126例CO中毒迟发性脑病病人的治疗及其预后分析

126例CO中毒迟发性脑病病人的治疗及其预后分析 126例CO中毒迟发性脑病病人的治疗及其预后分析 保定煤气中毒――李晔飞（13032058203） 《摘要》目的：探讨C O中毒迟发性脑病人治疗方法。方法：三位一体疗法。即营养脑细胞（脑蛋白水解物或醒脑，脑细胞因子神经节甘脂），活血化瘀（丹参或舒血宁），清脑开窍（清开灵），烟酸注射液及脱水药物配合中药（化痰开窍，养血清脑之剂；补肾荣脑，活血化瘀之剂）和针灸，七星针打刺联合应用治疗C O中毒迟发性脑病。结果：全部患者均存在不同程度好转，其中完全治愈96人，生活全部或部分自理102人，其中30例存在不同程度记忆障碍，遗留精神障碍13例（大部分遗留后遗症的患者是首诊不在本院），很多已经经过二次高压氧或持续高压氧治疗40-200天后，发现我院网上信息，再来我院就诊已经延误治疗的前三个月时机，留有明显的后遗症），存在不同程度肌张力障碍至行走困难37例，原发性震颤19例，视力障碍3例，治疗显效但仍处于昏迷状态9例。结论：经过：三位一体疗法。联合应用治疗C O中毒迟发性脑病可以提高治愈率，改善患者生活质量。 《关键词》C O中毒迟发性脑病；三位一体疗法。 CO中毒在临床上较常见，其迟发脑病的发生率较高，一氧化碳(CO)中毒迟发性脑病是指有明确的CO中毒病史，从急性缺氧恢复后1—3周内常无症状。但 15-120天后又复出现各种神经系统异常和精神症状或痴呆的患者头颅CT和头颅MRI明显白质疏松者，称之为迟发性脑病(ACMPDE)。临床上治疗较困难，但是我院在co迟发性脑病的治疗上有独到的方法，将煤气中毒昏迷和迟发脑病的患者一并治疗。现将我院自2005年2月3日至09年8月12日收治的126例一氧化碳中毒迟发脑病及昏迷患者的治疗及预后分析如下： 1. 临床资料 1.1一般资料 2004年2月3日至09年8月12日收治的CO中毒迟发性脑病及深度昏迷患者126例，其中男性76例，女性50例，最大年龄84岁，最小年龄8岁，平均年龄59岁，其中﹤10岁1人，10-19岁2人，20-29岁4人，30-39岁19人，40-49岁41人，50-59岁30人，60-69岁14人，70-79岁10例，80以上5人。最长住院时间56天（只算是在本院，转第二家医院未算，）最短住院时间20天，平均住院天数32.7天，最长出现迟发脑病时间10年，最短出现迟发脑病时间15天，平均发生迟发脑病时间28.21天。 1.2临床表现 126例病人均存在明确的CO中毒病史，15%患者来院时存在中度至深度昏迷，96%患者存在大小便失禁，10％患者需留置胃管进行鼻饲饮食，其中118例存在肌张力增高，12例四肢关节存在严重畸形，2例存在继发性癫痫，87例伴发多发性腔隙性脑梗。1例合并胃溃疡出，1例合并肺炎肺水肿，2例合并心肌损害。8例在治疗期间出现低热36。8度—37。5度间20天以上。5例38度-38。5度间。全部患者进行了头颅cT检查，其中9例伴有不同程度的脑萎缩，60例伴有不同程度的脑白质脱髓鞘样改变，79%病人都是在做高压氧舱治疗时间较长（40-200次）。1例8岁患者1例31岁未作高压氧治疗，平均高压氧舱治疗31，6次。 1.3治疗方法 126例患者均采用三位一体疗法。即营养脑细胞（脑蛋白水解物或醒脑，脑细胞因子神经节甘脂），活血化瘀（丹参或舒血宁），清脑开窍（清开灵），烟酸注射液及脱水药物配合中药（化痰开窍，养血清脑之剂；补肾荣脑，活血化瘀之剂），针灸，七星针打刺联合应用治疗 1.4 治疗结果 91%患者均存在不同程度好转，其中完全治愈96人，生活全部或部分自理102人，其中30例存在不同程度近记忆障碍，不语，肌张力障碍的患者7例，遗留精神障碍9例，存在不同程度肌张力障碍至行走困难7例，原发性震颤2例，视力障碍0例，治疗显效但仍处于昏迷状态两年内死亡者8例。1例13岁女孩，煤气中毒后，颅内出血25天死亡。 2.讨论 一氧化碳(CO)中毒迟发性脑病是指有明确的CO中毒病史，从急性缺氧恢复后1—3周内常无明显症状。但 15-120天后又复出现精神症状或痴呆的患者，称之为迟发脑病(ACMPDE)。CO中毒急性期血液中氧合血红蛋白缺失, 由于碳氧血红蛋白增加, 脑内神经细胞出现缺氧状态。因CO的刺激造成脑小动脉及微血管先痉挛后麻痹致持续扩张状,造成血脑屏障破坏，使脑膜及脑内血管呈高度充血水肿状，甚至有点状出血。严重时则出现脑疝。大体改变不突出,主要是缺血缺氧的表现。充血、水肿、假分层坏死和双侧苍白球坏或囊腔形成,大脑白质广泛脱鞘。镜下见局部缺血性改变。神经细胞胞体缩小，尼氏小体消失，胞核固缩；大脑皮层以第三层为主的假分层水肿及坏死，小血管周围可见脱髓鞘改变，雪旺氏细胞肿胀、髓鞘断裂、呈球状，轴索亦有弯曲、断裂现象。急性期渡过后，1/3病人痊愈，1/3病人经15-120天后，又复出现无动性缄默等精神症状或痴呆，大小便失禁，伴有锥体外系受累及其它神经系统症状体症，渐发展为去皮层状态。此期的诸病理改变均与胶质细胞增生及组织纤维化有关。主要表现为皮层颗粒性萎缩，小脑小叶性萎缩，纹状体大理石状变性以及皮层假分层性硬化，海马硬化等特点。胶质细胞增生是晚期病变特点，但在急性缺氧期即已开始。一般在第3—4天开始脑水肿期，癫痫期。迟发积水期，也就是脑病期，这些假分层坏死的组织被反应性星形胶质细胞的增生及原纤维所替代，形成带状胶质增生，称为假分层性硬化，在海马区则为海马硬化。在小脑蒲倾野细胞层，由于蒲倾野细胞的丢失，常被临近星形胶质细胞增生来弥补，称为伯格曼细胞(Bergman细胞)。CO中毒晚发脑病除大脑皮层受损外，常有双侧苍白球及纹状的改变。 我们在临床研究上重点的发现在于： （1）在一氧化碳中毒做高压氧早期的脑脊液压力高在250-280mmHg.，临床主要是高颅内压脑积水型。 （2）但是很多患者在高压氧治疗30-200天后脑脊液压力超低在60-80mmHg,这时的头颅CT或头颅MRI片出现脑萎缩，尤其颞叶萎缩明显，脑室扩大， （3）煤气中毒早期给儿童多做高压氧舱治疗，儿童和年轻的患者成为巨大脑室，我们临床上称为低颅压性脑萎缩性白质脑病，与我们传统教科书的记载有明显的不同。 （4）不用高压氧治疗迟发脑病的患者，首诊来我院的方法治疗，治愈率远远大于长期高压氧治疗的效果，治疗时间并不比长时间高压氧治疗的治疗时间长，但效果理想。我们多年的经验是治愈率在90%以上，深度昏迷超过30天者远期效果不理想。而在其他医院和转来的患者中，越长期做高压氧的患者，治疗时间延长，治愈率下降，并出现很多并发症是不可逆的表现，再想将患者肌张力解除和记忆力恢复，持续植物人状态恢复，几乎是没有可能性。 （5）深刻的提示：长期高压氧治疗煤气中毒的副作用在治疗过程中是看不出来了的：在一氧化碳中毒上我们在此领域中研究较多，发现高压氧对昏迷患者应该是有选择性的治疗手段，也发现长期高压氧治疗昏迷和一氧化碳中毒和迟发脑病患者不是最佳的选择，认为根据很多患者或多或少的并发症出现，所以提出，高压氧在煤气中毒迟发脑病治疗中应该慎用，尤其是55岁以上者，长期高压氧治疗的副作用在早期和治疗期间是看不出来的，所以慎用高压氧，减少未来治疗的弊端是一氧化碳中毒迟发脑病深思的问题。 烟酸(Nicotinicacid)在体内可转化成烟酰胺，烟酰胺为辅酶Ⅰ(烟酰胺腺嘌呤二核甙酸，NAD)及辅酶Ⅱ(烟酰胺腺嘌呤二核甙酸磷酸，NADP)的组成成份。已知此两种酶在生物氧化过程中发挥递氢作用，能促进组织呼吸。烟酸具有纤维蛋白溶解作用，能防止血栓形成。及促进神经元代谢及鞘膜修复功能。扩张大脑皮层微循环，促进侧枝循环的建立，烟酸具有的功能在很大程度上改善了病变脑组织的供血、供氧及神经细胞修复。脂代谢的调节及纤维蛋白溶解作用使得脑组织软化灶及部分阻塞灶得以修复、畅通。 活血化淤类中药制剂可改变中枢神经信号传递，对多巴胺受体，5－HT受体及肾上腺素能受体有阻断作用，从而改善受损的脑代谢功能。作用特点：维持半影区细胞的能量代谢，抑制血小板和红细胞聚集，防止血栓形成，加强中枢传导，改善缺血区脑循环，防止脑水肿。 在治疗过程中，我们采用中医中药，化痰开窍，养血清脑之剂对治疗煤气中毒迟发性脑病早期病人，又事办公倍之效。防止因癫痫发作导致脑水肿的发生，减低神经细胞的继发性损伤。不肾荣脑，活血化淤之剂对煤气中毒迟法病患者后期的治疗得别是大脑功能恢复具有重要的 。 多数CO中毒患者腰椎穿刺术脑脊液压力增高，或者偏高，在治疗过程中我们发现脑脊液压力增高与肌张力增高存在关联性，多数患者的脑脊液压力高肌张力也随之较高，为患者进行脱水治疗或者给予腰椎穿刺术放脑脊液治疗后，特别是针灸，七星针刺血患者的肌张力多能明显改善，对于治疗好转但是遗留肌张力问题的患者进行腰椎穿刺术检查发现多数发病早期脑脊液压力超过正常值。我们经过上述治疗结论是理想的：三位一体疗法联合应用治疗C O中毒迟发性脑病可以提高治愈率，改善患者生活质量。 多数低热CO患者超过30天不能改善者疗效较不理想。高热CO患者超过30天不能改善者疗效不理想。留置胃管进行鼻饲饮食CO患者超过30天不能改善者同时伴有卧床者远期疗效不理想。能饮食是治疗CO患者的关键。