Optimized_慢性荨麻疹治疗指南－SH

nullnull中国荨麻疹诊疗指南 (2007版) 解读廖康煌 教授 上海复旦大学华山医院 null 荨麻疹发病率高：约1/4的人一生中至少发生过一次荨麻疹， 荨麻疹对患者生活质量影响大，可影响患的生活、工作各个 方面 规范的治疗是获得良好疗效和减少副作用的基础 不规范治疗时有发生，是由于不同层面的医生都在诊疗荨麻 疹（基层医生、全科医生），即使在皮肤科医生中，也有不 规范治疗行为 新的概念、治疗和药物不断出现，要求临床医生尽 可能掌握和应用制定本指南的目的null荨麻疹又称“风疹块”。是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现一种局限性水肿反应 临床上表现为大小不等的风团伴瘙痒，有时可伴有腹痛、腹泻和气促等症状 慢性荨麻疹是指上述风团伴瘙痒几乎每天发生，并持续6周以上者。少数慢性荨麻疹患者也可表现为间歇性发作（每周至少发作两次，持续至少6周）定义null寻找和获得荨麻疹的病因是诊疗的关键环节肥大细胞活化是荨麻疹发生的中心环节肥大细胞活化是荨麻疹发生的中心环节肥大细胞脱颗粒前后肥大细胞脱颗粒前后荨麻疹分类是正确诊断的第一步荨麻疹分类是正确诊断的第一步诊断与鉴别诊断之流程图诊断与鉴别诊断之流程图人工荨麻疹/皮肤划痕症人工荨麻疹/皮肤划痕症以指甲或钝器在皮肤划过皮肤后，局部隆起，呈现风团性划痕，血清组胺水平增高 迟发性皮肤划痕症约在皮肤划痕3－6小时后出现风团红斑，持续24－48小时，可同时伴有即刻型皮肤划痕症。迟发型皮损不只是一条，常沿划痕形成小段或点，损害较深或宽，甚至向两侧扩散成块。局部可有发热、压痛感迟发性压力性荨麻疹迟发性压力性荨麻疹皮疹发生于皮肤受压后4－6小时 表现为局部深在疼痛性肿胀，易发生于掌、跖或臀部，通常持续8－12小时 发作时可伴寒战、发热、头痛、关节痛、全身不适和轻度白细胞增多 冷性荨麻疹冷性荨麻疹家族性 罕见 皮损非风团，为红斑或红斑性丘疹，可有灼痛感，持续数日 冰块刺激无组胺释放 获得性 接触冷风、冷水或冷物后，暴露或接触冷物部位产生风团或斑状水肿 重者可有手麻、唇麻、胸闷、心悸、腹痛、腹泻、晕厥甚至休克等 冰块激发试验阳性热性荨麻疹热性荨麻疹局部热性荨麻疹 局部皮肤受热后可在数分钟后出现风团 可见血清组胺浓度增高 延迟性家族性局部热性荨麻疹 风团在受热后1－2小时发生，边缘锐利，于4－6小时最明显，持续12小时 幼年开始发病 胆碱能性荨麻疹胆碱能性荨麻疹多见于青年，由于运动、受热、情绪紧张、进食热饮或乙醇饮料使躯体深部温度上升，促使乙酰胆碱作用于肥大细胞而发生 皮疹特点为除掌、跖外发生泛发性1－3mm的小风团，周围有明显红晕 运动和热水浴试验阳性日光性荨麻疹日光性荨麻疹皮肤暴露于阳光数分钟后，局部迅速出现瘙痒、红斑和风团，风团发生后，约经1至数小时消退 光敏试验有助于该病诊断接触性荨麻疹接触性荨麻疹表现为荨麻疹、血管性水肿或过敏性休克 一般在接触数分钟后起风团，可在局部或超出局部范围发生荨麻疹 可用致敏物质开放斑贴于正常皮肤，15－30分钟后如发生风团即可确定感染相关性荨麻疹（1）感染相关性荨麻疹（1）细菌感染 慢性感染，以鼻窦炎、中耳炎、牙周病、扁导体炎等常见 高热、大块风团的表现可能是金葡菌败血症，应重视 病毒感染 乙型肝炎常引起荨麻疹血管炎 其他如EB病毒及其他上呼吸道病毒也可出现荨麻疹 皮肤真菌感染 例如念珠菌感染 寄生物中的旋毛虫感染（点免疫联结法可确诊） 感染相关性荨麻疹（2）感染相关性荨麻疹（2）幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌的根除可显著缓解荨麻疹的症状 在抗幽门螺杆菌的治疗中，如果第一次的三联治疗失败，治疗需重复，如果仍不成功，需进行长期的四联疗法 对一些病例可做耐药菌株试验可帮助指导选择合适的抗生素 尽管治疗方法很多，但仍有20％的失败率 在治疗开始后4－6周应进行呼吸试验或胃镜检查复查 患者服用抗生素或质子崩抑制剂可能会导致假阴性，需注意自身免疫性荨麻疹自身免疫性荨麻疹 自身血清皮试（ASST）阳性提示存在自身免疫机制 该试验的敏感性约为70%， 特异性为80% ASST操作简便，可在门诊常规使用 方法：在未受累部位（通常可选前臂内侧）皮内注射0.05 ml新鲜血清，以皮内注射生理盐水作为阴性对照 风团直径至少较盐水产生者大1.5mm即为阳性 ASST只是筛查诊断，并不能确诊自身免疫性荨麻疹，确诊需要进行体外实验 在试验前，病人应签署知情同意书 自身免疫性甲状腺炎所导致的荨麻疹 给予甲状腺素或甲状腺粉治疗可在12周后显著缓解临床荨麻疹的评分 振动性荨麻疹/血管性水肿振动性荨麻疹/血管性水肿多发生于组织疏松处如面部（嘴唇、眼睑）、舌、咽、喉、手、足、外生殖器或肢体某侧 起病突然，为突然发生的局限性肿胀，累及皮下组织，边界不清，肤色正常或淡红，有时稍有胀痛感，约数小时消退 多为单发，偶发于两处以上，亦可在同一部位反复发作 发生于喉头粘膜时，可有气闷、喉部不适、声嘶、呼吸困难，甚至窒息、死亡荨麻疹性血管炎荨麻疹性血管炎荨麻疹性血管炎又称“低补体血症性血管炎” 基本损害为风团，持续时间较一般荨麻疹长，可持续24小时以上 皮损疼痛，瘙痒不明显，消退后常遗留鳞屑和色素沉着 伴发热、关节痛、血沉快及持久而严重的低补体血症 实验室检查：血清补体降低 组织病理学特征：白细胞破碎性血管炎，伴真皮浅层水肿 一般抗组胺药物无效 荨麻疹性血管炎荨麻疹性血管炎 风团损害见于整个病程中（5～10％） 按压下呈棕红色素或瘀斑，消退后留青紫色素 病理学特征：白细胞碎裂性血管炎 病情评估决定于血清中补体（CH50、C3、C4、C1q 沉淀素） 荨麻疹性血管炎的鉴别诊断荨麻疹性血管炎的鉴别诊断 与荨麻疹的鉴别： 损害常痛些，而不是瘙痒 损害持续时间>24h，且呈固定性，而不是游走性 愈后留有炎症后紫癜或色素沉着 与中性粒细胞性荨麻疹的鉴别： 皮损疼痛，损害持续时间更长 组织学检查来评估最为关键 低补体血症性荨麻疹性血管炎低补体血症性荨麻疹性血管炎 伴白细胞碎裂性血管炎，弥漫中性粒细胞浸润，为SLE的一型 正常补体性荨麻疹性血管炎又称嗜中性荨麻疹，但嗜酸性粒细胞 更多 Sweet综合症 其中中性粒细胞浸润更密集 ，真皮上层显著水肿 冷球蛋白血症性血管炎冷球蛋白血症性血管炎 斑疹性紫癜，通常可触及 小腿及足踝部含铁血黄素沉着 雷诺现象和寒冷性耳部发绀，寒冷环境中加重 其他皮损：瘀斑、网状青斑、荨麻疹、溃疡 荨麻疹性血管炎的治疗荨麻疹性血管炎的治疗 对症治疗：吲哚美辛，抗组胺药（首选咪唑斯汀） DDS （合用己酮可可碱更好） 秋水仙碱、羟氯喹 0.2 bid 难治严重者：免疫抑制治疗－泼尼松、霉酚酸酯（2g/d） 治疗潜在疾病：干扰素、利巴韦林（丙肝） 秋水仙碱、 DDS、环孢素、IVIG 美夫利昔单抗（Infliximab） 利妥昔单抗（LD20 单抗） 慢性荨麻疹治疗原则慢性荨麻疹治疗原则 消除或减轻症状 提高患者生活质量 减少药物副作用null荨麻疹的治疗一般应遵循以下三个基本环节： 病因治疗 抗组胺治疗 针对组胺及其H1受体的的治疗 针对迟发相的炎性介质及其受体的治疗 抑制肥大细胞释放介质慢性荨麻疹治疗环节null病因治疗详细询问病史是为病人发现刺激因素和可疑病因的最重要的方法 正确认识和评价临床的筛选变应原方法，特异性IgE的检测只适用于少数IgE介导的荨麻疹患者 对物理性荨麻疹患者，通过减轻其物理刺激因素并采取适当的措施可以改善临床症状（例如对压力性荨麻疹进行减压） 对与感染和/或炎症介质相关的慢性荨麻疹，如有关抗生素联合抗幽门螺杆菌的治疗对与幽门螺杆菌相关性胃炎相关性荨麻疹有较好的疗效 对寄生虫病和癌症或者食物和药物不耐受引起的荨麻疹，灭虫、去除肿瘤病灶、避免食用或服用可疑食物或药物也起到治疗作用或者至少对患者是有帮助的 鼓励患者记日记（食物日记）是找到刺激因素或可疑病因值得推荐的方法 发现有可疑药物，应该完全避免（包括化学结构相似的药物）或必要时用另一种药物代替 建议对物理性荨麻疹的治疗避免接触相应的物理刺激 清除FcεRIα自身抗体 IgE介导的食物过敏要尽可能避免特异的食物过敏原。应注意到有一些天然食物成份或某些食品添加剂可以引起非变态反应性荨麻疹（假过敏反应） null抗组胺治疗—针对组胺及其H1受体的治疗第一代抗组胺药 治疗荨麻疹的疗效确切，但因中枢镇静作用，抗胆碱能作用等不良作用限制其临床应用 胆碱能荨麻疹可使用有抗胆碱能副作用的第一代抗组胺药第二代非镇静类或镇静作用较低的抗组胺药 对组胺H1受体的亲和力有了较大的提高 分子量增大和药代动力学的改变减少了每天的用药次数，提高了治疗的依从性和荨麻疹患者的生活质量 具有较好的安全性，如咪唑斯汀等应做为治疗荨麻疹的一线用药抗组胺药物是目前唯一批准有治疗荨麻疹适应症的药物一种抗组胺药无效时对策（1）一种抗组胺药无效时对策（1）治疗无效的原因： 药物的作用不能全面阻断荨麻疹的病理生理（如白三烯的作用，细胞因子的作用） 药物耐受性变化 对策： 换药：选择抗炎症作用更为明确的抗组胺药物 联合：两种以上抗组胺药物 抗组胺药物与其他药物联合null新一代的非镇静作用类或镇静作用较低的抗组胺药（如咪唑斯汀等）还具有抗迟发相的炎性介质及其受体的抗炎作用，例如抑制嗜碱细胞和肥大细胞释放细胞因子和白三烯B4（LBT4）的作用。 针对迟发相的炎性介质及其受体的治疗null抑制肥大细胞释放介质 体外试验证明曲尼斯特、咪唑斯汀也有一定的抑制肥大细胞释放介质的作用。 对难治性慢性荨麻疹,可试用UVA或UVB与上述有抑制肥大细胞释放介质作用的抗组胺药联合治疗。一种抗组胺药无效时对策(2)一种抗组胺药无效时对策(2) 联合另一种抗组胺药物 建议在使用两种以上的抗组胺药物搭配使用的时，用不同结构的抗组胺药物搭配使用，而不是同种的结构的抗组胺药物搭配 不同的抗组胺药物其对组胺受体的选择性是有差异的，不同结构药物的搭配，能够获好疗效 推荐早上使用非镇静抗组胺药物，晚上使用镇静抗组胺药物null一种抗组胺药无效时对策(3) 与其他药物联合null一种抗组胺药无效时对策（3） 与其他药物联合自身免疫性荨麻疹的治疗自身免疫性荨麻疹的治疗目前的治疗方法是血浆置换和大剂量静脉注射免疫球蛋白 ASST阳性的患者硫化白三烯（SLT）的产生高于皮试阴性的患者，而SLT导致风团反应的作用比组胺作用强100倍 经典的非嗜睡性抗组胺药对自身免疫性荨麻疹的疗效不佳，可选用有抗炎作用的抗组胺药物进行治疗，例如咪唑斯汀 咪唑斯汀对血清产生的SLT有明显的抑制作用慢性荨麻疹长期治疗的时间界限以及抗组胺药物长期使用的安全性慢性荨麻疹长期治疗的时间界限以及抗组胺药物长期使用的安全性 慢性荨麻疹的长期治疗没有一个明确的时间界限，建议医生根据个体化的原则，摸索到最佳控制剂量，逐步减量，根据病人的治疗情况来决定治疗时间。 关于长期治疗的安全性，从专家个人经验，目前有些病人有使用抗组胺药物1－2年的，安全性都非常好，鉴于目前的抗组胺药物上市时间都很长，没有明显的可见的副作用出现。 皿治林治疗12个月，患者症状持续改善，同时安全性非常的好。慢性荨麻疹长期治疗过程中, 减量维持的方法慢性荨麻疹长期治疗过程中, 减量维持的方法目前在慢性荨麻疹治疗中，医生在病人病情被稳定控制后，会采用阶段式逐步减量的方法。 具体措施是采用逐步增加间隔服药时间（比如隔两日或者隔三日）或者减少每日服药剂量（减半或者三分之一）的两种方法。 同样，减量没有方法，建议医生让病人自己留心观察症状控制情况，根据病人反馈，来找到最佳的减量方法。咪唑斯汀—独特的化学结构咪唑斯汀—独特的化学结构化学名：咪唑斯汀 商品名：皿治林咪唑斯汀—独特的药代动力学咪唑斯汀—独特的药代动力学50%-70%药物1小时内快速释放，达到最大血药浓度，实现服药后快速控制症状null咪唑斯汀的双相抗过敏作用Ref: Benavides J, et al. Arzneim-Forsch/Drug Res 1995;45:551-80 抑制肥大细胞释放组胺的作用 强大的与组胺竞争H1受体的能力 抑制5-脂氧合酶，减少迟发相白三烯生成的作用咪唑斯汀的抗组胺强度咪唑斯汀的抗组胺强度咪唑斯汀对风团的抑制作用持续24小时，相比氯雷他定和西替利嗪更强Ref: 朱大勋.中华皮肤科杂志,2001;3:219-20null咪唑斯汀对5-酯氧合酶的抑制作用Ref: sudod, et al. jpnpharmacol Ther 1998;26:155-7null咪唑斯汀有效控制花生四烯酸诱发鼠爪水肿Ref:付萌等. 国际过敏与临床免疫学 2001;(suppl 1):221.****鼠爪水肿体积差（mL）null咪唑斯汀显著减少TNF-a的释放Ref:Bousquet J. Allergy 2000;55:96.null咪唑斯汀药理学特性小结 强效，高选择性H1受体拮抗剂： 稳定肥大细胞，减少组胺释放 高亲和力结合H1受体 明确的抗炎症机制： 抑制炎症介质： 5-脂氧合酶抑制剂，且为剂量依赖性 抑制细胞因子： TNF-a，细胞间黏附分子-1，GM-CSF 抑制炎症细胞的移行和浸润： 嗜酸粒细胞，中性粒细胞 咪唑斯汀治疗急性荨麻疹起效迅速咪唑斯汀治疗急性荨麻疹起效迅速1小时内，咪唑斯汀快速缓解82%的急性荨麻疹患者瘙痒、风团和红晕症状起效率=（痊愈例数+显效例数+进步例数）/可供疗效评价的总例数X100%Ref: 咪唑斯汀治疗急性荨麻疹全国多中心临床协作组. 中华皮肤科杂志 2007;40(9):524-26咪唑斯汀治疗慢性荨麻疹的疗效咪唑斯汀治疗慢性荨麻疹的疗效治疗后，咪唑斯汀组荨麻疹发作持续时间的降低优于氯雷他定组Ref: F. Leynadier, et al. European Journal of Dermatology;10(3):205-11null咪唑斯汀治疗冷性荨麻疹的疗效% of respondersCSTT > 15 minutesWheal response ( at least 50%)CSTT: Cold Stimulation Time Test DB, PC, CO, 7-d periods, n = 27P < 0.05P < 0.0130671436020406080100Ref: Dubertret L; Allergy; 1998; 53: 67 Ring J; Clin Exp. Allergy; 1999; 29: 31- 7咪唑斯汀影响日光性红斑形成咪唑斯汀影响日光性红斑形成严重晒斑以干预炎症性花生四烯酸的级联反应，可减轻症状。 四组药物均有效抑制UVB、UVA/UVB和UVA诱发的红斑，但抑制程度不一（P<0.05） UVB红斑抑制程度：MA>I>A>M>C UVA/UVB红斑抑制程度：MA=I>A>M>C UVA红斑抑制程度：A>MA=I=M>C 咪唑斯汀与阿斯匹林的合并应用具有较好的保护作用，UV红斑的发生率较低，且副反应较轻。 （MA)咪唑斯汀+阿司匹林; (M）咪唑斯汀; (A）阿司匹林;（I）消炎痛; (C)对照组Ref: 口服咪唑斯汀、阿司匹林（或两者联合）与消炎痛对抑制UV红斑能力的比较研究 Jens-Uwe Grundmann et al. Otto-Von-Gner:ckle Umiuesity Germany. Rhotochemistry and hotobiology,2001,74:587-592咪唑斯汀抑制UV炎症的机制咪唑斯汀抑制UV炎症的机制白三烯也参与花生四烯酸级联，若阿司匹林联合咪唑斯汀即可显著影响UV红斑的形成过程。（前者抑制COX通路，后者抑制5-LO通路） 阻遏炎症前期细胞因子释放的表皮 实验研究结果证实:HaCaT细胞介质释放受抑制 咪唑斯汀10mg和阿司匹林0.25g的抗UVB炎症效果比消炎痛25mg更强null咪唑斯汀长期用药观察Ref: Lorette G et al. JEADV 2000;14:83-90咪唑斯汀显著改善慢性荨麻疹患者总体不适感，改善持续12个月N=211null健康志愿者服用4倍于治疗剂量的咪唑斯汀，在第1天和第7天全天观察，心脏QT间期未受影响，与安慰剂比较无显著性差异咪唑斯汀的心脏安全性Ref: M.C.Delauche-Cavallier et al. Clinical and Experimental Allergy. 1999;29(Suppl 3):206-11P=NSnull