肝左静脉。用刀柄沿肝左静脉轻轻向左侧推开肝实质，即以血管钳穿过肝左静脉底部，连同肝组织夹住，切断，并以丝线双重结扎。最后余下的 左上缘部分肝组织连同其中的 左后上缘静脉用血管钳一并夹住，切断，结扎。这时左外叶则完全断离，切开左门静脉矢状部，见大块癌拴，用取石钳取出，见门静脉血冲出，至取尽。用4－0PROIENE缝闭门静脉。完全止血后再用盐水冲洗手术创面，除去血凝块。将镰状韧带向下翻转，覆盖肝断面，并用细丝线缝合固定。检查无出血后，于左膈下放置一引流管经文氏孔自腹壁另戳口引出。查无活动性出血，清点器械纱布无误，逐层关腹。标本送检。手术经过顺利，术中出血约350ML，术后安返病房。 Version 3 麻醉成功后，胃肠减压，留置导尿，常规消毒铺无菌巾，取上腹屋顶状切口逐层进腹。 探查发现，右肝质地可，左肝第II、III段脏面见约3*3cm肿块突出，术中诊断：左肝癌。决定行左肝外叶切除术。用血管钳夹住肝圆韧带断端，轻轻向下牵拉肝脏，显露镰状韧带。至肝顶部处，将肝外叶向下轻推，靠近肝剪开左冠状韧带，结扎切断左三角韧带，游离左肝外叶。大针交锁缝肝作牵引，在镰状韧带左侧0.5cm处切开肝包膜，钝性分开肝实质，遇血管或胆管逐一以钛夹钳夹，切断。分离至肝动脉、门静脉分支时，用血管钳夹住后切断，丝线双重结扎。继续分离肝实质，连同肝组织切断并双重结扎肝左静脉。最后余下的左上缘部分肝组织连同其中的左后上缘静脉用血管钳一并夹住，切断，结扎。离断左肝外叶，电灼止血后将肝圆韧带覆盖肝断面，并用7号丝线缝合固定。检查无出血后，于左膈下放置一引流管引流。查无活动性出血，清点器械纱布无误，逐层关腹。标本送检。手术经过顺利，术中出血约300ML，术后安返病房。 脾切除术 麻醉达成后取仰平卧位，常规术野消毒铺巾，取左肋缘下斜切口长约18cm逐层切开进腹。肝表面结节样变，质硬，稍缩小，色暗红，食道胃底静脉轻度曲张，脾脏暗红色，肿大，达肋下二横指，质偏硬，粘连轻。遂行脾切除术。先分离钳夹结扎切断脾胃韧带，注意小心处理胃短血管，避免损伤胃壁。显露脾动脉，用3＃丝线套扎后见脾明显缩小。将脾托出脾窝，处理脾膈韧带，脾结肠韧带，分道分离钳夹结扎切断脾蒂，近断双道结扎。切下脾脏送病检。2＃丝线缝扎膈面及脾蒂处粗糙面止血。温水冲洗脾窝，置引流管一根自切口外引出固定。查无活动性出血，清点纱布器械无误后逐层关腹。术中顺利出血少，术避安返。 十二指肠引流术 麻醉成功后，平卧位，常规消毒，铺巾，原手术切口逐层进腹探查：见右上腹粘连，可见多处皂化斑，横结肠系膜以下腹腔内见陈旧性淡血性液体约800ml，右上腹相当于肝肾隐窝处可及一约8cm左右质硬包块。吸尽液体，分离粘连，穿刺包块，可见少量陈旧性血性液体，打开包块，大量血凝块及鲜血涌出，取尽血凝块，囊腔下壁为坏死胰腺组织，右下壁为十二指肠壁，并可探及十二指肠壁（相当于球降交界处）有一食指尖大小漏口，可见血块从漏口溢出，排尽胃内容后，检查囊腔，见囊腔后壁坏死胰腺组织处有一动脉喷射状出血，4－0prolene线缝扎止血，尽量取尽坏死组织。十二指肠漏口内置入一T形管，手指引导将胃管插过漏口置十二指肠降段，丝线缝闭漏口。坏死胰腺组织处置双套引流管一根，保留原胆肠吻合口T形管。大量稀碘伏盐水冲洗腹腔，清点纱布、器械无误后关腹。腹膜外腹壁全层减张缝线，丝线缝合切口。手术经过尚顺利，术后送ICU监护。 胰十二指肠切除术 麻醉达成后，留置胃管、导尿管，取平卧位，常规消毒铺巾，取上腹屋顶状切口，长约25cm，逐层打开皮肤、皮下及各肌层，进入腹腔。 打开十二指肠降部外侧腹膜、肝胃韧带，探查发现：无明显腹水，肝呈轻度淤胆表现，胰头部可扪及直径约4cm大小肿块，质硬，十二指肠降部受压，结肠系膜根部可见一约2.5cm肿瘤侵犯，考虑门静脉可能受侵犯，同家属谈话，讲明手术切除风险，家属理解并表示坚决要求切除手术。遂决定行胰头十二指肠切除child重建术+胆囊切除术+空肠造瘘术。 游离胆囊管、胆囊血管，钳夹、切断、结扎胆囊管及胆囊血管，切除胆囊。游离胆总管，清除肝十二指肠韧带内淋巴结，在胆囊管以上离断胆总管，备胆肠吻合用，胆总管内为大量墨黑色胆汁。钳夹、切断、结扎大网膜，游离远端胃周组织，切除远端近二分之一胃及大网膜，并消毒，近端胃残端备胃空肠吻合用。距屈氏韧带约15cm离断空肠，消毒，远端空肠残端备胰肠吻合用，近端以无菌手套包裹后，离断曲氏韧带，游离十二指肠水平部。充分游离暴露胰头及十二指肠降部，在胰颈部锋4针止血、牵引，钳夹、离断胰颈，发现门静脉右侧壁已受肿瘤侵犯，细心游离门静脉右侧壁，逐渐剥出胰腺钩突部。并以5-Fu液浸泡术野。 胰腺断面仔细止血，于结肠系膜根部无血管区戳孔，上拉远端空肠，放置胰管引流管，胰断端、远端空肠行端端双层套入吻合，胰管引流管由吻合口远端空肠引出并固定。距胰肠吻合口约5cm处行胆肠端侧吻合。距胆肠吻合口约40cm处上拉空肠，行结肠前近端对小弯胃空肠吻合。缝闭系膜根部裂孔。距胃空肠吻合约15cm处放置、固定空肠造瘘管。 以蒸馏水冲洗腹腔，查无出血，清点器械、敷料无误，胰肠、胆肠吻合口处放置腹腔引流管一根，胰管引流管和空肠造瘘管分别戳孔引出，逐层关腹。手术过程顺利，术中出血约650ml，术毕安返病房。标本常规送病理。 胆道镜取石术 患者平卧，术前给予阿托品0.5mg，杜冷丁75mg肌注，常规消毒、铺巾，拔除原T字管，进胆道镜探查见：胆总管、左肝管及其分支，右肝管前支及其分支内未见明显结石，右肝管后支内可见结石，进取石钳进行反复取石，并用水剂高压下冲涮，取出两枚约0.5cm大小结石及数枚小结石, 胆道镜下见胆总管、左右肝管结石基本取尽，置入22号T字管，固定T字管，术中少量出血，术后安返病房。