儿科病理

浅谈儿科病理研究生教学 小儿疾病的病理特点 何乐健 （首都医科大学附属北京儿童医院 病理科，北京，100045） 思考题 主要内容 •​ 1 简述小儿疾病的病理特点及病理诊断思路 •​ 2 从发病率、临床现、病理特点、生物学行为及预后等方面简述小儿肿瘤的特点 •​ 3 简述淋巴母细胞瘤/白血病、肾母细胞瘤、横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤等小儿常见肿瘤的病理诊断 •​ 小儿疾病的病理特点及诊断思路（炎症、畸形、肿瘤） •​ *小儿肿瘤的特点 •​ 小儿常见肿瘤的病理特点 儿科疾病的研究对象 •​ 围产期胎儿到14岁的儿童和青少年（18岁） •​ 围产期胎儿、新生儿、婴幼儿、儿童和青少年 •​ 消化、呼吸、血液、泌尿、骨和关节、神经、循环、 •​ 外科、内科、五官科、小儿妇科、中医科、传染科、ICU、皮肤科、 •​ 胎儿及胎盘病理学、新生儿病理学、婴幼儿病理学、儿童和青少年病理学、儿童法医学、 小儿疾病的主要特点 •​ 主要疾病有炎症、畸形(包括遗传代谢病）和肿瘤 •​ 与生理、生长发育和环境等因素密切相关 •​ 近期疾病变化：感染性疾病、畸形发病减少，肿瘤发病增高；新生儿死亡降低，意外伤害及肿瘤死亡增高;营养不良~过剩(肥胖、性早熟） •​ （好发疾病）发病率、临床表现、病理特点、生物学行为、治疗及预后与成人存在的差别或不同。 小儿疾病的病理诊断思路 •​ 注意儿童生长发育、生理特点、器官、组织结构等特点 •​ 重视年龄、性别、临床症状、季节、预防接种、用药、食物（过敏、中毒）等临床表现或病史等 •​ 了解不同年龄组好发疾病及与成人的差别 •​ 熟悉儿童疾病的病理特点 •​ 牢记诊断的对象是儿童 儿童炎症性疾病的特点 •​ 免疫力逐渐形成和成熟 •​ 炎症或感染与免疫力、预防接种等关系密切 •​ 儿童较特殊的感染：原发综合症、无反应结核、中毒性菌痢等 •​ 不同年龄组好发疾病不同：新生儿败血症、婴幼儿气管炎和肺炎等 •​ 过敏（环境）：食物、花粉，哮喘，紫癜 •​ 内因：先天性或获得性体液或细胞免疫、吞噬细胞、补体等免疫缺陷，某些先天性畸形、遗传代谢病和肿瘤易患感染性疾病 •​ 外因：母亲、牛奶、血制品、治疗、接触等 组织对感染的应答反应 •​ 渗出炎 化脓性细菌 •​ 坏死性炎 G~,阿米巴 •​ 肉芽肿性炎 分支杆菌，真菌 •​ 组织细胞性炎 军团菌，Whipple’S病 •​ 嗜酸细胞性炎 真菌，寄生虫 •​ 细胞病理改变 病毒 •​ 无应答 机体无应答 病理诊断病原体的方法 •​ HE •​ 特殊染色 •​ 免疫组化 •​ 分子生物学：PCR、RT-PCR、原位杂交 镜下可观察到的病原体 •​ 细胞病理改变(病毒） •​ 成群或颗粒状细菌 •​ 多数真菌 •​ 寄生虫 病原体染色特征 •​ 病毒 染色特征 •​ 流感 无细胞病理改变 •​ 冠状 无细胞病理改变 •​ 腺病毒 HE，IHC •​ 巨细胞 HE（核内和浆内），IHC，PAS、GMS、 •​ 疱疹病毒 HE(核内），IHC •​ 麻疹 HE（核内、多核） •​ 合胞 HE（多核），IHC •​ 副流感 HE（浆内） 病原体染色方法 •​ Gram染色 •​ 抗酸染色 •​ 真菌染色：PAS、GMS、 •​ Masson、网织、GIemsa、黏液卡红、银染 •​ 病毒包涵体染色 细菌 •​ Gram阳性 Gram染色 、GMS •​ Gram阴性 Gram染色 、GMS（某些） •​ 军团菌 浸银 •​ 放线菌属 Gram,GMS、抗酸 •​ 放线菌 Gram,GMS •​ 结核分支杆菌 抗酸、PCR •​ 非典型分支杆菌 抗酸 寄生虫 •​ 原虫 HE 、PAS、Gram、IHC •​ 后生动物门 HE、三色 •​ 棘球绦虫 GMS、抗酸 •​ 并殖吸虫病 虫卵双折射 •​ 血吸虫属 侧尾棘抗酸 疾病（非免疫性） 部位 微生物 •​ 半乳糖血症 菌血症 大肠杆菌、链球菌 •​ 先心病 心内膜炎 链球菌 •​ 镰刀形红细胞贫血症 脑膜炎 链球菌属肺炎球菌 •​ 神经管畸形 脑膜炎 链球菌属肺炎球菌 •​ 纤毛不动 Syndrome 中耳、气管炎 流感嗜血杆菌 •​ 肾病综合征 腹膜炎 链球菌属肺炎球菌 •​ 营养不良 肺炎 麻疹、单泡 •​ 糖尿病 皮肤、泌尿 大肠杆菌、金葡 •​ 淋巴瘤 淋巴结、皮肤等 EB病毒 环境因素对感染性疾病的影响 •​ PICU 金葡、肺炎克雷伯氏菌 、大肠杆菌 •​ NICU 葡萄球菌、大肠杆菌 •​ 战争、难民 疟疾 •​ 文化/行为 AIDS •​ 社会、政治、稳定 麻疹、脊灰 •​ 人口密度 TB •​ 气候 恶性疟疾 （平均高于21度） •​ 地理特征 盘尾丝虫病 儿童遗传代谢疾病的特点 •​ 好发、各年龄组均可见 •​ 染色体缺陷、先天性畸形、代谢性疾病和遗传综合症 •​ 多与染色体畸形有关 •​ 防治的关键是产前染色体检查（婚检）及有关遗传学检查 1500例自发性流产儿染色体畸形类型 •​ 常染色体三体 52% •​ 三倍体 19.36% •​ 45，X 15.30% •​ 四倍体 6.18% •​ 双三体 1.73% •​ 易位 3.80% •​ 嵌合体 1.08% 活产婴儿主要染色体畸形的发生率 •​ 21三体(Down Syndrome) 1/300 •​ Klinefelter综合征（47，XXY）1/500 •​ 单体x（45X,Turner S) 1/2500 •​ 13三体 1/5000 •​ Del(5p)(猫叫综合征) 1/50000 先天性畸形及遗传综合症 •​ 先天性心脏病（房室缺、法四等） •​ 胃肠道重复畸形、美克氏憩室、 •​ 多囊肾 •​ 脊柱裂、无脑儿、脊膜膨出 •​ 食管气管漏、隔离肺 Syndrome •​ Wiedmann-Beckwith Syndrome •​ Marfan Syndrome •​ Von Hippel-Lindau (VHL)Syndrome •​ Immotile Cilia Syndrome •​ DiGeorge Syndrome •​ Sudden infant death syndrome(SIDS) •​ Alport's Syndrome •​ Denys-Drash Syndrome: •​ Carney Triad: •​ Sweet Syndrome •​ Gardner syndrome •​ Peutz-Jegher syndrome •​ Goodpasture’s syndrome •​ Reye’s syndrome 代谢类疾病分类 •​ 碳水化合物疾病：半乳糖血症 •​ 累积病：糖原累积病、粘多糖累积病、神经苷酯累积病、粘脂累积病、鞘磷脂累积病、溶酶体脂累积病 •​ 氨基酸病：苯丙酮尿症、酪氨酸血症、胱氨酸累积症、高胱氨酸尿、 •​ 脂肪酸β氧化缺陷：肉碱缺乏症 •​ 线粒体疾病 •​ 金属代谢异常病：Wilson病、新生儿铁累积病 •​ 脲循环缺陷：瓜氨酸尿、鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏、 •​ 过氧化酶体病：高草酸盐尿、新生儿肾上腺脑白质营养不良 •​ 其它：α1抗胰蛋白酶缺乏、胱氨酸病、 遗传代谢病的特点 •​ 生长发育迟缓或停止 •​ 运动障碍 •​ 肝脾淋巴结肿大 •​ 血、尿、肝功等生化改变 小儿肿瘤的特点 •​ 儿童因肿瘤死亡列儿童意外死亡之后居第二位 •​ 儿童恶性肿瘤的存活率较大提高(20%到80% 5年存活率)，新分类（肾、软组织、神经母细胞瘤等）、进展快 •​ 小儿与成人肿瘤的共性：关系密切、相互衔接 •​ 个性:表现在发病率、临床表现、病理和生物学行为等方面与成人肿瘤的差异。胚胎发育（肾中发现软骨、膀胱-横纹肌，骨-神经组织） •​ 小儿肿瘤的发病率（总发病率、癌的特点、常见的良恶性肿瘤、各系统肿瘤的主要构成） •​ 小儿肿瘤的临床表现（年龄、性别、部位、症状） •​ 小儿肿瘤的病理特点（肉眼、镜下、免疫组化、命名） •​ 小儿肿瘤的生物学行为及预后 一 小儿肿瘤的发病率 •​ 成人多见的癌，儿童少见（约占儿童恶性肿瘤5%）；癌少，肉瘤或母细胞瘤多 •​ 有些癌如前列腺癌、宫颈癌、子宫内膜癌、膀胱癌等儿童几乎未见报道,在诊断上述部位儿童癌时要非常慎重 •​ 甲状腺癌、鼻咽癌、黏液表皮样癌、肾上腺皮质癌、肾癌、肝癌、大肠癌等多见-大儿童 •​ 儿童常见的肿瘤如胚胎残余肿瘤或肉瘤和LCH等成人少见或非常罕见 •​ 胸腺瘤、间皮瘤、皮肤鳞癌、食道癌、胃癌、肺泡细胞癌、胰腺癌、乳腺癌、骨巨细胞瘤、骨髓瘤等罕见，诊断要慎重 儿童某些癌的生物学行为、预后具有特殊性 •​ 与成人相对应的癌比较，同一组织发生的癌如儿童肾癌、儿童肾上腺皮质癌、儿童甲状腺癌等预后较成人好； •​ 儿童结肠癌诊断时多为晚期; 某些儿童癌的发生具有特殊性 •​ 与放疗、化疗等二次再发癌，抑癌基因突变和综合症等有关； •​ 放疗（切尔诺贝利核泄露）-甲状腺癌, Gardner’s 综合症-结肠癌, 遗传性酪氨酸血症-肝癌等； 某些儿童癌具有特殊遗传学改变 •​ 某些肿瘤具有特殊遗传学改变如Xp11.2易位/TFE3基因融合性肾癌等; •​ 肝癌1q、4q、8q、8p、16p、17p畸形 •​ 鼻咽癌3p、9p、11q、13q、14q缺失 •​ Turner综合征（54，X）增加阑尾类癌、甲状腺癌等危险性 儿童恶性肿瘤中又以各种母细胞瘤如淋巴母细胞瘤、神经母细胞等多见，再加上儿童多见的横纹肌肉瘤及骨肉瘤，占儿童恶性肿瘤50%以上（表3） 胎儿及新生儿肿瘤则以神经母细胞瘤、畸胎瘤和白血病等多见。（表4） 按系统分，儿童好发肿瘤有其特点（表5），如软组织肿瘤中，儿童以血管源性、神经源性及肌源性肿瘤多见，而成人则为纤维组织细胞及脂肪来源的肿瘤多见；神经系统肿瘤中，儿童以星形细胞瘤及PNET（髓母细胞瘤）多见，而成人则是胶质母细胞瘤和间变型星形细胞瘤和脑膜瘤常见（表6） 表1 儿童良性肿瘤的构成比（8337例） 组织类型 例数 % 软组织肿瘤 4025 48.28 （血管瘤、淋巴管瘤 ） 3107 37.75 胚胎残余组织肿瘤 1645 19.73 （畸胎瘤 ） 867 10.4 神经组织肿瘤 1214 14.56 表2 0-14岁儿童恶性肿瘤发病率（10万/年，1983-1987年） 肿瘤类型 1973-1977 1978-1982 1983-1987 所有组织类型 12.0 12.2 13.1 白血病 3.8 3.7 4.1 淋巴瘤/网状内皮 1.6 1.5 1.6 中枢神经系统 2.1 2.1 2.4 交感神经 0.9 1.0 1.0 软组织肉瘤 0.8 0.8 0.9 肾肿瘤 0.7 0.8 0.8 骨肿瘤 0.5 0.7 0.7 生殖细胞/性腺 0.4 0.4 0.4 视网膜母细胞瘤 0.3 0.3 0.3 肝肿瘤 0.1 0.1 0.2 表3 儿童常见母细胞肿瘤构成比(4876例) 肿瘤 例数 % 淋巴母细胞淋巴瘤/白血病 2260 24.3 神经母细胞瘤 735 7.9 肾母细胞瘤 582 6.3 髓母细胞瘤 368 4.0 视网膜母细胞瘤 269 2.9 46.3 横纹肌肉瘤 336 3.6 骨肉瘤 245 2.6 表4 795例胎儿和新生儿肿瘤 肿瘤 病例 ( %) 神经母细胞瘤 219 （27.5%） 畸胎瘤 196 （24.7%） 白血病 93 （11.7%） 肉瘤 82 （10.3%） 脑肿瘤 74 （9.3%） 肾肿瘤 45 （5.7%） 视网膜母细胞瘤 45 （5.7%） 肝肿瘤 41 （5.1%） 表5 儿童与成人软组织肿瘤的分布 肿瘤分类 儿童(%) 成人(%) 血管源性 29 9 神经源性 15 9 肌源性 14 5 纤维母-肌纤维母细胞 12 7 纤维组织细胞 12 17 脂肪 6 16 其它 12 38 表6 儿童与成人中枢神经系统肿瘤 颅内肿瘤 成人 （%） 儿童（%） 胶质母细胞瘤和 间变型星形细胞瘤 35% 4% 星形细胞瘤 12% 44% 其他神经上皮肿瘤 8% 15% 脑膜瘤 25% 3% PNET 2% 24% 其他肿瘤 18% 10% （二 ）儿童肿瘤的临床表现 下列因素是病理诊断考虑的重要参考指标： 1 年龄：不同肿瘤其好发年龄不同，一些母细胞瘤常见2~4岁的儿童，而相应部位癌或其他肿瘤则多见于8岁以上的较大儿童和青少年（表7）；如在临床工作中遇到一10岁儿童的胰头部肿物要首先考虑是否为胰腺囊性实性肿瘤，而非胰母细胞瘤。 2 部位：不同肿瘤好发部位也不同，如横纹肌肉瘤好发四肢躯干、头颈部 和泌尿生殖道，而神经母细胞瘤好发腹膜后、后纵隔、颈部、盆腔（表8） 3 性别：多数肿瘤男孩比女孩多见，但有些肿瘤，如生殖细胞来源的肿瘤、 胰腺囊性-实性肿瘤、肝婴儿型血管内皮细胞瘤、肾上腺皮质癌等则相反，女孩比男孩多见。 4临床症状：体表肿物较易发现，而深部器官如胸腹腔肿物常由父母或体 检偶然发现;还要注意肿瘤破裂、扭转引起的急腹症；分泌激素导致腹泻、低血糖、高血压.；压迫、阻塞引起的局部水肿、肠套叠，肿瘤转移等特殊症状。 5综合征：一些临床综合征和先天性畸形易患某种肿瘤，如Poland 综合征易患白血病，无虹膜患儿易患肾母细胞瘤（表9） 表7 一些常见肿瘤的好发年龄 肿瘤 好发年龄 肿瘤 好发年龄 肾母细胞瘤 3-3.8岁， 肾细胞癌 8岁 肝母细胞瘤 3岁， 肝癌 10-12岁 胰母细胞瘤 4-4.2岁， 胰腺囊性实性肿瘤 12岁 横纹肌肉瘤 4.2岁， PNET 8岁 胸膜肺母细胞瘤 2-3岁， 肺黏液表皮样癌 大于12岁 神经母细胞瘤 2岁 淋巴母细胞淋巴瘤 2-3岁 LCH 1岁 左右 HD、NHL 7~10岁 注：LCH（朗格汉细胞组织细胞增生症） HD（寉奇金淋巴瘤）NHL（非寉奇金淋巴瘤） 表8 一些肿瘤的好发部位 肿瘤 好发部位 横纹肌肉瘤 四肢躯干、头颈部 PNET 脊柱旁、胸壁 神经母细胞瘤 腹膜后、后纵隔、颈部、盆腔 婴儿色素性神经外胚层瘤 上颌骨前部 骨肉瘤 股骨远端和胫骨近端 骨软骨瘤 胫骨、股骨的干骺端 Askin瘤 胸壁 先天性颗粒细胞瘤 牙龈 表 9伴发肿瘤的临床综合征和先天性畸形 畸形、疾病和综合征 易患肿瘤 Beckwith-Wiedemann S 肾母细胞瘤、肾上腺皮质 和半身肥大 腺瘤、癌、肝母细胞瘤 无虹膜 肾母细胞瘤 泌尿生殖道畸形 肾母细胞瘤病、肾母细胞瘤 先天性巨结肠 神经母细胞瘤 Poland S （胸大肌 缺损、短指并指） 白血病 Drash S 肾母细胞瘤 Perlman S 肾母细胞瘤病、肾母细胞瘤 注： S （综合症） （三）儿童肿瘤的病理特点 1肉眼观察：要注意肿瘤大小、重量、质地、外观等，肾上腺等内分泌肿瘤要称重； 2镜下观察：要特别重视细胞形态（小圆细胞、梭形细胞等）、胞浆（粉染、透明等）、排列（腺泡状、菊形团、分叶等）、核（核分裂、间变、核仁）、继发改变（出血坏死、钙化、囊性变）等特点的观察（表10~17） 表10 小儿小圆细胞肿瘤的鉴别 良性肿瘤或病变：肾母细胞瘤病、胰岛母细胞增生症、少突胶质细胞瘤等 恶性肿瘤： 神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、髓母细胞瘤、嗅母细胞瘤、室管膜母细胞瘤、星形母细胞瘤、淋巴瘤、横纹肌肉瘤、PNET/尤文氏瘤、肾透明细胞肉瘤、无性细胞瘤、 间叶型软骨肉瘤、粒细胞肉瘤等 表11 小儿梭形细胞肿瘤的鉴别 良性肿瘤： 纤维瘤病、神经纤维瘤、神经纤维瘤病、神经鞘瘤、纤维组织细胞瘤、先天性中胚叶肾瘤、炎性假瘤、平滑肌瘤、蓝痣.. . 恶性肿瘤： 纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、上皮样肉瘤、恶性神经鞘瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤、滑膜肉瘤、骨肉瘤、髓母细胞瘤、平滑肌肉瘤、血管瘤型恶性纤维组织细胞瘤、腱鞘透明细胞肉瘤、肾透明细胞肉瘤等 表12 胞浆粉染或有肌分化的肿瘤 良性肿瘤： 横纹肌瘤、皮肤间叶错构瘤、平滑肌瘤、蝾螈瘤、先天性中胚叶肾瘤、成熟型畸胎瘤... 恶性肿瘤： 横纹肌肉瘤、肾母细胞瘤、髓母细胞瘤、肝母细胞瘤、胸膜肺母细胞瘤、恶性蝾螈瘤、不成熟畸胎瘤、肝胚胎性肉瘤、髓上皮瘤、间叶性软骨肉瘤等 表13 可有菊形团样排列的小圆细胞瘤 神经母细胞瘤、PNET/尤文氏瘤、嗅母细胞瘤、室管膜母细胞瘤、室管膜细胞瘤、淋巴瘤、肾母细胞瘤、髓母细胞瘤、肾透明细胞肉瘤、Merkel细胞瘤等 表14 呈分叶状排列的肿瘤 胰母细胞瘤、肾母细胞瘤、肝母细胞瘤、胸腺瘤、滑膜肉瘤、黑色素性神经鞘瘤、软骨肉瘤、软骨瘤、腱鞘巨细胞瘤、结节性汗腺腺瘤等 表15有间变细胞或间变型的肿瘤 间变型肾母细胞瘤、透明细胞肉瘤、横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤、间变型大细胞（Ki-1阳性）淋巴瘤、恶性神经鞘瘤、星形细胞瘤、血管肉瘤、粒细胞肉瘤、绒癌（恶黑、间皮瘤、鳞癌、间变型精原细胞瘤）等 表16可见砂粒体的肿瘤 甲状腺癌、脑膜瘤、性腺母细胞瘤、肾源性腺纤维瘤、中肾腺瘤、嗜酸细胞腺瘤、神经鞘瘤、卵巢浆液性肿瘤、恶性间皮瘤等 表17有囊性变或囊腔的肿瘤 肾母细胞瘤、囊性肾瘤、肾癌、肾透明细胞肉瘤、先天性中胚叶肾瘤、畸胎瘤、胰母细胞瘤、胰腺囊性-实性肿瘤、肝母细胞瘤、肝间叶错构瘤、滑膜肉瘤、软骨母细胞瘤、室管膜瘤、黏液表皮样癌等 3 免疫组化的应用 免疫组化对病理诊断具有重要的辅助意义，但光镜下组织形态是病理诊断的基础，脱离组织形态，而仅仅依靠免疫组化来进行病理诊断是不可取的（表18）。 表18一些新抗体的应用 抗体 肿瘤 CD99（12E7、O13） PNET/尤文肉瘤 MyoD1、Myogenin 横纹肌肉瘤 NB、peripherin 神经母细胞瘤 CD56 自然杀伤细胞（NK） WT1 肾母细胞瘤 TDT 淋巴母细胞淋巴瘤/白血病 CD1a 朗格汉细胞组织细胞增生症 CK19 乳头状甲状腺癌 Ki-67 细胞增值指数 4 特殊类型的肿瘤 儿童和青少年肿瘤中要特别注意以“先天性、婴儿型、幼年性、母细胞瘤以及瘤病（-matosis）”命名的肿瘤（表19~23），一般来说，以“先天性、婴儿型、幼年性”命名的肿瘤生物学行为多为良性，以母细胞瘤命名的肿瘤生物学行可为恶性、良性及交界性，而以瘤病命名的肿瘤则具有多发性或浸袭性等特点。还要注意儿童多见的“错构瘤”及组织及器官的“异位”（表24~25） 表19 “先天性(congenital)”命名的肿瘤 先天性颗粒细胞瘤、先天性中胚叶肾瘤、先天性肺淋巴管扩张、先天性血管周细胞瘤、先天性血管母细胞瘤、先天性黑痣、先天性纤维瘤病、先天性肺囊性腺瘤样畸形等 表 20“婴儿”(infantile)命名的肿瘤 婴儿纤维性错构瘤、婴儿纤维瘤病、婴儿肌纤维瘤病、婴儿纤维肉瘤、婴儿色素性神经外胚层瘤、婴儿指趾纤维瘤病、 婴儿型血管内皮细胞瘤、婴儿型促纤维增生型神经节细胞胶质瘤等 表21 “幼年性”(juvenile)命名的肿瘤 幼年性黄色肉芽肿、幼年性黑色素瘤、幼年性息肉、幼年性颗粒细胞瘤、幼年性鼻咽血管瘤、幼年性血管内皮细胞瘤、幼年性纤维腺瘤、幼年性透明细胞瘤、幼年性乳头状瘤病、幼年性纤维型星形细胞瘤等 表22 “母细胞”(-blastoma)命名的肿瘤 肾母细胞瘤、髓母细胞瘤、肝母细胞瘤、胰母细胞瘤、神经母细胞瘤、室管膜母细胞瘤、淋巴母细胞淋巴瘤、视网膜母细胞瘤、脂肪母细胞瘤、血管母细胞瘤、肌纤维母细胞瘤、巨细胞纤维母细胞瘤、软骨母细胞瘤、骨母细胞瘤等 表23 “瘤病-matosis”命名的肿瘤 肾母细胞瘤病、脂肪母细胞瘤病、脂肪瘤病、幼年性息肉病、乳头状瘤病、神经纤维瘤病、血管瘤病、横纹肌瘤病、纤维瘤病等 表24 “错构瘤”(hamartoma) 婴儿纤维性错构瘤、胸壁错构瘤、肝间叶错构瘤、脾错构瘤、神经肌肉错构瘤、胰腺错构瘤、间叶错构瘤、胆管错构瘤、网膜-肠系膜黏液样错构瘤、脂肪纤维性错构瘤、气管支气管错构瘤等 表 25 组织或器官 “异位”(ectopia) 胃腺、胰腺、甲状腺、脾、胶质、乳腺、甲状旁腺、肾、子宫内膜等 睾丸脾脏融合 （四） 儿童肿瘤生物学行为和预后 某些肿瘤常见核异形或/和核分裂，但生物学行为表现却为良性如：婴儿型血管周细胞瘤、先天性中胚叶肾瘤、幼年性黑色素瘤、幼年性颗粒细胞瘤、婴幼儿毛细血管瘤等；而另些肿瘤如肾透明细胞肉瘤形态似“良性”，生物学行为却表现为高度恶性。（表26） “先天性、婴儿型、幼年性”肿瘤生物学行为比成人相应肿瘤表现为良性。 某些癌如甲状腺癌、肾癌、肝癌、肾上腺皮质癌等比成人相应癌预后好。 某些部位“母细胞瘤”比同一部位“癌”预后好,如胰母细胞瘤—胰腺癌、肾母细胞瘤—肾癌、肝母细胞瘤—肝癌等。 某些肿瘤如神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤等可自发性消退或分化成熟。 表26 小儿预后好和预后不良的实体肿瘤 肿瘤 预后好 预后差 肾肿瘤 无间变的肾母 有间变的肾母、CCSK、MRTK 神经母细胞瘤 低核分裂、弥漫性节母 高核分裂 、结节性节母 RMS 梭形、葡萄状、 胚胎型 腺泡状 生殖细胞 精原细胞瘤、不成熟畸胎瘤 绒癌、内胚窦瘤 肝肿瘤 胎儿型肝母 小细胞肝母、肝癌、肝恶性间叶瘤 骨肿瘤 尤文肉瘤 骨肉瘤 其它软组织 先天性纤维肉瘤、黏液型 PNET、多形性MFH 脂肪肉瘤、血管瘤型MFH、 间叶型软骨肉瘤 黏液型软骨肉瘤 淋巴瘤 HD、大细胞淋巴瘤、 免疫母细胞淋瘤、 小曲核（淋巴母） 小无裂（Burkitt、non- Burkitt types） 0-14岁儿童恶性肿瘤的5年存活率 肿瘤 5年存活率（%） 甲状腺癌 100 肝母细胞瘤 58.8 视网膜母细胞瘤 95.7 Burkitt 7.7 黑色素瘤 93.0 骨肉瘤 52.7 性腺生殖细胞瘤 92.5 其它胶质瘤 50.6 纤维肉瘤 89.3 髓母细胞瘤 49.6 节细胞神经母细胞瘤 89.3 非性腺生殖细胞瘤 49.5 HD 87.7 尤文肉瘤 48.5 肾母细胞瘤 83.6 神经母细胞瘤 46.9 星形细胞瘤 71.1 其他白血病 46.8 急淋 69.1 室管膜瘤 30.4 横纹肌肉瘤 69.0 慢性髓性白血病 29.5 NHL 67.4 其它软组织肉瘤 64.6 未分类淋巴瘤 62.3 （五） 儿童肿瘤病理的新进展 儿童肿瘤病理的进展如神经母细胞瘤的最新分类（表27）和染色体异常与肿瘤以及软组织肿瘤的染色体畸变等（表28~29） 表27 神经母细胞瘤（NB）的病理分型 常规分类 Joshi修正分类 Shimada 典型，NB NB，少量间质未分化型 NB，未分化、 分化差和分化型 分化差和分化型 GNB（节母） NB，少量间质分化型 NB，分化型 混合型（composite） GNB NB，间质丰富结节型 GNB，结节型 NB，间质丰富混杂型 GNB，混杂型 NB，间质丰富边界型 GNB，边界型 节细胞神经瘤（GN） GN GN 表28 染色体异常与肿瘤 染色体异常 肿瘤 1p缺失 神经母细胞瘤、黑色素瘤、甲状腺髓样癌 3p缺失 肾母、肝母、胚胎型RMS、肾上腺腺瘤11p13缺失 肾母细胞瘤 13q14缺失 视网膜母细胞瘤、骨肉瘤 22q缺失 神经纤维瘤 p32p36缺失 神经母细胞瘤 21三体 白血病 Klinefelter’S （XXY） 畸胎瘤 卵巢发育不全（45，X） 性腺母细胞瘤、精原细胞瘤 表29 儿童软组织肿瘤染色体畸变 肿瘤 染色体畸变 腺泡状RMS t（2；13）；t（1；13） PNET/尤文肉瘤 t（11；22）；t（21；22） 滑膜肉瘤 t（x；18） 婴儿型纤维肉瘤 +8，+11，+17，+20 韧带样瘤 +8，+20 隆突性皮肤纤维肉瘤 染色体环 17/22 血管周细胞瘤 t（12；19） 骨外黏液型软骨肉瘤 t（9；22） 脂肪瘤 6p，12q，重组，13q环 脂肪母细胞瘤 8q重组 黏液型脂肪肉瘤 t（12；16） 促纤维性小圆细胞肿瘤 t（11P；22q） 透明细胞肉瘤 t（12；22） 二 小儿肿瘤的病理诊断思路 病理诊断儿童肿瘤过程中除要运用科学的、辩证的方法外，还应注意以下几点： 1注意儿童生长发育、生理特点以及器官、组织结构等特点； 2重视年龄、性别、部位、临床症状等因素； 3了解不同年龄组、不同组织器官的好发肿瘤及其与成人的差别； 4熟悉儿童肿瘤的病理特点； 5牢记诊断的对象是儿童。 儿童淋巴结活检 •​ 50~55%反应性增生，其中许多病因不明 •​ 30~35%肉芽肿性淋巴结炎（TB、猫抓病等） •​ 10~15%肿瘤（原发、转移），转移性-神母、鼻咽癌、甲状腺癌多见，与成人不同 淋巴瘤 •​ 占儿童肿瘤的5~10%，60%以上为NHL，T细胞50%以上 •​ NHL三大类：前T、B淋巴母26~47%、小无裂（Burkitt）30%、大细胞（间变、免疫母等）25%，其它2·5~10%(小淋巴细胞性、边缘带、套细胞和滤泡中心性淋巴瘤均极少见） •​ HD：结节硬化60%，混合26%，淋巴为主10% 前T淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病（precursor T lymphoblastic lymphoma/leukemia） •​ 男孩多见，膈上淋巴结大，多伴前纵隔肿块 •​ 可有胸水、心包积液 •​ 骨髓细胞浸润<25%,淋巴瘤;>25%,白血病 •​ 外周淋巴结和结外包括CNS受累常见 •​ 淋巴结：淋巴母细胞浸润，小到中等大小，胞浆少，细小染色质呈斑点状或“灰尘状”，核仁不明显，核分裂多见；（大细胞型核仁可见）有时可见核沟或曲核，淋巴结周围组织常受累，有时可见星空现象；副皮质区浸润、残留淋巴滤泡 •​ 免疫组化:TdT+,CD7+,CD3+(浆),CD10+,CD1,CD4,CD8可同时表达 前B淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病（precursor B lymphoblastic lymphoma/leukemia） •​ 占淋巴母细胞淋巴瘤的15%，较大儿童，纵隔肿块罕见，常为进行性淋巴结肿大或软组织肿块 •​ 光镜特点同T淋巴母 •​ 免疫组化：TdT+，CD10+，HLA-DR+，CD22（胞浆）+，SIg- Burkitt’s 淋巴瘤 （小无裂细胞型） •​ 两种主要形式：流行型和非流行型（散发型）;免疫缺陷,HIV •​ 流行型：非洲型，2~4岁男孩，90%与EB病毒感染有关，颌骨、卵巢肿物；散发型，7~12岁男孩，25~40%与EB病毒有关，回盲部肿物，肠套、肠梗阻 •​ 组织形态：“星空”，大小一致的小无裂细胞，胞浆界不清、（2~5个）核仁清楚、核膜厚、染色质粗糙； •​ 免疫组化：Ki-67 >90%,CD10+，CD19+，CD20+，SIg+ 分子病理：C-MYC，t（8；14), t(2;8),t(8;22) 高度恶性,进展快,对化疗药耐受 郎格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis (LCH) •​ Letterer-Siewe disease 、Hand-Schuller-Christian disease、Eosinophilic granuloma of bone •​ 病变常常累及骨80%、皮肤60%、肝脾淋巴结30%、骨髓10-30%、肺25%、眼眶25%等部位 •​ 受累骨以颅骨、股骨和肋骨多见 肾母细胞瘤的临床表现 •​ 2-3岁、男孩多见 •​ 父母或体检偶尔发现腹部肿物 •​ 血尿少见 •​ 偶有高血压、红细胞增多 •​ 肿瘤破裂-急腹症 肉眼检查 •​ 肿瘤位于肾的一极或整个肾实质 •​ 有假包膜 •​ 鱼肉状，出血坏死囊性变常见 •​ 多结节 •​  镜下观察 •​ 肾母细胞瘤镜下均可见原始肾胚芽、上皮（肾小球和肾小管）和间叶组织(纤维、横纹肌、脂肪、软骨、平滑肌、神经、骨组织等） 预后好型 •​ 胚芽为主型：原始肾胚芽成分占肿瘤成分的65%以上 •​ 上皮为主型：上皮成分占肿瘤成分的65%以上 •​ 间叶为主型：间叶成分占肿瘤成分的65%以上 •​ 混合型：胚芽、上皮 和间叶成分均占65%以下 •​ 囊肿型:以囊性病变为主,可见实性病变 预后差型 •​ 间变型：胚芽、上皮和间叶某一成份发生间变，使瘤细胞出现非常显著的异形和间变细胞。问变细胞要符合以下三条：(1)瘤细胞的直径至少大于相邻同类细胞的三倍；(2)细胞核染色质明显增多，核深染；(3)出现多极核分裂像。 •​  局灶性和弥漫性间变 •​ 局灶性间变：指间变仅局限于原发瘤中一处或几处界限清楚的病灶，肿瘤外或肾外未见有间变 •​ 满足下列条件之一者为弥漫性间变： （​ 1）原发瘤中间变细胞的出现超过局灶性间变定义的范围； （​ 2）肾内或肾外血管、肾窦、肾被膜外肿瘤侵润的部位和转移瘤中有间变细胞存在； •​  （3）肿瘤出现灶状间变细胞，但在灶状间变细胞外，肿瘤其他部位瘤细胞有明显的核异型； •​  （4）活检或其他不完整切除的标本中出现间变细胞。 •​  除临床分期为I期的肿瘤外，II～IV有局灶性间变的肿瘤患儿其存活率明显比有弥漫性间变的肿瘤患儿高 •​  分子生物学 •​ WT1基因：位于染色体11P13 •​ WT2基因 •​ IGF-II •​  特殊类型肾母细胞瘤 囊性部分分化型肾母细胞瘤 •​ 占肾肿瘤的2.44％-3.39％ •​ CT检查可发现肾内囊肿性病变。治疗方法采用单纯手术切除，病人预后很好 •​ 肉眼检查:见肿瘤发生于肾的一极或占据整个肾脏,大小不等的囊腔,囊壁薄,未见实性结节 •​ 镜下观察:肿瘤由大小不等的囊腔构成，囊壁为间叶组织，囊壁内衬立方上皮，有些上皮下可见原始肾胚芽组织，不成熟的腺管和肾小球组织 •​  胎儿横纹肌瘤型肾母细胞瘤 •​ 胎儿横纹肌瘤型肾母细胞瘤：少见 •​ 临床表现：腹部肿物，30％的肿瘤发生于双侧肾脏。 •​ 肉眼检查：外观和肾母细胞瘤相似，质地较硬，肿瘤与肾组织分界清楚。剖面和中胚叶肾瘤或子宫平滑肌瘤相似。此瘤20％浸犯肾盂形成葡萄状突入肾盂，形态和葡萄状肉瘤相似 •​ 镜下观察：肿瘤由形态和胎儿骨骼肌相似的梭形细胞构成，细胞核长圆形或梭形，核中位，胞浆内可见横纹。此型和发生在软组织的胎儿横纹肌瘤很相似。有些病例肿瘤内可以出现其它间胚叶成份，如脂肪、软骨、滑肌和骨组织等 •​ 肿瘤的治疗和预后：由于肿瘤在肾内界限较清楚，而且常发生于双侧肾脏，因此主张部分肾及肿瘤切除并配合化疗。病人预后较好 畸胎瘤型肾母细胞瘤 •​ 畸胎瘤型肾母细胞瘤(Teratoid nephroblastoma)指畸胎瘤成分超过50％以上，同时见少量典型肾母细胞瘤的组织成分，此瘤很罕见，本瘤有双侧发生的趋势，易向肾孟突出而引起输尿管梗阻、肾衰和高血压，肿瘤对化疗和放疗不敏感，但转移少 双侧肾母细胞瘤 •​ 双侧同时发生的肾母细胞瘤为4.4％； •​ 组织学分型90％为预后好型，仅10％为预后不好型； •​ 绝大多数肿瘤的双侧病变组织学类型一致； •​ 仅4％的肿瘤双侧病变的组织学类型不一致，即一侧为预后不良型，另一侧为预后好型。 •​ 影响预后的因素有：组织学类型、每一单个肿瘤的临床分期、年龄。 •​ 预后好的有：组织学类型为预后好型、年龄小于3岁、临床分期较低。 •​ NWTS对185例双侧肾母细胞瘤的统计结果：其2年、5年、10年的存活率分别为83％、73％和70％。 新生儿肾母细胞瘤 •​ 新生儿患儿，仅占肾母细胞瘤的0．16％，三个月以下患儿占肾母细胞瘤的以下3% •​ 新生儿肾母细胞瘤早期诊断困难，较早诊断的患儿为4—6月 •​ 组织学类型大多为预后好型，其中50％为上皮为主型，其他有胚芽为主型、胎儿横纹肌瘤型，间变型极罕见 横纹肌肉瘤 •​ 儿童最常见的软组织恶性肿瘤（占45—70%），也是常见的恶性实体瘤之一（4—8%） •​  横纹肌肉瘤好发部位为头颈部、泌尿生殖道、躯干四肢、腹膜后等 •​  临床症状 •​ 取决于原发瘤的部位，如四肢体表的肿瘤，表现为逐渐增大的肿块 •​ 膀胱颈和前列腺的肿物可引起排尿困难；阴道和膀胱的肿物可突出体外 •​ 眼眶的肿物可导致视觉障碍 •​ 中耳的肿物可有耳溢液、面神经瘫痪和耳周肿大 •​ 胆总管的肿物可有黄疸和肝大 •​ 极少数骨髓转移性横纹肌肉瘤，在原发瘤发现前，一开始就表现象白血病 •​  肉眼检查 •​ 一般来说，除葡萄状肉瘤外，横纹肌肉瘤的肉眼检查特点与其它肉瘤或胚胎性肿瘤很难区别 •​ 葡萄状肉瘤好发于胆道、阴道、膀胱、中耳等中空器官，肿瘤由黏膜下向黏膜表面突起呈息肉状，外表像葡萄 •​ 胚胎性和葡萄状肉瘤切面呈半透明、胶冻状 •​  光镜观察 •​ 由于横纹肌肉瘤起源于原始间充质细胞，有时可见从原始间充质细胞-肌母细胞-肌细胞融合-肌管-肌纤维等不同分化程度的细胞，光镜下形态差别很大 •​ 儿童一些小细胞肿瘤可误诊为横纹肌肉瘤；而具有横纹肌分化特点的肿瘤又不仅仅只限于横纹肌肉瘤，许多肿瘤可有横纹肌分化 可误诊为横纹肌肉瘤的肿瘤 •​ 恶性淋巴瘤 滑膜肉瘤 •​ PPNET/Ewing’s tumor 间皮瘤 •​ 肾母细胞瘤 朗格罕细胞组织细胞增生症 •​ 胸膜肺母细胞瘤 上皮样血管肉瘤 •​ 恶性周围神经鞘瘤 炎性假瘤 •​ 肾外恶性横纹肌样瘤 •​ 腹腔内促纤维性小细胞肿瘤 •​  组织学分型 •​ 分类方案有多种，除最常见Horn和Enterline方案将横纹肌肉瘤分为胚胎性、葡萄状、腺泡状和多形性四型 •​ 最近几年提出的梭形细胞型和实性型横纹肌肉瘤 •​  胚胎性横纹肌肉瘤 •​ 占50—60%，两个发病高峰年龄组：3-5岁和16—17岁，后者是发生精索横纹肌肉瘤之故 •​ 男孩多见 •​ 常见部位依次为头颈部、泌尿生殖道、四肢、腹膜后、躯干、胸腔和肛周等。肿瘤直径1—20厘米 镜下观察 典型形态为疏松黏液背景中，散布小瘤细胞，细胞边缘难辨认，少数可见嗜酸性线状胞浆；未分化区域由胞浆少的星芒状细胞组成，较有分化的瘤细胞，胞浆增多、嗜酸性。具有诊断价值的是带状、蝌蚪样、蜘蛛样肌母细胞，特别是胞浆见横纹的细胞。有时还可见单核巨细胞 葡萄状横纹肌肉瘤 •​ 约占5%，主要见于膀胱、阴道、胆道、鼻咽和中耳等中空器官 •​ 镜下观察：肿瘤表面被覆完整的黏膜上皮，黏膜下为数层致密瘤细胞，即Nicholson 形成层或新生层（Cambium layer），新生层下为疏松的黏液组织，其中细胞呈星芒状 •​ 如外观为葡萄状的肿物，被覆上皮不完整或缺乏新生层，均不诊断葡萄状横纹肌肉瘤，而应诊断为胚胎性横纹肌肉瘤 •​  腺泡状横纹肌肉瘤 •​ 约占20%，好发四肢、头颈部，特别是前臂、手、肛周、会阴和眶周软组织等部位，13—15岁的大男孩多见 •​ 镜下观察：纤维结缔组织间隔分隔瘤细胞形成腺泡状结构，附着在纤维间隔的瘤细胞较小，空腔或腺泡中的瘤细胞较大，排列松散，胞浆丰富嗜酸性，有时可见瘤巨细胞，约10%的肿瘤仅显示灶状腺泡状结构 多形性横纹肌肉瘤 •​ 形态象恶性纤维组织细胞瘤或多形性脂肪肉瘤，儿童罕见 •​ 化疗后形态与此型相似 •​ 有作者对此型是否存在表示怀疑 •​  实性型横纹肌肉瘤 •​ 小瘤细胞 •​ 胞浆少，偶见嗜酸性胞浆，细胞密集排列 •​ 未见腺泡结构或黏液成分 •​  预后 •​ 预后最好为葡萄状和梭性细胞型横纹肌肉瘤 •​ 预后差的为腺泡状和实性型横纹肌肉瘤 •​ 预后居中的为胚胎性横纹肌肉瘤 •​ 眼眶和泌尿生殖道的肿瘤预后最好，躯干四肢和腹膜后的肿瘤预后较差 •​  免疫组化染色 •​ 国内市场可买到的产品有Desmin、Myoglobin、Actin（muscle specific actin，MSA）、Myosin、Myogenin 和 MyoD1 •​ 以Desmin、MyoD1的敏感性较高，Myoglobin、MyoD1特异性高，Myoglobin的敏感性低，几种抗体应交替使用，此外Myoglobin可在缺乏横纹的部位如膀胱用来辨认残留细胞 •​  分子生物学 •​ 约70%的腺泡状横纹肌肉瘤有特异性染色体易位t（2；13）（q35；q14），融合基因PAX3-FKHR，二者均具有诊断意义 神经母细胞瘤 •​ 神经母细胞瘤（Neuroblastoma，NB）列白血病、淋巴瘤和脑肿瘤之后为儿童最常见的肿瘤之一。占婴幼儿恶性肿瘤的50%，占所有儿童恶性肿瘤的7—10% •​ 神经母细胞瘤起源于原始神经嵴（神经外胚层） •​  临床表现 •​ 神经母细胞瘤的常见部位依次为肾上腺（40%）、腹腔交感神经节（25%）、胸腔交感神经节（15%）、颈部（5%）、骨盆（5%） •​ 婴幼儿原发瘤以胸腔和颈部多见，较大儿童以肾上腺多见，约1%的患儿未能发现原发瘤 •​ 偶见多灶原发性神经母细胞瘤 •​ 少见的原发部位有肾、肺、皮肤、眼眶、膀胱和精索等 •​ 最常见的转移部位为骨髓、骨、肝和皮肤 •​ 35%的肿瘤可有局部淋巴结转移。临床症状取决于原发瘤的部位和有无转移 •​  肿瘤标志物 •​ 多巴/多巴胺 •​ VMA（香草扁桃酸）/HVA（高香草酸）＞1.5示预后好 •​ VIP示预后好 •​ NSE：升高提示肿瘤广泛转移 •​ 铁蛋白：升高提示肿瘤巨大或生长迅速 •​ 神经节甘脂GD2：与肿瘤进展有关 神经母细胞瘤（NB）病理分型 常常规分类 Shimada Joshi修正分类 典型，NB NB，少量间质未分化型 NB，未分化、 分化差和分化型 GNB（节母） NB，少量间质分化型 NB，分化型 混合型（composite）GNB NB，间质丰富结节型 GNB，结节型 NB，间质丰富混杂型 GNB，混杂型 NB，间质丰富分化好型 GNB，边界型 节细胞神经瘤（GN） GN GN 神经母细胞瘤 •​ 神经母细胞瘤：神经母细胞瘤（神经母细胞和神经纤维）成分占50%以上 •​ 1 未分化型：未见有神经节细胞分化 •​ 2 分化差型：小于或等于5%的肿瘤细胞显示神经节细胞分化 •​ 3 分化型：大于5%的肿瘤细胞显示神经节细胞分化 节细胞性神经母细胞瘤 GNB：神经节细胞瘤成分（成熟的神经节细胞、伴雪旺氏细胞的神经纤维、纤维组织）占50%以上 1 结节型：肉眼见一个或多个由神经母细胞瘤成分构成的瘤结节，结节周围为神经节细胞瘤成分 2 混杂型：神经母细胞瘤成分呈巢状分布（仅镜下可见），界限清楚，周围为神经节细胞瘤成分 3边界型：神经母细胞瘤成分呈散在分布或偶见，周围为神经节细胞瘤成分 •​  节细胞神经瘤 •​ 肿瘤由成熟的神经节细胞、雪旺氏细胞和神经纤维组成，未见核分裂。有少量异形性成分不影响预后 神经母细胞瘤组织分级 •​ 1级：有钙化和低核分裂（≤10/10 HPF），5年存活率90% •​ 2级：有钙化或低核分裂， 5年存活率78% •​ 3级：未见有钙化和低核分裂，5年存活率34% 神经母细胞瘤免疫组化标志 •​ 神经标志:NSE、NF、Peripherin等 •​ 神经内分泌标志：SYN、CgA、VIP等 •​ 支持细胞标志：S-100、GFAP等 •​ 细胞表面标志：HNK-1（Leu 7）、神经苷脂GD2、NCAM等 •​  电镜检查 •​ 主要可见神经微丝、微管和神经内分泌颗粒 影响预后的因素 •​ 因素 预后好 预后差 •​ 部位 肾上腺外 ，特别是 胸腔 肾上腺 •​ 年龄 ≤1.5岁　　　　　　　　　 ＞1.5岁 •​ 病理分型 预后好型 预后差型 •​ 分期 1，2A，2B，4S 3，4 •​ 组织分级 1，2级 3级 •​ VMA/HVA ＞1　　　　　　　　　　 ＜1 •​ DNA指数 高二倍体 二倍体 •​ N-myc 无扩增 扩增 •​ trk-表达 有 无 •​ bcl-2表达 无 有 •​ 1p畸形 无 有 •​ CD44表达 有 无 •​ NSE ≤100ng/ml ＞100ng/ml •​ 铁蛋白 正常 升高≥142ng/ml •​ GD2 无 有 •​ 乳酸脱氢酶 ≤1500 U/ml　　　　　　　 ＞1500 U/ml 神经母细胞瘤的自发性消退 •​ 约8%的神经母细胞瘤有自发性消退 •​ 神经母细胞瘤可分化成熟转为节细胞神经瘤 •​ 原因不明 肝母细胞瘤 •​ 儿童最常见的肝脏原发性肿瘤（40%）和恶性肿瘤（55%） •​ 2岁以内多见，80~90%为5岁以内儿童，男孩多见 •​ 腹部肿块，80~90%的AFP增高、40~70%有胱硫醚尿、25~65%血小板增多、HCG和睾酮增高 •​ 乙型肝炎或肝硬化非肝母的高危因素 •​ 肝右叶多见、其次左右叶，左叶，通常为单一病灶，15%可为多灶性（大-卫星结节） •​  病理分型 •​ 上皮型：胎儿型、胚胎型、胎儿型和胚胎型、巨小梁型、小细胞未分化型（间变型） •​ 混合型（上皮和间叶） 免疫组化染色 •​ CK、CEA、AFP等阳性，EMA、 Vimentin（上皮）阴性 •​  鉴别诊断 •​  肝母 肝癌 •​ 年龄 大多小于5岁 大于5岁 •​ 瘤细胞 小，与正常相似 大，核仁大、异形 •​ 髓外造血 有 缺乏 •​ 间质成分 有 缺乏 •​ 瘤细胞内胆汁 缺乏 存在 http://www.docin.com/p-85240223.html 参考文献 1 McGregor LM, Metzger ML, Sanders R. Pediatric cancers in the new millennium: dramatic progress, new challenges.Oncology. 2007 ，21(7):809-24. 2 何乐健 重视儿童和青少年癌的诊断与研究 中华病理学杂志，2008，37（7）：437-439. 3小儿肿瘤病理学 李佩娟 主编 北京出版社 2001年;1-15页 4 J Thomas Stocker , Louis P Dehner. Pediatric Pathology .2nd ed Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia,2002,1007-1008，1050-1051。 5 Jacqueline A W,Lester D.RR,Clara S H. Adrenal cortical neoplasms in the pediatric population : a clinicopathological and immunophenotypic analysis of 83 patients. Am J Surg Pathol,2003,27(7):867-881.