路志正教授疑难病治疗经验集萃

(白术、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝)以补肾壮阳 ,化气行水。 脾肾二脏又常相互影响 ,脾阳虚不能运化水湿反而克 制肾水 ;肾阳不足 ,命门火衰 ,则脾失温煦而脾虚益甚 , 造成体内恶性循环 ,加重水液泛滥。故治肾也要治脾。 治脾亦要治肾 ,二者不可偏废。至于补重于利或利重 于补 ,需视具体证候以虚补实泻的原则攻补兼施之。 312 　尿中含有蛋白质是肾病综合征的另一个重要指 征 ,也是治疗上最难解决的问题。通过临床观察 ,蛋白 尿明显者 ,大都有脾肾两虚证候 ,而肾虚尤为显著。因 此认为 ,发生蛋白尿的机理主要在于肾失封藏。蛋白 质尤其白蛋白是人体的精微物质 ,宜升不宜降 ,宜藏不 宜泻。脾主升清 ,清即精微之气 ,肾主藏精 ,只宜固密 , 不宜疏泄 ,若脾不升清 ,肾失封藏 ,则精气外泄 ,蛋白质 即渗漏于尿。故宜采用益气补肾之法 ,进行病机治疗 , 若大量蛋白随尿外泄 ,可配用固摄药物 ,如金樱子、桑 螵蛸、莲子须、生龙骨、生牡蛎、芡实等药物以治之。 4 　典型病例 孙某某 ,女 ,22 岁 ,2004 年 2 月 20 日初诊 ,患者于一 年前无明显诱因出现颜面及双下肢浮肿 ,至当地医院就 诊 ,诊断为肾小球肾炎。后经多方治疗病情时轻时重 , 迁延 4 年余又因全身浮肿逐渐加重伴呕吐而住院 ,诊断 为慢性肾炎 ,肾病综合征。给予激素治疗 ,效果不佳而 用环磷酰胺 ,住院月余浮肿未减而改用中药。患者面色 及全身呈蜡样苍白 ,高度水肿 ,腹部彭隆 ,腹水征阳性 , 胸腔内有大量积液 ,呼吸困难而不能平卧。恶心呕吐而 不欲食 ,尿量少 ,怯寒肢冷。查血浆总蛋白 38gΠL ,总胆 固醇 11mmolΠL ,尿蛋白 +++ ,颗粒管型 ++ ,红白细胞少 量。舌淡苔薄白 ,脉沉细。根据证情 ,属于脾肾阳虚 ,水 湿内停。治以益气健脾 ,温肾填精 ,通阳利水。党参 15g ,黄芪 30g ,白术 25g ,山萸肉 15g ,熟附子 25g ,茯苓 15g ,泽泻 20g ,桂枝 10g ,车前子 30g ,赤芍 30g ,葶苈子 25g。上方加减服两周后水肿明显消退 ,胸腹水大减 ,食 欲见增 ,畏寒怯冷消失。尿检蛋白 + + ,颗粒管型 + ,血 浆蛋白 51gΠL ,总胆固醇 8mmolΠL。舌质转红润 ,苔白 ,脉 象仍沉。拟原方去车前子、葶苈子 ,加茺蔚子 25g、桑螵 蛸 15g、金樱子 15g 续服。20 剂后水肿基本消除 ,食欲 可 ,精神佳。血胆固醇 516mmolΠL ,尿检蛋白 ( - ) ,管型 ( - ) ,脉象和缓 ,。拟原方加减续服 ,以巩固疗效。调理 近一年 ,病情稳定。 作者简介 :马凯 (1963 —) ,男 ,大学文化 ,学士学位 ,主治医师 ,从事中西 医结合临床工作 ,擅长肾病的研究和治疗。发专业论文十余篇。 (本文校对 :李彦知 　收稿日期 :2009 - 02 - 11) 路志正教授疑难病治疗经验集萃 张守林 　河南洛阳钢铁集团公司医院 (洛阳 471000) 　　关键词 :路志正 @;胸痹 ;胁痛 ;痰厥 ;头痛 doi :10. 3969Πj . issn. 100328914. 2009. 07. 013 　　文章编号 :100328914 (2009)20721234202 　　路志正教授为我国中医界泰斗 ,全国知名老中医 , 对疑难病症的诊治经验丰富 ,疗效卓著。笔者进修于 中国中医科学院有幸亲临路老对临床疑难杂病的治 疗 ,并做了临证随笔 ,受益匪浅。今将随师临诊中的部 分验案如下 : 1 　胸痹案 刘某某 ,50 岁 ,男 ,干部。患者于去年秋天因劳累 过度而致阵发性心前区疼痛 ,常放射至胃脘部 ,半年来 前医者多以“胃脘痛”治疗 ,以益气健脾止痛之类 ,仍反 复发作 ,劳累激动发作尤甚。 1991 年 5 月 10 日就诊于路老 ,证见胸闷憋气 ,神 疲少寐 ,心悸胸痛 ,痛如针刺 ,痛及胃脘 ,甚则出汗 ,食 少纳差 ,舌暗红苔白 ,脉细涩。路老辨证求因认为本病 乃气滞血瘀 ,胸阳不振 ,心脉失养所致。法于行气化 瘀 ,宽胸散寒。 处方 :丹参 30g ,郁金 10g ,檀香 2g ,茯苓 20g ,川芎 12g ,远志 15g ,枣仁 20g ,橘红 6g ,枳壳 15g ,瓜蒌 15g ,黄 芪 15g ,桂枝 10g ,甘草 5g ,三七粉 2g(冲服) 。上方服后 胸痛大减 ,汗出止 ,尚有神疲、心悸、少寐 ,遂上方加入 砂仁 5g、炒白术 15g、连服两周 ,上述症状消失 ,病症痊 愈 ,随访两年 ,一切正常。 按 :胸痹症临床上并不少见 ,但本案疼痛部位多易 误治 ,路老认为本病主要是气滞血瘀 ,气为血之帅 ,气 行则血行 ,气滞则血瘀。《内经·调经论》曰 :“气血不 和 ,百病乃变化而生”。心主血脉 ,心气是推动血液运 行的动力 ,气盛则血流畅通 ,气滞则血流滞涩。故在治 疗上以行气化瘀为主 ,使气行血流 ,血脉畅通 ,心脉得 以濡养 ,诸症自愈。 2 　胁痛案 张某某 ,女 ,31 岁。1991 年 10 月 16 日上午来诊 , ·4321· 光明中医 2009 年 7 月第 24 卷第 7 期 　　CJ GMCM　July 2009. Vol 24. 7 患者两胁胀痛右侧为甚二年余 ,伴有恶心纳差 ,倦怠乏 力 ,大便溏 ,小便黄 ,舌质淡红 ,苔黄腻 ,脉弦数 ,月经正 常 ,肝胆 B 超未见异常 ,路老诊后认为此为肝郁气滞 , 湿热交阻 ,治拟疏肝理气 ,清利湿热 ,佐以通络之法。 处方 :白芍 30g ,黄芩 15g ,夏枯草 12g ,枳壳 15g ,竹 茹 10g ,栀子 10g ,郁金 10g ,大腹皮 10g ,瓜蒌皮 10g ,沉 香 1g(冲服) 。上方服 5 剂后 ,双胁胀痛明显减轻 ,食欲 增加 ,苔黄腻减退 ,脉弦数 ,加丹皮 10g、丝瓜络 5g ,连 服 10 剂 ,随访一年未复发。 按 :本例案虽肝经病二年余 ,但因年轻体壮 ,未累 及其它脏腑功能 ,所以路老在治疗上仍以疏肝理气 ,清 利湿热为主 ,因肝喜条达恶抑郁 ,其经行于双胁。若肝 气郁结 ,失于条达 ,阻碍气机 ,则两胁胀痛。《灵枢·五 邪篇》云 :“邪在肝 ,则两胁中痛”。湿热交阻则恶心纳 差。本病由于肝气瘀滞 ,路老考虑“久病入络”,故在疏 肝理气中加养血通络之品 ,亦即”通则不痛“ ,使久病之 疾获愈。 3 　痰厥案 仝某某 ,男 ,54 岁。半年前因家务事大怒之后于 夜间一点左右 ,突然四肢强直 ,牙关紧闭 ,且双目上视 , 约半小时后自行缓解 ,醒后头昏沉 ,面色苍白 ,全身倦 怠 ,大便干结 ,未遗留肢体及语言障碍。之后反复发 作 ,多方求医求药 ,夜间偶发作昏厥不除。 1991 年 10 月 10 日上午求诊 ,舌质暗红 ,苔黄腻 , 脉弦滑 ,便干 ,路老认为是郁痰作祟 ,清窍被扰所致 ,随 以祛痰佐以疏肝之法。 处方 :半夏 9g ,橘红 9g ,胆南星 6g ,川朴 12g ,白僵 蚕 10g ,杏仁 5g ,全瓜蒌 12g ,枳实 12g ,甘草 10g ,山慈菇 12g ,菖蒲 15g。服 5 剂药后自感头清脑爽 ,精神好转 , 大便已解 ,夹杂粘液状。服药期间发作一次 ,约数分 钟 ,仅出现神志模糊 ,牙关紧闭 ,四肢稍僵 ,续服上方加 入苏子、茯苓 10 剂 ,诸症未作 ,遂访一年余未发作。 按 :痰症多见 ,但因痰致厥于夜发作而少见 ,治疗 上也甚为棘手 ,患者恼怒气逆 ,气机逆乱 ,痰随气升 ,上 窜清窍 ,而突发厥证。路老从痰入手 ,痰湿性阴 ,夜晚 属阴 ,阴盛之极 ,扰于阳位。《石室秘录·厥症》云 :“人 有忽然发厥 ,口不能言 ,眼闭手撒 ,喉中作鼾声 ,痰气甚 盛。此多犯神明 ,然亦因素有痰气而发者“。当以行气 祛痰 ,痰祛则正复。可见路老治病用药精专 ,调配得 当 ,主次分明的特点。 4 　头痛案 李某某 ,男 ,46 岁。头痛反复数年 ,以右侧头痛为 主 ,发作时伴左侧肢体麻木 ,头晕 ,头颤动 ,血压偶尔偏 高 ,失眠多梦 ,食欲欠佳 ,以前求医多以外感头痛用荆、 防之类。 1992 年 3 月 15 日就诊于广安门医院专家门诊 ,症 见头痛以右侧明显 ,血压 : 135Π85mmHg ,梦多眠差 ,每 于工作忙乱而加重 ,舌红苔溥黄 ,脉弦数 ,溺黄便干。 路老认为肝阳上扰而挟瘀滞。 处方 :白芍 30g ,川芎 15g ,天麻 15g ,白蒺藜 12g ,菊花 10g ,蔓荆子 12g ,郁金 10g ,枳壳 15g ,竹茹 10g ,桑寄生 30g ,丝瓜络 5g ,白僵蚕 10g ,羚羊角粉 1g(冲服) 。服上药 5 剂 ,头痛明显好转 ,头晕半身麻木减轻 ,食欲增加 ,舌红 苔薄白 ,脉弦。续服上方加沙参 15g、全蝎 5g、钩藤 10g , 又服 5 剂 ,头痛肢麻消失 ,但精神欠佳 ,睡眠欠安 ,舌稍 红 ,脉弦细 ,此乃肝阳渐平 ,气阴未复 ,再以滋阴 ,平肝熄 风之法 ,巩固疗效 ,上方去竹茹、郁金、枳壳 ,加何首乌、 女贞子、茯神、菖蒲连服 10 剂 ,诸症皆祛。 按 :头痛为临证常见之症状 ,但难愈素不为鲜 ,本 例久病不愈 ,平素烦劳过度 ,以致肝失条达 ,肝阳上亢 , 上扰清窍而头痛。《内经》云 :“阳气者 ,烦劳则张”。 《内经》又云 :“诸风掉眩 ,皆属于肝”。肝阳亢盛 ,火升 风动 ,经脉阻塞则引起肢麻。路老审证求因 ,治法有 节 ,首以平肝潜阳使肝阳渐平 ,再以滋阴熄风 ,佐以活 血 ,使正气渐复 ,邪气乃去 ,久病自愈。 作者简介 :张守林 (1958 —) ,男 ,河南省长垣县 ,中医内科副主任医师 ,学 士学位。 (本文校对 :孙建国 　收稿日期 :2009 - 03 - 01) 盱眙县中医院多种形式开展乡医培训 [本刊讯 ]为增强乡医综合业务能力 ,切实提高乡村医疗服务水平 ,自去年以来 ,江苏省盱眙县中医院采取多 种形式开展乡医培训工作。 医院还积极做好在岗乡医来医院进修学习工作 ,先后对全县 15 个乡镇 51 名乡村医生进行为期半年或 1 年 的进修学习。主要内容为卫生法律法规、农村常见病与多发病、合理用药知识、妇产科常见病、临床基本技能、中 医适用技术、全科医学与社会卫生服务等方面的知识培训。 医院定期派临床一线专家到乡镇卫生院、村 (居委会)卫生服务站对乡医进行业务指导 ,对乡医在工作中遇到 问题答疑解惑。 针对不同阶段的流行疾病实际需要 ,医院每年以集中授课形式组织一次以上业务知识培训。2004 年来 ,共 开展了非典防治、免疫、中医中药、妇幼卫生保健等知识培训 17 期 ,人均学时达 50 小时以上。 (建宇　彦知　阿明) ·5321·光明中医 2009 年 7 月第 24 卷第 7 期 　　CJ GMCM　July 2009. Vol 24. 7