眩晕的诊断、鉴别诊断和治疗原则

中国现代神经疾病杂志2005年10月第5卷第5期ChinJContempNeumlNeurosurg，0ctober2005，V01．5，No．5 癫痫性眩晕 刘秀琴 中国医学科学院中国协和医科大学北京 协和医院神经内科(100730) 眩晕是临床医生日常医疗工作中较常见的临 床症状之一，前庭系统从内耳的前庭周围部分到脑 于及大脑皮质整个通路任何部位的病变均可导致 眩晕。癫痫性眩晕(epilepticvert培o)是由前庭系统 皮质中枢神经元的异常放电所导致的短暂、突发及 反复发生的自身或周围景象的旋转、漂动、倾斜及 空间坠落感等错觉，通常迅速恢复，持续数秒或数 十秒，且常反复频繁发生，发作与姿势改变无关，有 时可能伴有与脑内病变部位相关的一些症状和体 征。如果发生在夜间，患者在睡眠中可被眩晕发作 唤醒，如果发生在站立时，可引起姿势控制的丧失， 甚或摔倒【㈨。根据1981年癫痫发作的国际分类标 准同，“眩晕性发作”归类为单纯部分性发作，但像其 他类型单纯部分性发作一样，它亦可进展为复杂部 分性或全面性癫痫发作，此时，对其临床先前的眩 晕作出诊断并不困难。但如果眩晕发作在临床没有 进展，则需与其他部位及各种不同原因引起的眩晕 进行鉴别。 脑电图在癫痫的诊断中是不可或缺的检查方 法。在眩晕发作间期脑电图可能显示局灶性慢波及 癫痫样放电，包括棘波、尖波或棘慢复合波。对于诊 断困难的病例，应进行长时程的脑电录像监测，以 记录患者的眩晕发作期脑电图为目的。如果在监测 过程中，患者发生与病史中相似的眩晕，脑电图也 可同时显示癫痫发作时的相应改变，那么癫痫性眩 晕的临床诊断则可确立。对临床怀疑或已确定为癫 痫性眩晕的患者，应通过影像学检查(包括头部CT 或MRI)确定或排除颅内疾患，特别是需要及可能 治疗的疾患，如脑的占位病变或动静脉畸形等；功 能影像如正电子发射计算机体层显像技术(PET)， 单光子计算机体层显像技术(SPECT)及功能磁共振 成像(mRI)也可提供一些诊断的信息。癫痫性眩晕 的诊断一旦确立，即应开始给予抗癫痫药物治疗， 抗癫痫药的选择与其他部分性癫痫发作相同。但当 存在颅内某些结构性病变时，治疗原发疾病即病因 治疗，则是必要的，如肿瘤或动静脉畸形的切除㈣。 有关人类前庭系统的皮质中枢的定位，主要源 于电刺激研究及患有眩晕性癫痫患者[3’4．6一。研究显 示，猴与人类的前庭系统皮质中枢包括颞叶后上 部，颞顶交界区，额叶皮质的运动前区及顶一脑岛前 庭皮质(parieto-insularvestibularcortex，PIVC)，而 PIVC被认为是前庭皮质中枢的核心区，它与前庭脑 干核及其他前庭皮质区均有密切的相互联系。上述 皮质区的激惹均可引起癫痫性眩晕。但临床上“单 纯眩晕”作为癫痫临床现实属罕见，而眩晕常常 是作为部分性癫痫，特别是颞叶癫痫的先兆症状。 参 考文 献 l沈鼎烈，主编．临床癫痫学．上海：上海科学技术出版社，1994． 348． 2ChoungYH，ParkK，MoonSK，ef越．Variouscauses明dclinical characteristicsinverti90inchildrenwithnomaleardmms．IntJ Pediatr0torhinolary“gol，2003，67：889—894． 3l(1ugeM，BeyenburgS，FemaIldezG，ef甜．EpilepticVerti90：eVi— denceforvestibularrepresentationinhumanf而ntalcortex．Neurolo— g)『，2000，55：1906一1908． 4Fujino0， HashimotoK， EnokidoH， e￡以． Epilepticveniginous seizureinaJ印aIleseboy：acaserepon．NoT0Hattatsu，1996，28： 515—519． 5Noauthors1isted．Proposalforrevisedclinicalandelectroencephalo— graphiccIassificationofepilepticseizur℃s．FromtheCoⅡlIllissionon ClassificationandTe瑚inologyoftheIntemationalIJeagIleA鲥nst Epilepsy．Epilepsia，198l，22：489—501． 6BmndtLDjet“chM。DanekA．Vestibularcortex1esionsa雎ctthe perceptionofverticality．AnnNeurol，1994，35：403—412． 7BucherSF，DieterichM，WiesmannM，e￡以．Cerebralfunctional ma￡IleticresonaIlceimagingofvestibular，auditory，aIldnocic印tiVe areasduringgalvanicstimulation．AnnNeuml，1998，44：120—125． (收稿日期：2005—09一02) 感染性眩晕的诊断、鉴别诊断和治疗原则 王得新 北京，首都医科大学附属北京友谊医院神 经内科，神经系统分子疾病诊疗研究中心，神经病 毒室(100050) 感染性眩晕意指源于感染的眩晕，它既可以发 生在前庭系统的周围部分，也可以发生于中枢部 分。就病种而言，可以引起眩晕的疾病包括急性中 耳炎、乳突炎、迷路炎、慢性中耳炎内耳并发症、听 神经炎、前庭神经元炎、脑干脑炎、小脑炎、小脑脓 肿和第四脑室囊虫尾蚴等。 一、临床表现 1．耳源性疾病急性中耳炎、乳突炎、迷路炎、 慢性中耳炎内耳并发症(迷路瘘管、弥漫性浆液性 万方数据 中国现代神经疾病杂志2005年10月第5卷第5期ChinJContempNeurolNeurosurg，October2005，V01．5，No．5 ·317· 迷路炎)等均可以引起眩晕症状。迷路炎是急慢性 中耳炎的常见并发症，此类眩晕的特点呈阵发性， 伴有水平和旋转性或混合性自发性眼震，听力消 失，平衡失调；伴有恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗和 心率缓慢等自主神经症状，但无中枢神经系统症 状；耳蜗试验多呈异常反应。 2．前庭神经元炎也称之为前庭神经病或流行 性眩晕，常有上呼吸道感染病史。呈突然发病，眩晕 剧烈，且持续时间长，无反复发作性，有恶心、呕吐， 无耳鸣、耳聋。除眼震外，可有脑于症状。主要见于 青年，人，症状在数日至数周内消除，通常不再复发。 3．脑炎脑干脑炎、小脑炎、小脑脓肿及第四脑 室囊虫尾蚴对脑干和小脑的损害影响到相应神经 核团和传导通路时，可出现球性麻痹、交叉性瘫或 四肢瘫、肢体感觉障碍和肌张力变化、共济失调等。 第四脑室囊虫尾蚴引起的眩晕、呕吐与体位变动有 明显关系。除常有感染病史外，腰椎穿刺、脑脊液常 规和特殊检查常有阳性所见。 二、诊断与鉴别诊断 详细询问病史，包括神经科、内科和耳科的有 关疾病，以了解眩晕的性质、程度、时间、诱发因素 及其伴随症状，其中亦包括神经科、内科和耳科在 内的详细体格检查。根据以上检查结果，一般诊断 并不困难。若有疑问，可行前庭神经功能检查，诸如 温度试验、旋转试验或位置试验，眼震电图和听力 功能检查，可以除外内耳眩晕性疾病、内耳迷路病 变所致的莱穆瓦耶(Le珊oyez)综合征和迷路耳石病 (良性阵发性位置性眩晕)。X线检查包括头部和颈 椎正、侧位像、乳突像、内听道像和颞骨岩部像。腰 椎穿刺检查除可了解脑脊液压力，并进行常规和生 化检查外，还可以进行病毒、结核、梅毒、自身免疫 性疾病(如多发性硬化)的血清学和免疫学检查。若 疑为血管性或神经变性疾病，如小脑及脑干梗死、 迷路卒中、颅脑创伤、颈性眩晕和多发性硬化等，可 行颈部血管多普勒超声、CT、螺旋CT、MRI、MRA，甚 至脑血管造影检查。 三、病因 1．病毒感染早有文献报道可能造成急性前庭 神经元炎和流行性眩晕。常伴发上呼吸道感染，主 要为流感病毒A和副流感病毒”栩；流行性腮腺炎并 发前庭神经元炎的病例亦屡有报道【3一。动物实验和 临床研究均发现流感病毒A、副流感病毒、风疹病 毒、流行性腮腺炎病毒、巨细胞病毒和麻疹病毒等， 均可造成内耳和迷路的炎症性损害，其主要表现为 耳聋酗。疱疹病毒属病毒，尤其是水痘一带状疱疹病 毒常造成以面瘫、耳鸣、听力下降和眩晕等为主要 症状的RamsayHunt综合征。一项回顾性临床研究 发现，人类免疫缺陷病毒感染的患者存在听力障 碍、眩晕和耳鸣[9】。1992年秋季，美国怀俄明州热泉 县暴发流行性急性眩晕，在74％的患者血清中检测 到抗肠道病毒(CoxsackieB6)IgM抗体，表明患者近 期曾发生过肠道病毒感染，并且提示与眩晕急性发 作可能存在相关性。笔者曾在72例急性眩晕住院 患者中的19例(26．39％)血清样本中检测到Cox— sackieB组病毒，IgM抗体呈阳性反应，其中Ⅳ型8 例，V型4例，Ⅵ型3例，Ⅱ型2例，I和Ⅲ型各1 例【砌。上述资料显示的CoxsackieB组病毒特异性抗 体的分布情况，符合该病毒造成神经系统感染的血 清学特征。 2．细菌、真菌和螺旋体感染流感杆菌、副流感 杆菌、白色念珠菌、梅毒螺旋体和伯柔螺旋体(莱姆 病)均可以导致内耳迷路感染。 四、治疗原则 感染性眩晕的治疗原则与眩晕的治疗总则一 致，包括一般处理和抗感染治疗。前者包括控制水、 盐摄入，以减轻内耳水肿。使用甘露醇125～250ml 静脉滴注可以短暂缓解症状。同时由于眩晕常造成 患者恐惧，故应重视心理治疗。抗感染治疗的靶点 是病原体，细菌、真菌和螺旋体感染的特异性抗生 素治疗，应依据病原体培养和药物敏感性试验的结 果。抗病毒药物选择，主要依据病毒的种类，至少应 当区分DNA或RNA病毒。抗DNA病毒(如单纯疱 疹病毒、水痘一带状疱疹病毒等)的药物可选用阿昔 洛韦、膦甲酸钠等，而抗RNA病毒(如肠道病毒、麻 疹病毒、流感病毒等)的药物可选用利巴韦林等。 参 考 文 献 1 silVoniemiP． Vestibularneuronitis：anotoneumlo矛caleVa上uation． Acta0tolaryngolSuppl，1988，453：l一72． 2SimonsenL，KhanAS，GaryHE．k甜以． 0utbreakofvenigoin wyoming：possibleroleofanemerovimsinfection．Epidemiol111fbct， 1996．117：146—157． 3赵薇，朱莉，顾晓军，等．流行性腮腺炎并发前庭神经元炎四例报 告．南京铁道医学院学报，1997，16：287—288． 4陈刑，张莹，陈晓青，等．流行性腮腺炎引起前庭神经元炎 1例． 中国实用儿科杂志，2003，18：238． 5DavisLE． Comp舡ativeexperimentalvirallabyIint|litis．AmJ0to— laryngol，1990，ll：382—388． 万方数据 ．318． 中国现代神经疾病杂志2005年lO月第5卷第5期ChinJConte“pNeumlNeumsurg，0ctober2005，V01．5，No．5 6陈一心，黄振先，林淑冰，等．豚鼠麻疹病毒性迷路炎的病理学观 察及地塞米松的治疗作用．广州医学院学报，1997，25：20—24． 7HydenD．MuⅡIpslabyrinthitis，endolymphatichydropsandsudden deafnessinsuccessioninthes锄eear．0RLJ0torhin01aryngolRe— latSpec，1996，58：338—342． 8KobayashiH，SuzukiA，No咖raY．Unilateralhearinglossf0Uowing mbellainfectioninanadult．Acta0tolaryngolSuppl，1994，514：49— 51． 9RareyKE．0tolo舀cpath叩hysiologyinpatientswithhumaIlimmun— ode6ciencyvims．AmJOtolaryngol，1990，1l：366—369． 10冯子敬，王得新．肠道病毒感染与眩晕发作．中华实验和临床病 毒学杂志，1999，13：392—393． (收稿日期：2005一09—02) 多发性硬化引起的眩晕 王维治 王化冰 哈尔滨医科大学附属第二医院 神经科(150086) 多发性硬化(Ⅱmltiplesclerosis，MS)是常见的中 枢神经系统白质脱髓鞘疾病，半数以上的多发性硬 化患者呈复发一缓解型病程，少数患者可为缓慢进 展型，极少数病例也可出现自发缓解。我国多数多 发性硬化患者为慢性病程，少数患者可为急性或亚 急性病程。本病的常见症状、体征包括肢体瘫痪、视 力障碍、眼球震颤、眼肌麻痹、其他脑神经受损、感 觉障碍、共济失调、发作性神经症状、精神障碍、认 知功能障碍和自主神经功能障碍等。 眩晕也是多发性硬化的常见症状之一，虽然极 少作为首发症状出现，但在病程中并非少见。在国 外文献报道中多发性硬化患者眩晕发生率可达 50％，眩晕多为急性起病，通常呈间歇性发作，常伴 不稳定感【l】，有时与体位有关。国内报道的多发性硬 化患者临床症状中眩晕发生率较低，赵葆洵等【2l对 70例多发性硬化患者的临床结果显示，以行路 不稳、耳鸣、头晕起病的各1例，未提及出现眩晕的 病例。在徐洁等【习的14l例多发性硬化患者中， 以头晕为首发症状者24例(17．02％)，行路不稳14 例(9．93％)，但对眩晕症状未作描述。徐章纯等【4】对 151例(包括哈尔滨医科大学101例，南京神经精神 病研究所50例)多发性硬化患者的临床分析结果 发现，以急性(发病1周内达到高峰)、亚急性(发病 1周～1个月内达到高峰)起病者83例(54．97％)，慢 性(发病1个月以上达到高峰)起病68例 (45．03％)；前者首发症状多为视力障碍、复视、眩 晕、呕吐、头痛和肢体严重瘫痪等，后者首发症状则 多为肢体麻木、无力或走路不稳等；出现眼球震颤 者68例(45．03％)，其中水平性眼震57例，水平性 兼垂直性眼震8例，水平性兼旋转性眼震2例，垂 直性兼旋转性眼震1例。在我院所诊治的101例患 者中，出现眩晕者19例(18．81％)、呕吐10例 (9．90％)，其中以眩晕、呕吐为首发症状者4例。 以上临床结果显示，眼震是最为常见的体征之 一，可伴或不伴小脑性功能障碍的其他证据，患者 可出现不典型眩晕或头晕症状。10％～15％的多发性 硬化患者以步态共济失调为主要主诉，肢体共济失 调最为突出，通常表现在双侧，易累及双下肢，甚至 四肢。共济失调常见原因是小脑性而不是感觉性。 据统计，约有1／3的多发性硬化患者在初次临床检 查时即伴有小脑体征，有2／3的患者最终可出现小 脑体征【5一。 多发性硬化病变可散在多发地分布于中枢神 经系统的大脑、脑干、小脑和脊髓等多个不同部位， 出现眩晕或头晕。今后，在临床工作中应更多地关 注多发性硬化患者的眩晕症状，并进行深入研究， 为多发性硬化的诊断提供重要的临床依据。 参 考文 献 l BashirK，whitakerJN，主编．多发性硬化手册．江新梅，宋晓南， 陈嘉峰，主译．沈阳：辽宁科学技术出版社，2003．76一102． 2赵葆洵，刘秀琴，郭玉璞，等．我国多发性硬化的临床特点(附70 例临床分析)．中华神经精神科杂志，1979，12：169一173． 3徐洁，肖镇祥，胡维铭，等．多发性硬化症的临床表现——14l例 临床分析．中华神经精神科杂志，1981，14：105一108． 4徐章纯，王维治，佟慕新．多发性硬化症151例临床分析．中华神 经精神科杂志，1984，17：377—381． 5GreenbergDA，AlIlino行MJ，SimonRP，主编．1f缶床神经病学．王维 治，王化冰，主译．北京：人民卫生出版社，2005．119—120． 6VictorM， R叩perAH．MultipIesclemsisandaIlieddemyeIinatiVe diseases．7th．In：VictorM，RopperAH，eds．AdamsandVictor’s 蹦ncjplesofneuIdog)r．№wYork：McGr姗一删1Inc，2001．954— 982． (收稿日期：2005一09一15) 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