妊 娠 期高血压疾病

妊娠期高血压疾病 刘伟 副教授，博士 上海交通大学医学院附属 仁济医院妇产科 简介 ♦定义－“妊高征” 发生于妊娠20周后，临床上以高血压、蛋白尿 为主要表现，可伴有水肿，严重者出现抽搐、 昏迷，甚至死亡。孕产妇死亡四大病因之一。 ♦命名 国内外不一，妊高征、子痫前期－子痫、孕毒 症等 ♦发病率 全国约9.4%，上海约5.57%，农村约10％ 病因－“妊高征” ♦ 好发因素 1. 年轻初产妇及高年初产妇。 2. 体型矮胖者，体重指数>0.24者。 3. 营养不良，特别伴有中、重度贫血者。 4. 精神紧张、运动过度者。 5. 有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊 娠者。 6. 双胎、羊水过多、葡萄胎。 7. 冬季及初春寒冷季节和气压升高时。 8. 有“妊高征”家族史者。 病因－“妊高征” ♦ 病因学说 1. 发病机理中的两个关键环节： 滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤 2. 子宫－胎盘缺血学说： 某种因素￫滋养细胞浸润异常￫血管重铸异常￫ 胎盘缺血￫毒性因子释放￫全身血管内皮细胞 损伤￫妊高征 病因－“妊高征” ♦ 病因学说 3. 免疫学说： 胚胎是一种同种半移植抗原，可引起母体排 斥反应。 1) HLA的相关性：HLA-DR4夫妇共享率高， 等位基因0405基因频率高。 2) 细胞免疫的改变：TS 淋巴细胞数量减少， TH/TS比值升高。 3) 免疫复合物的影响：滋养细胞进入母血 病因－“妊高征” ♦ 病因学说 4. 遗传学说： 遗传模式目前尚无定论，多认为是多基因遗 传。也有认为单基因隐性遗传，线粒体遗传。 5. 其他学说： 凝血与纤溶平衡失调，钙平衡失调，脂代谢 异常等。 病理生理变化 ♦ 基本病理生理改变 全身小动脉痉挛 ♦ 各脏器改变 1. 脑： 血管源性脑水肿，甚至脑疝形成。脑电图可 有癫痫样放电表现。 2. 肾脏： 肾小球肿胀，血管减少，肾血流量和肾小球 滤过率均明显下降。 3. 肝脏： 肝酶升高。 病理生理变化 4. 心脏： 冠状动脉痉挛，心脏前负荷和心脏输出量降 低，左心室后负荷升高。 5. 血管系统： 收缩和舒张平衡失调，TXA/PGI2，内皮素 /NO。 6. 子宫胎盘血管： 血流灌注减少，急性动脉粥样硬化，导致 IUGR、胎盘早剥。 “妊高征”分类 ♦轻度妊高征 >=140/90mmHg，基础血压，无蛋白尿 ♦中度妊高征 >= 150/100mmHg，蛋白尿＋（ >= 0.5g/24h），头晕 ♦重度妊高征 先兆子痫： >= 160/110mmHg，蛋白尿＋＋ （ >= 5g/24h），主诉 子痫：妊高征＋抽搐或昏迷 ♦未分类 妊娠水肿、妊娠蛋白尿和慢性高血压合并妊娠 新的命名和分类标准 ♦ 命名 妊娠期高血压疾病 Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy ♦ 分类 1. 妊娠期高血压 gestational hypertension 2. 子痫前期 preeclampsia 3. 子痫 eclampsia 4. 慢性高血压并发子痫前期 superimposed preeclampsia (on chronic hypertension) 5. 妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension 新的命名和分类标准 ♦妊娠期高血压 gestational hypertension诊断标 准 1. 妊娠期首次发现血压≥140/90mmHg 2. 无蛋白尿 3. 产后12周内血压恢复正常 4. 只有在产后最终确诊 5. 可以伴有妊高征其他体征，如，上腹部不适或血小板 减少 新的命名和分类标准 ♦ 子痫前期 preeclampsia 诊断标准 1. 最低标准 minimum criteria 妊娠20周后血压≥140/90mmHg 蛋白尿≥300mg/24hours或定性＋（30mg/dl） 2. 确定标准 increased certainty of preeclampsia 血压≥160/110mmHg 蛋白尿2.0g/24hours或定性＋＋ 血清肌酐>1.2mg/dl，除非以前已有升高 血小板<100,000/mm3 微血管病性溶血（LDH升高） ALT或AST升高 持续性头痛或其他的脑或视觉障碍 持续性上腹部疼痛 新的命名和分类标准 ♦ 子痫（eclampsia）诊断标准 先兆子痫患者发生的抽搐，而无法用其他原因来解释 ♦ 慢性高血压并发子痫前期superimposed preeclampsia (on chronic hypertension)诊断标准 1. 妊娠20周前无蛋白尿的高血压患者，新近发现蛋白尿 ≥300mg/24hours 2. 妊娠20周前有高血压和蛋白尿的患者，突然发生蛋白 尿加剧或血压升高或血小板<100,000/mm3 ♦ 妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension 诊断标准 1. 妊娠前或妊娠20周前血压≥140/90mmHg 2. 妊娠20周后首次诊断高血压，并且高血压持续至产后 12周未恢复 新的命名和分类标准 ♦ 妊娠期高血压疾病的严重程度（hypertension disorders during pregnancy: indication of severity） 病征 轻度 重度 舒张压 <100mmHg 110mmHg或更高 蛋白尿 痕迹～＋ 持续＋＋或更多 头痛 无 有 视觉障碍 无 有 上腹部痛 无 有 少尿 无 有 抽搐 无 有（子痫） 血清肌酐 正常 升高 血小板减少 无 有 肝酶升高 轻微 显著 胎儿生长受限 无 明显 肺水肿 无 有 诊断 ♦ 临床表现 1. 高血压： 140/90mmHg，或较基础血压升高 30/15mmHg。测量血压如有升高，需休息30 分钟至1小时后复测。 2. 水肿： ＋至4＋。需肿及大腿，或经卧床6至8小时后 浮肿未退。隐性水肿，每周增重0.5kg。 3. 蛋白尿： 定性：＋至4＋。即时尿定量：50mg/dl约为 ＋。24小时定量>0.5g为病理， > 5g为重度。 诊断 ♦ 临床表现 4. 主诉： 头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹 痛。 5. 子痫： 抽搐（类似癫痫大发作表现），昏迷 产前子痫，产时子痫，产后子痫 诊断 ♦ 辅助检查 1. 血液检查： 1) 血浆粘度、全血粘度及血球压积：了解有无 血液浓缩。正常值：血浆粘度<1.6，全血粘 度< 3.6，血球压积<35％。 2) 全血细胞分析：血色素，血球压积，血小板。 3) 尿酸：鉴别诊断，判断围产儿预后。 4) 尿素氮和肌酐：了解肾功能 5) 肝功能：注意HELLP综合征。 诊断 ♦ 辅助检查 6) 血气分析：注意血电解质和PH。 7) 凝血功能：血小板，纤维蛋白原，凝血酶原 时间，3P实验。 2. 尿液检查： 尿蛋白，各种管型，尿比重>1.020示尿液浓缩。 3. 眼底检查： 有否动脉痉挛（A/V<2:3），视网膜是否水 肿，有否渗出、出血。 诊断 ♦ 辅助检查 4. 心电图： 心肌损害，传导异常，血钾情况 5. 其他检查： 脑电图，超声心动图，CT或MRI检查。 鉴别诊断 ♦ “妊高征”与慢性高血压和慢性肾炎鉴别 ♦子痫与癫痫、脑溢血、酮症酸中毒、癔 病 对母儿影响 ♦对母体影响 死亡原因以脑血管病和妊高征心力衰竭为主。 胎盘早剥，易发生DIC，肾衰，可导致死亡。 注意产后出血 ♦对胎儿影响 以早产、胎死宫内、死产、新生儿窒息为主。 加强胎儿胎盘监护和成熟度估计 预测 ♦生化指标 尿钙排出量，FN，凝血系统相关指标（ TXA2 、 血小板体积），氧化张力指标（高半胱氨 酸），胎盘多肽等 ♦生理指标 翻身试验，血液流变学检测，动态血压监测 ♦多普勒彩超 子宫胎盘动脉血流阻力（阻力指数RI>0.58） 治疗 ♦ 治疗目的 防止子痫发生，减少母婴并发症，降低围产 儿死亡率 ♦ 治疗原则 1. 镇静休息 2. 以解痉为主 3. 有指征地降压、利尿，（扩容） 4. 适时终止妊娠 治疗 ♦ 一般处理 1. 左侧卧位休息： 维持正常的子宫动脉灌注量，减轻下腔静脉 受压，尿量增加 2. 饮食管理： 无需限盐饮食 治疗 ♦ 子痫前期的治疗 1. 镇静：安定，度非等药物 2. 解痉：硫酸镁 1) 作用机理： 降低神经肌肉交接处乙酰胆碱释放 降低脑细胞耗氧量 提高血红蛋白对氧的亲和力 增加子宫胎盘血流量 降低机体对血管紧张素的敏感性 治疗 ♦ 子痫前期的治疗 2) 用法： 首次负荷量：25％硫酸镁16ml（4g）＋20％ GS静推，>5分钟。 维持量：25％硫酸镁40＋5％GS 500ml静 滴，维持1.5g/h。 第一个24小时用量：20－25g 第二天用量：15g 治疗 ♦ 子痫前期的治疗 3) 注意事项： 膝反射，呼吸，尿量，葡萄糖酸钙 有条件者心电监护（传导阻滞） 同时慎用呼吸抑制药 心肌病或瓣膜病者慎用 注意体重与剂量关系 注意出入量记录 治疗 ♦ 子痫前期的治疗 3. 降压药： 舒张压>110mmHg，应用快速降压药。 血压轻度升高者，口服降压药尚无定论。 1) 肼屈嗪： 周围血管扩张剂，降低外周阻力，增加心排 量、肾血流量和子宫胎盘血流量。 用法：12.5mg＋5％GS 500ml静滴，监测血 压。 2) 钙通道阻滞剂： 硝苯啶10mg tid po。尼莫地平（国外） 治疗 ♦ 子痫前期的治疗 3) 柳氨苄心定： α、β受体阻滞剂 用法：100mg tid po 或 100mg 静滴 4) β受体阻滞剂： 对胎儿有一定影响，如神经系统发育，慎用 5) 血管紧张素转化酶抑制剂： 导致新生儿少尿和无尿，引起死亡，已禁用。 治疗 ♦ 子痫前期的治疗 4. 利尿剂 指征：心力衰竭，全身水肿，血容量过高， 伴有潜在肺水肿危险者。 用药：速尿，甘露醇等 5. 扩容剂（不主张使用） 指征：血液浓缩 用药：以胶体为主，如白蛋白、血浆或全血 等。配合利尿，有利于消除水肿。 治疗 ♦ 子痫前期的治疗 6. 适时终止妊娠： 1) 时机： 先兆子痫治疗24－48小时不见好转 已达36周 未达36周，但已提示成熟者 子痫控制6－12小时。 2) 方式： 引产、剖宫产 妊娠期高血压疾病 简介 病因－“妊高征” 病因－“妊高征” 病因－“妊高征” 病因－“妊高征” 病理生理变化 病理生理变化 “妊高征”分类 新的命名和分类标准 新的命名和分类标准 新的命名和分类标准 新的命名和分类标准 新的命名和分类标准 诊断 诊断 诊断 诊断 诊断 鉴别诊断 对母儿影响 预测 治疗 治疗 治疗 治疗 治疗 治疗 治疗 治疗 治疗