胆石症的诊断和治

null胆石症的诊断和治疗胆石症的诊断和治疗赤峰市中蒙医院 杨玉飞 概述概述定义:是胆囊结石,胆管结石,肝内结石及因结石引起的病理改变的总称,因发生在胆道系统各个部位又称为胆道结石. 发病情况:已成为常见病.多发病,在急腹证中位居第三;和年龄,性别,区域有关;属祖国医学 “胁痛” ,” 腹痛” , “黄疸” 范畴.胆 道 系 统胆 道 系 统 胆道系是指肝脏排泌的胆汁，输入到十二指肠的管道结构。通常可分为肝内及肝外两部分。肝内部分由毛细胆管、小叶间胆管以及逐渐汇合而成的左右肝管组成；肝外部分由肝总管、胆囊管、胆总管以及胆囊组成。 null 胆 囊 胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内，多呈梨形。但亦可有其他形态。据统计，梨形者占64%，柱形者占30％，其他还有弯曲形、葫芦形、憩室形和三角形等，均为数甚少。胆囊长约7～9cm ，前后径2.5～3.5cm，容量35～50ml。胆囊可划分为底、体、颈三部分。胆囊底部一般是游离的，位置易变，胆囊肿大时多突向内下方。体部的上面借结缔组织与肝连接，平滑肌较发达，颈部屈曲延伸为胆囊管，被固定于肝右叶下的结缔组织中。在胆囊体部与颈部之间膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈氏（ Hartman ）囊，胆石常嵌顿其内，是超声探测须注意的部位。肝内胆管系统肝内胆管系统 肝内胆管由毛细胆管开始．依次汇成小叶间胆管、亚肝段胆管、肝段或肝叶胆管及左右肝管。实际上多数情况下左右肝管是处于肝实质外的，但临床上一般是将左右肝管汇合部以下的胆道称肝外胆管，汇合部以上的部分称为肝内胆管系统。左右肝管在肝门横沟内汇成肝总管。成人右肝管平均长度为 0.88 cm ，直径约 0.35 cm。左肝管平均长度为 1.49 cm ，直径约 0.3 cm 。 肝外胆管系统肝外胆管系统 肝总管长约3～4cm。直径约0.4～0.6cm。肝总管在肝十二指肠韧带外缘走行，位于肝固有动脉的右侧和门静脉的右前方，下行与胆囊管汇合成胆总管。 胆囊管是胆囊颈向左后下弯曲延伸形成，长约2～3cm，直径约0.2～0.3cm。近段管壁有黏膜皱壁形成的螺旋瓣。胆囊管多数与肝总管平行下降一段后再汇合形成胆总管。 胆总管长约4～8cm，直径约0.6～0.8cm，管壁厚0.2～0.3mm，富有弹力纤维。 null胆石症的诊断和治疗胆石症的诊断和治疗解剖概要解剖概要null正常胆囊声像图正常胆囊声像图正常肝内胆管声像图正常肝内胆管声像图正常肝外胆管声像图正常肝外胆管声像图一、胆囊结石：发生在胆囊中的结石一、胆囊结石：发生在胆囊中的结石1、病因 1）理化因素 2）核心作用 3）代谢因素 4）胆液停滞 5）其他:如地点,饮食结构,药物等2、成分及分类2、成分及分类 成分有四种：胆固醇、黑色素、棕褐色素、混合。 分类 ：①按结识成分性质分 ②按结石部位分3、胆囊结石的临床表现：3、胆囊结石的临床表现： 胆囊结石病人临床症状的发生，主要取决于结石的大小形态。位置及有无胆道感染和梗阻。 无症状型胆囊结石；34-50%胆囊结石病人无症状。 慢性胆囊炎表现：常会被误认为“胃病”“肝病”临床无明显体征。 胆绞痛：胆囊结石移动而嵌顿在胆囊颈或胆囊管时突然出现胆绞痛。 呕吐 黄胆 寒战、发热 消化道症状4、诊断依据：4、诊断依据： 病史：有反复发作的胆道病史、或慢性上腹痛和消化道不良反应表现。 诱因：引发胆绞痛的原因 临床症状 体征 辅助检验结果，包括实验室的各种功能检查 null5、鉴别诊断： 胆石症并发急性胆囊炎、胆管炎时易与胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性阑尾炎（高位者）、急性胰腺炎、胆道蛔虫病、右下肺肺炎或右下胸膜炎等相混淆。 6、合并症：易合并急慢性胆囊炎，胆管炎、急慢性胰腺炎、胆囊癌、结石性肠梗阻、钙盐胆汁（或石灰胆汁）。 诊断方法： 胆囊结石：①主要依靠B超、阳性符合率达90-95% 胆囊平片及口服胆囊造影 CT扫描典型胆囊结石声像图 典型胆囊结石声像图 胆囊内充满结石胆囊内充满结石胆囊颈部结石胆囊颈部结石胆囊颈部结石 胆囊颈部结石 泥沙样结石泥沙样结石泥沙样结石 泥沙样结石 急性胆囊炎急性胆囊炎7、胆囊结石治疗7、胆囊结石治疗 1）非手术治疗 ①口服溶石 ②接触溶石 ③碎石、包括体外冲击波碎石、体内碎石 ④经内窥镜的胆道综合治疗null2）手术治疗 ①手术适应症的选择 ②手术时机的选择 ③手术方法有五种：胆囊切除术；腹腔镜胆囊切除术（微创）;胆总管切开探查取石术或开腹及内镜下奥狄氏括约肌切开取石术；胆管空吻合术;肝叶切除术。 null3）中药治疗: 辨证论治： ①肝郁气滞型、胆囊炎2号 ②肝胆湿热型、用胆囊炎1号 ③脓毒型、用胆囊炎1号加入 黄连 双花 地丁同时服排石止痛散。 方法：早饭前、晚睡前各服中药一次，服药第三天开始、早晨服药后吃油脂餐。治疗期间，中午普通饮食、晚饭素食、多饮水。 配合中药疗法治疗:中药离子导入，循经推按每日各一次。 二、胆总管结石：发生在胆总管中的结石（肝外胆管）二、胆总管结石：发生在胆总管中的结石（肝外胆管）（一） 分类：原发、继发两类 （二）病因：原发的病因由于胆总管狭窄、或细菌感染造成了胆管梗阻，胆汁淤积而发生。继发性结石来源于胆囊或肝内胆管。 （三）临床表现：持续性腹部隐痛、右上腹或左上腹、肩背，消化不良，腹胀嗳气，厌油腻，恶心呕吐，但特点是恶心甚于呕吐;胆绞痛，黄疸，寒战，高热（夏氏三联征）；肝外胆管结石 肝外胆管结石 肝外胆管结石 肝外胆管结石 null（四）诊断依据 既往史：有无肝内外胆管结石、胆囊结石病史，有无胆道手术史，有无胆总管其他病变 临床表现：急腹症表现 体征：黄疸、肝大 或可触到胀大的胆囊，可出现瑞罗茨氏五联征 实验室检查：血清胆红素增高 碱磷酶增高 B超、静脉胆道造影、CT、内镜下胰胆管造影、经皮经肝穿胆道造影 null（五）鉴别诊断 急性黄疸性肝炎 肝内胆汁淤积 其他肝外梗阻性黄疸null（六）治疗：过去以手术为主，但复发率高，屡做屡发，陷入困境 1）非手术治疗 ①适应症：气郁型和湿热型胆总管结石症；结石直径在1cm以下或泥沙样或无严重梗阻或感染的较大结石；手术前用中药可使小结石或泥沙样结石下移或排出，有利于手术进行；术后使用此方法可减少复发；术后残存结石或术后复发结石。 ②中药内治与胆囊结石相同 ③中西医结合总攻疗法：胆管结石主要适应症。 null总攻如下： 遵义医学院，湖南医学院 天津医学院 ，无锡三院总攻方案的机制 ①利用中西药对胆道的作用，增加胆汁排出量，扩张胆道； ②应用吗啡类或其他药物使胆道括约肌收缩，胆道压力升高； ③用针刺或药物使胆道括约肌突然开放，并进食脂肪餐，使胆囊有力收缩；在短期内达到排石目的。 胆石总攻疗法方案(遵义医院) 胆石总攻疗法方案(遵义医院) 胆石口服总攻方案胆石口服总攻方案7：30 口服四逆三金汤200毫升。 7：50 进脂肪餐，猪蹄1～2个，亦可饮 8：20生大黄30～60，开水浸泡10分钟后 啤酒一杯。 用大黄水冲服炮山甲粉3～9克。 8：50：口服吲哚美辛5毫克、胃复安10 毫克。 20：30再服四逆三金汤200毫升。 21：00：开水冲服排石散1、5～3克 21：30进食米粥或流食。 22：00口服吲哚美辛50毫克、胃复安10毫克。null 配合耳穴贴压：选胆、交感、神门、内分泌、皮质下、三焦、肝、耳迷根、耳背胆（右侧），每日选用2～3穴，三天更换一次，每天自我压迫2～3次，每次10～15分钟。 出现排石现象时，如胆绞痛，轻度发热， 轻度黄疸，不要停止 治疗，可重复使用。并配合以下方法： 1）胆绞痛严重，可电针刺激日月、胆腧、阳陵泉，或穴位注射。亦可口服或肌注镇痛药。 2）静脉予抗生素。 3）腹泻严重可适当补液。 本方法7天为一疗程，休7天后重复使用，连续2 ～3次。null其他治疗法：如控制饮食，胃肠减压，解痉镇痛，控制感染，使用维生素，抗休克等 2）溶石灌注法 3）碎石 4）取石 5）外科手术：在使用上述方法治疗失败后，可选择三、肝内胆管结石三、肝内胆管结石 指发生在肝左管、肝右管及其分支以上部位的结石。 （一）成因 ①胆道感染 ②蛔虫感染 ③低蛋白饮食 （二）病理损害 ①胆管损害 ②胆管狭窄 ③肝叶损害 （三）临床表现（三）临床表现 上腹部疼痛；绞痛或胀痛 有较长的胆道疾病史 急性发作时可见发冷、发热、黄疸等急性胆管炎症状 患者肝区及下腹部有经常性疼痛不适，放射至肩背部； 肝压有疼痛及叩击痛 肝不对称性肿大 如一侧肝胆管阻塞，可无黄疸或很轻微 全身感染表现 常有肝功异常 晚期可有脾肿大及门脉高压（胆汁淤积型肝硬化） （四）诊断依据（四）诊断依据 临床表现 B超检查 胆道造影：一是经皮经肝穿胆道造影（PTC）,一是内镜下逆行胰胆管造影 CT和核素肝胆扫描 术中胆道造影及胆道镜检查（五）治疗：辨证同胆囊结石 胆囊炎（五）治疗：辨证同胆囊结石 胆囊炎 1、 非手术治疗 ㈠适应症：气郁和湿热型 ㈡治疗同胆总管结石 可经皮经肝胆管镜取石，药物溶石等 2、手术治疗： 附一：胆石症的预防附一：胆石症的预防根据目前对胆石症发病原因的认识,基本的预防措施有以下几个方面: 健康的进食习惯. 合理的饮食结构. 摄入足够量的蛋白质. 保持良好的卫生习惯. 定期驱虫. 积极治疗能够引起胆石症的疾病. 积极预防肝外胆管的损伤性狭窄. 合理用药. 积极运动. 健康的心理状态. 定期的健康体检 病后复查.附二:处方附二:处方 胆囊炎1号方 柴胡10g 茵陈30g 赤芍10g 大黄10g 郁金15g 元胡15g 姜黄15g 栀子10g 金钱草30g 木香10g 莱菔子10g 芒硝10g 胆囊炎2号方 柴胡10g 金钱草30g 郁金15g 枳壳10g 灵仙10g 陈皮10g 香附15g 青皮10g 木香15g 当归15g 元胡20g 川楝子15g 白芍15g 焦槟榔15g 半夏10g 姜黄15g 排石止痛散 1方: 鱼脑石 鸡内金 滑石 比例4:3:2 2方: 鸡内金 滑石 元明粉 比例3:2:1null中药离子导入方: 金钱草100g 茵陈50g 双花20g 川牛膝15g 陈皮10g 红花10g 郁金10g 姜黄10g 大黄10g 木香10g 火硝10g 白茅根10g 柴胡10g 黄柏10g 遵义医院方: 虎杖30g 木香15g 枳壳10g 金钱草30g 茵陈12g 栀子12g 元胡12g 大黄15g 四逆三金汤: 柴胡10-15g 枳壳15-30g 赤芍15g-30g 生甘草5g-10g 郁金15g-30g 鸡内金10g-15g 金钱草30g-60g炒麦芽30g 串楝子10g-15g 元胡10g-15g 大黄10g-15g 茵陈15g-30g 谢谢 谢谢