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冠心病的家庭康复治疗要点

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冠心病的家庭康复治疗要点冠心病的家庭康复治疗 冠心病的家庭康复治疗要点 冠心病是严重危害人类生命健康的疾病。近年来,随着我国人民生活水平的提高,冠心病的发病率呈现逐年上升趋势,因得冠心病而致残和致死的人数也在不断上升。 一、​ 冠心病的定义和影响因素 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。正常情况下,冠状动脉通过左右冠状动脉及其分支深入到心肌,把新鲜的血液及维持心脏工作所必须的各种养料带到心脏各处,再由冠状静脉把废物运走。由于各种原因,冠状动脉及其分支发生病变,类似豆腐渣样的脂类物质沉积在动脉内膜下,形成粥样斑块,造成管腔狭窄,斑块内可以发生出血或...
冠心病的家庭康复治疗要点
冠心病的家庭康复治疗 冠心病的家庭康复治疗要点 冠心病是严重危害人类生命健康的疾病。近年来,随着我国人民生活水平的提高,冠心病的发病率呈现逐年上升趋势,因得冠心病而致残和致死的人数也在不断上升。 一、​ 冠心病的定义和影响因素 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。正常情况下,冠状动脉通过左右冠状动脉及其分支深入到心肌,把新鲜的血液及维持心脏工作所必须的各种养料带到心脏各处,再由冠状静脉把废物运走。由于各种原因,冠状动脉及其分支发生病变,类似豆腐渣样的脂类物质沉积在动脉内膜下,形成粥样斑块,造成管腔狭窄,斑块内可以发生出血或管腔内血栓形成,进一步使狭窄加重,使管腔有一半以上出现狭窄甚至发生闭塞,引起心肌供血不足,心肌缺氧,由此而产生的临床症状称为冠心病。某支或多支冠状动脉供血一旦出现供不应求或中断,心脏的正常工作就会受到不同程度的影响,引起缺血性疼痛(心绞痛);甚至缺血性心肌坏死(心肌梗死),以及其他并发症(如心律不齐等)。 哪些人容易得冠心病呢?目前对造成冠心病的确切原因尚未完全阐明,但已知有多种因素与冠心病有一定关系,医学上统称这些因素为冠心病的“易患因素”或“危险因素”。由于这些因素的提出,为冠心病的防治提供了十分重要的线索,目前已知的有关因素包括: 1.年龄。动脉粥样硬化的过程随着年龄增加而逐渐增加。35岁以后,冠心病的发病率逐渐增高。 2、性别。女性的冠心病发病率低于男性,发病年龄比男性晚10年,绝经后则冠心病发病率显著增加。 3.遗传因素。父母有冠心病的子女比父母无冠心病的子女发病率明显升高,现已证明遗传因素对冠心病有重要影响。 4.糖尿病。糖尿病易引起冠心病已成为不争的事实,研究显示,无论男女,不同年龄组其冠心病发病率都高于非糖尿病组。 5.吸烟。吸烟是冠心病主要的独立危险因素。烟草中有许多与冠心病有关的致病因子(如尼古丁和CO)影响血液动力学、凝血机制、促进心肌缺氧、诱发冠状动脉痉挛、加速冠状动脉粥样硬化的形成。 6.高血压。高血压损伤大、中动脉内膜,使其产生和释放有收缩血管作用的内皮素,减少血管舒张因子的释放,促使冠状动脉痉挛,血栓形成,产生动脉粥样硬化病变。 7.高血脂。血脂异常与冠心病动脉粥样硬化的关系十分明确。其他因素引发冠心病的机制也常通过血脂产生影响。血总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDC—C)、甘油三脂的升高和冠心病有直接关系。 8.肥胖。体重波动大,上身肥胖并伴有其他危险因素时与冠心病的发生关系密切。 9.缺乏运动。研究明,中等或剧烈活动减少冠心病的危险,不活动的人冠心病的危险增加2倍,其危险性与收缩压增高、吸烟及血浆胆固醇升高近似。 10.精神社会压力。精神紧张、社会压力大、易怒、多愁善感的人与镇静开朗的人相比,患病率要高。 在上述所列诸项中又以高血压、高血脂、糖尿病及吸烟为主要致病因素 以上介绍了冠心病的定义和危险因素,那么当出现哪些症状时,应警惕患冠心病的可能呢?现根据冠心病发展的不同阶段加以叙述: 1.年过40岁,平常无任何症状及不适,能参加日常工作及活动,仅在体检时,如做心电图检查(包括休息或运动试验),有心肌供血不足的改变,这可能是早期冠心病或称隐匿性冠心病。病人心脏有较好的侧支循环,心电图上心肌的供血改变不明显,这时就应该提高警惕,定期检查,并给予积极的防治。 2.活动、情绪改变、寒冷、饱餐等诱发胸骨后闷痛,如大石压胸感或描述为“压榨感”、“发紧”等,可放射至左肩、左上肢内侧达无名指、小指,大多持续约2~3分钟,时间少于1分钟或长于15分钟的都很少见。休息或服用硝酸甘油可缓解(心绞痛)。 3.无明显诱因出现胸部疼痛剧烈,伴烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感,持续时间超过15分钟,休息或含服硝酸甘油不能缓解(心肌梗塞)。 4.饱食、劳累等情况下发生心慌或心脏脱落感,触摸脉搏出现脉律不齐(心律失常)。 若出现上述症状,就要到医院进行全面检查,明确诊断并给以相应的治疗。 确诊冠心病后,除药物及导管手术外,良好的生活习惯以及适量的科学运动也必不可少,它可有助于减少用药量、减少药物副作用、并且减少手术后的狭窄率。这就是冠心病的康复治疗。 二、康复治疗方法 (一)Ⅰ期康复 1.治疗目标 低水平运动实验阴性:可以按正常节奏连续行走100~200米或上下1~2层楼而无症状和体征。运动能力达到2~3METs,能够适应家庭生活,使患者理解冠心病的危险因素及,在心里上适应疾病的发作和处理生活中的相关问。 2.康复治疗 以循序渐进的方法增加活动量为原则,生命体征一旦稳定,无合并并发症时即可开始。康复治疗方案很多,其基本原则是根据患者的自我感觉,尽量进行可以耐受的日常活动。康复治疗普遍采用团队合作模式,既有心脏科医生,也有康复科医师、康复治疗师(物理治疗、心理治疗等)、护士、营养师等,康复治疗方案如下: (1)床上运动:活动一般从床上的肢体活动开始,包括呼吸训练。肢体活动一般从远端肢体的小关节活动开始,从不抗地心引力的活动开始,强调活动时呼吸自然、平稳。没有任何憋气和用力的现象。在不抗阻运动没有问题的情况下,可以逐步开始抗阻活动。抗阻活动可以采用捏气球、皮球或拉皮筋等,一般不需要专用器械。徒手体操十分有效。吃饭、洗脸、刷牙、穿衣等日常生活活动可以早期进行。 (2)呼吸训练:呼吸训练主要指腹式呼吸。腹式呼吸的要点是在吸气时腹部浮起,让膈肌尽量下降;呼气时腹部收缩,把肺的气体尽量排出。呼气与吸气之间要均匀连贯,可以比较缓慢,但是不可憋气。 (3)坐位训练:坐位是重要的康复起点,应该从第一天就开始。开始坐时可以有依托,例如把枕头或被子放在背后,或将床头抬高。有依托坐的能量消耗与卧位相同,但是由于上身直立体位使回心血量减少,同时射血阻力降低,心脏负荷实际上低于卧位。在有依托坐适应之后,患者可以逐步过渡到无依托独立坐。 (4)步行训练:步行训练从床边站立开始,以先克服直立性低血压。在站立无问题之后,开始床边步行,以便在疲劳或不适时,能够及时上床休息。此阶段开始时最好进行若干次心电监护活动。此阶段患者的活动范围明显增大,因此监护需要加强。要特别注意避免上肢高于心脏水平的活动,例如患者自己手举盐水瓶上厕所。此类活动的心脏负荷增加很大,常是诱发意外的原因。 (5)大便:患者大便务必保持通畅。卧位大便时由于臀部位置提高,回心血量增加,使心脏负荷增加,同时由于排便时必须克服体位所造成的重力,所以需要额外的用力。因此卧位大便对冠心病患者不利。而在床边放置简易的坐便器,让患者坐位大便,其心脏负荷和能量消耗均小于卧床大便,也经常较容易排便。因此应该尽早让患者坐位大便,但是禁忌蹲位大便或在大便时过分用力。如果出现便秘,应该使用通便剂。患者有腹泻时也需要注意严密观察,因为过分的肠道活动可以诱发迷走神经反射,导致心律失常或心电不稳。 (6)上楼:上下楼的活动是保证患者出院后在家庭活动安全的重要环节。下楼的运动负荷不大,而上楼的运动负荷主要取决于上楼的速度。必须保持非常缓慢的上楼速度。一般每一级要求稍事休息片刻,以保证呼吸平稳,没有任何症状。 (7)心理康复与常识宣教:此阶段心理治疗和冠心病常识的宣教是常规内容。患者在急性发病后往往有显著的焦虑和恐惧感。护士和康复治疗师必须安排对于患者的医学常识教育,使其理解冠心病的发病特点、注意事项和预防再次发作的方法。特别强调戒烟、低脂饮食、规律生活、个性修养等。 2.​ 康复方案调整与监护 如果患者在训练过程中没有不良反应,活动时心率增加〈10次/min,次日训练可以进入下一阶段。运动中,心率增加在20次/min左右,则需要继续同一级别的运动。心率增加超过20次/min,或出现任何不良反应则应该回到前一阶段运动,甚至暂时停止运动训练。为了保证活动的安全性,可以在医学或心电监护下开始所有的新活动。在无任何异常的情况下,重复性的活动不一定要连续监护。 3.​ 出院前评估及治疗策略 当患者顺利达到训练目标后,可以进行症状限制性或亚极量心电运动试验,或在心电监护下进行步行。如果确认患者可连续步行200m无症状和无心电图异常,可以安排出院。患者出现合并症或运动试验异常者则需要进一步检查,并适当延长住院时间。 4.​ 发展趋势 由于患者住院时间日益缩短,国际上主张3~5d出院,所以Ⅰ期康复趋向于具有合并症及较复杂的患者。早期出院患者的康复治疗完全不一定遵循固定的模式。 (二)Ⅱ期康复 1.康复目标 逐步恢复一般日常生活活动能力,包括轻度家务劳动、娱乐活动等。运动能力达到4~6METS,提高生活质量。对体力活动没有更高要求的患者可停留在此期。 2.治疗方法 室内外散步,医疗体操(如降压舒心操、太极拳等),气功(以静功为主),家庭卫生,厨房活动,园艺活动或在邻近区域购物,作业治疗。活动强度为40%~50%Hrmax,活动时RPE不超过13~15。一般活动无须医务监测。在进行较大强度活动时,可采用远程心电图监护系统监测,或由有经验的康复治疗师观察数次康复治疗过程,以确立安全性。无并发症的患者可在家属帮助下逐渐用力,活动时不可有气喘和疲劳。所有上肢超过心脏平面的活动均为高强度运动,应该避免或减少。训练时要注意保持一定的活动量,但日常生活和工作时应采用能量节约策略,比如制定合理的工作或日常活动程序,减少不必要的动作和体力消耗等,以尽可能提高工作和体能效率。每周需要门诊随访一次。任何不适均应暂停运动,及时就诊。 出院后的家庭活动可以分为以下6个阶段: (1)第一阶段 ①活动:可以缓慢上下楼,但要避免任何疲劳。 ②个人卫生:可以自已洗澡,但要避免洗澡水过热,也要避免过冷、过热的环境。 ③家务:可以洗碗筷、蔬菜、铺床,提2kg左右的重物,短时间园艺工作。 ④娱乐:可以打扑克、下棋、看电视、阅读、针织、缝纫、短时间乘车。 ⑤需要避免的活动:提举超过2kg的重物,过度弯腰、情绪沮丧、过度兴奋、应激。 (2)第二阶段 ①个人卫生:可以外出理发。 ②家务活动:可以洗小件衣服或使用洗衣机(但不可洗大件衣物),晾衣服、坐位熨小件衣物、使用缝纫机、掸尘、擦桌子、梳头、简单烹饪、提4kg左右的重物。 ③娱乐活动:可以进行有轻微的体力活动娱乐。 ④性生活:在患者可以上下两层楼或可以步行1km而无任何不适时,患者可以恢复性生活。但是要注意采取相对比较放松的方式。性生活之前可以服用或备用硝酸甘油类药物,必要时可以先向有关医生咨询。适当的性生活对恢复患者的心理状态有重要作用。 ⑤需要避免的活动:长时间活动,烫发之类的高温环境,提举超过4kg的重物,参与涉及经济或法律问题的活动。 (3)第三阶段 ①家务活动:可以长时间熨烫衣物、铺床、提4.5kg左右的重物。 ③娱乐活动:轻度园艺工作,在家练习打高尔夫球、桌球、室内游泳(放松性),短距离公共交通,短距离开车,探亲访友。 ④步行活动:连续步行1km,每次10~15min,每天1~2次。 ⑤需要避免的活动:提举过重的物体,活动时间过长。 (4)第四阶段 ①家务活动:可以与他人一起外出购物、正常烹饪、提5kg左右的重物。 ②娱乐活动:小型油画制作或木工制作、家庭小修理、室外打扫。 ③步行活动:连续步行每次20~25min,每天2次。 ④需要避免的活动:提举过重的物体,使用电动工具,如电钻、电锯等。 (5)第五阶段 ①家务活动:可以独立外出购物,短时间吸尘或拖地,提5.5kg左右的重物. ②娱乐活动:家庭修理性活动、钓鱼、保龄球类活动。 ③步行活动:连续步行每次25~30min,每天2次。 ④需要避免的活动;提举过重的物体,过强的等长收缩运动。 (6)第六阶段 ①家务活动:清洗浴缸、窗户、可以提9kg左右的重物(如果没有任何不适)。 ②娱乐活动:慢节奏跳舞;外出野餐,去影院和剧场。 ③步行活动:可列为日常生活活动,每次30min,每天2次。 ④需要避免的活动:剧烈运动,如举重、锯木、开大卡车、攀高、挖掘等,以及竞技性活动,如各种比赛。 (三)Ⅲ期康复 1、康复治疗目标 巩固Ⅱ期康复成果,控制危险因素,改善或提高体力活动能力和心血管功能,恢复发病前的生活和工作。 2、康复训练的基本原则 (1)个体化原则:因人而异地制定康复方案。 (2)循序渐进原则:遵循学习适应和训练适应机制。学习适应掌握某一运动技能时由不熟悉的过程,是一个由兴奋、扩散、泛化,至抑制、集中、分化的过程,是任何技能的学习和掌握都必须经历的规律。训练适应是指人体效应提高由小到大,由不明显到明显,由低级到高级的积累发展过程。 (3)持之以恒原则:训练效应是量变到质变的过程,训练效果的维持同样需要长期锻炼。一般认为,额定训练时间产生的训练效应将在停止训练类似的时间后消失。运动训练没有一劳永逸的效果。 (4)兴趣性原则:兴趣可以提高患者参与并坚持康复治疗的主动性和顺应性。如果康复运动治疗方法单一,又不注意定时定期改变方法,或采取群体竞赛的形式,穿插一些活动性游戏,则病人常感到参加运动治疗枯燥无味,长期治疗就成为负担,导致不少病人中途退出的现象。 (5)全面性原则:冠心病患者往往合并有其他的脏器疾病和功能障碍,同时患者也常有心理障碍和工作/娱乐、家庭/社会等诸方面的问题,因此冠心病的康复绝不仅仅是心血管系统的问题。对患者要从整体看待,进行全面康复。 3、治疗方法 (1)运动方式:包括有氧训练、力量训练、柔韧性训练、作业训练、医疗体操、气功等。运动形式可以分为间断性和连续性运动。间断性运动指基本训练期有若干次高峰靶强度,高峰强度之间强度降低。其优点是可以获得较强的运动刺激,同时时间较短,不至于引起不可逆的病理性改变。主要缺点是需要不断调节运动强度,操作比较麻烦。连续性运动指训练的靶强度持续不变,这是传统的操作方式,主要优点是简便,患者相对比较容易适应。 (2)运动量:运动量要达至一定的阈值才能产生训练效应。每次的总运动量(以热量表达)应在2931~8374kj(700~2000kcal)(约相当于步行或慢跑10~32km)。运动量小于2931kj/周(700kcal)/周只能维持身体活动水平,而不能提高运动能力。运动量超过8374kj/周(2000kcal/周)则不增加训练效应。运动总量无明显性别差异。METS消除了体重影响,比热量在计算上更为实用。合适运动量的主要标志:运动时稍出汗,轻度呼吸加快但不影响对话,早晨起床时感舒适,无持续疲劳感和其他不适感。 运动量的基本要素为:强度、时间和频率。 ①运动强度:运动训练所规定达到的强度称之为靶强度,可用HR、HR储备、METS、RPE等方式表达。靶强度与最大强度的差值是训练的安全系数。靶强度一般为40%~85%VO2,max或METS,或80%HR储备,或70%~85%HRmax。靶强度越高,产生心脏中心训练效应的可能性就越大。 ②运动时间:指每次运动锻炼的时间。靶强度运动一般持续10~60min。在额定运动总量的前提下,训练时间与强度成反比。准备活动和结束活动的时间另外计算。 ③训练频率:训练频率指每周训练的次数。国际上多数采用每周3~5d的频率。 (3)主要注意事项: 1​ 选择适当的运动,避免竞技性运动。 2​ 只在感觉良时运动:感冒或发热后,要在症状和体征消失两天以上才能恢复运动。 3​ 注意周围环境因素对运动反应的影响,包括:寒冷和炎热气候要相对降低运动量和运动强度,训练的理想环境是4~28℃,空气湿度﹤6%,风速不超过7m/s。避免在阳光下和炎热气温时剧烈运动;穿戴宽松、舒适、透气的衣服和鞋;上坡时要减慢速度。饭后不做剧烈运动。 ④患者需要理解个人能力的限制,应定期检查和修正运动处方,避免过度训练。药物治疗发生变化时,要注意相应地调整运动方案。参加训练前应该进行尽可能充分的身体检查。对于参加剧烈运动者尽可能先进行运动试验。 ⑤警惕症状:运动时如发现下列症状,应停止运动,及时就医:上身不适(包括胸、臂、颈或下颌,可表现为酸痛、烧灼感、缩窄感或胀痛)、无力、气短、骨关节不适(关节痛或背痛)。 ⑥训练必须持之以恒,如间隔4~7天以上,再开始运动时宜稍减低强度。 (4)训练实施:每次训练都必须包括准备活动、训练活动和结束活动。 ①准备活动:主要目的是预热(warm–up),即让肌肉、关节、韧带和心血管系统逐步适应训练期的运动应激。运动强度较小,运动方式包括牵伸运动及大肌群活动,要确保全身主要关节和肌肉都有所活动,一般采用医疗体操、太极拳等,也可附加小强度步行。 ②训练活动:指达至靶训练强度的活动,中低强度训练的主要目的是达到最佳外周适应。高强度训练的目的在于刺激心肌侧支循环生成。 ③结束活动:主要目的是冷却(warm–down),即让高度兴奋的心血管应激逐步降低,适应运动停止后血液动力学改变。运动方式可与训练方式相同,但强度逐步减小。 充分的准备与结束活动是防止训练意外的重要环节。训练时的心血管意外75%均发生在这两个时期。此外,合理的准备与结束活动对预防运动损伤也有积极的作用。 4.康复锻炼与药物治疗的关系 康复训练和临床药物治疗是心脏病康复中相辅相成的两个主要方面。适当的药物治疗可以相对增强患者的运动能力,提高训练水平和效果。同时运动训练的有益效应有助于减少用药量,有的患者甚至可以基本停止用药。药物可对患者运动时的心血管反应产生影响,因此在制定运动处方的时候,必须要慎重考虑药物的作用。 (1)硝酸甘油:代表药品为硝酸甘油和硝酸异山梨酯(消心痛)。这一类药物有较强的扩张血管的作用,通过降低心脏的前后负荷,降低心肌耗氧量,从而提高患者的运动能力。在使用此类药物时,应注意少数患者可产生过分的血管扩张,导致直立性低血压。运动训练的准备和结束活动要充分。扩张性头痛是常见的副作用。 (2)β-阻滞剂:β-阻滞剂包括:普萘洛尔(心得安)、美托洛尔(美多心安)、阿替洛尔(氨酰心安)等,其药理作用主要是通过减慢心率和降低心肌收缩力,降低心肌耗氧量,从而提高运动能力。在运动训练时,患者的心率增加可明显减小,因而所能达到的靶心率可能低于不用药时。在制定运动处方时,可以参考患者在用药状态下心电运动试验的结果,或以RPE作为尺度。在调整药物剂量时,应相应地改变靶心率或运动强度。在必须停止用药或降低药物剂量时,应相应地改变靶心率或运动强度。在必须停止用药或降低药物剂量时,应注意防止撤药综合征。一般应在两周左右的时间逐渐减少并停止用药。 (3)钙离子拮抗剂:钙离子拮抗剂包括硝苯地平(心痛定)、维拉帕米(异搏停)和地尔硫卓(硫氮唑酮)。其主要作用为降低外周血管阻力和心肌的收缩性,从而降低心肌耗氧量,增强运动能力。使用地尔硫卓可轻度减慢心率,而在使用硝苯地平期间,心率可有所加快,因此训练时应注意病人的心率反应。这类药物的典型不良反应与血管扩张有关,包括头痛、颜面潮红以及头晕。踝部水肿和心悸也是常见的不良反应,应与心源性症状鉴别。 (4)肾素—血管紧张素转换酶抑制剂:肾素—血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂目前在高血压、心衰和冠心病人的应用日趋广泛。其主要的不良反应是直立性低血压。在运动时要密切注意患者血压反应,特别是在合并使用血管扩张剂或β–阻滞剂时,要有适当和充分的准备和结束活动。该药的另一不良反应是干咳,原因目前尚不明了。 5.性功能障碍及康复 患者遭受心脏意外事件后的康复治疗中,恢复正常性功能是其目标之一。有两项间接试验可以了解患者有无能力:一是上二层楼试验(尽可能快地上二层楼梯,可同时做心电监测)。通常性生活中心排血量约比安静时提高50%,这和快速上二层楼梯的反应相似。二是观察患者能否完成5~6个METS的活动,因为性生活时最高能量消耗相当于4~5METS,事实上在日常生活中,看一场精彩球赛电视广播时的心率,已可能超过性生活中的最高心率。但应注意大量进食后不宜做爱,并劝导应至少在心梗6周后。良好的康复治疗效应可降低性生活时最高心率5.5%。   总之,冠心病的康复治疗在冠心病防治中占有重要的位置,是提高患者个人生活质量的重要手段,应加以重视。
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