胎盘早剥

胎盘早剥 Placental abruption 山西医科大学第一临床医学院妇产科教研室 何玉洁 Obstetrics is “bloody business” Even though the maternal mortality rate has been reduced dramatically by hospitalization for delivery and the availability of blood for transfusion, death from hemorrhage remains prominent in the majority reports. From willams obstetrics 产科出血分类 • 产前出血 产后出血 „胎盘早剥 宫缩乏力 „前置胎盘 胎盘残留 „血管前置 产道损伤 „子宫破裂 凝血异常 定义 „ 妊娠20周后或分娩期，正常位置的 胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从 子宫壁剥离，称胎盘早剥 （Placental abrution）。 发生率 z 发生率国内0.46％-2.1％，国外1％-2 ％. 发生率随孕妇年龄和产次增加. 病 因 Etiology „ 孕妇血管病变 „ 机械性因素(外力\脐带牵引) „ 子宫内压力骤减 „ 子宫静脉压突然升高 „ 有关的高危因素--吸烟 可卡因滥用 孕妇有 血栓形成倾向 病理变化 „ 主要病理变化是 底蜕膜出血，形 成血肿，使胎盘 自附着处分离。 胎盘早剥出血类型 显性剥离显性剥离 出血突破出血突破 胎盘和子胎盘和子 宫壁附着宫壁附着 处处 隐性剥离隐性剥离 血液隐匿在血液隐匿在 胎盘和子宫胎盘和子宫 肌壁中，未肌壁中，未 突破周围胎突破周围胎 膜附着处膜附着处 混合性剥离 隐性剥离时 出血达到一 定程度，血 液仍可冲开 胎盘边缘与 胎膜而外流 两种病理现象 „ 子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy)： 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子 宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血 液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、甚 至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表 面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称 子宫胎盘卒中。 „ 凝血功能障碍 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放 组织凝血酶 激活母体凝血系统 DIC 激活纤溶系统，产生大量FDP 凝血功能障碍 消耗大量的凝血因子 临床表现 „ I度：分娩期多见，胎盘剥离面积小 „ 症状： ①轻微腹痛或无腹痛。 ②贫血不明显。 „ 腹部检查： ①子宫软，大小与妊娠周数相符。 ②胎位清楚，胎心率多正常 „ 产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。 临床表现 „ II度：胎盘剥离面积1/3左右。 „ 症状： ①突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛 程度与胎盘后积血正相关。 ②无阴道流血或少量阴道流血。 ③贫血程度与阴道流血量不相符。 „ 腹部检查： ①子宫大于妊娠周数 ②胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显） ③宫缩有间歇。 ④胎位可及胎儿存活。 临床表现 „ Ⅲ度：胎盘剥离面积大于1/2，临床表现较II度加 重 „ 症状： ①突然发生的持续性腹痛、腰背痛 ②休克症状 „ 腹部检查： ①子宫大于妊娠周数 ②子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松。 ③胎位触不清楚，胎心消失 „ 无凝血功能障碍属Ⅲa。有凝血功能障碍属Ⅲb。 辅助检查 „ B超检查 „ （1）胎盘后方出现液性低回声区，界限不太清 楚； „ （2）胎盘增厚； „ （3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸 向羊膜腔。 „ （4）超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎 儿的存活情况 „ B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性 ◆◆判定胎盘位置和剥离程度判定胎盘位置和剥离程度 ◆◆还能判定胎盘剥离处血液淤积的主要部位还能判定胎盘剥离处血液淤积的主要部位 辅助检查 „ 化验检查 „ ①血常规 „ ②有关DIC化验：筛选试验(血小板计数、 凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶 确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时 间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。 „ ③肾功能：尿常规，肾功能与二氧化碳 结合力。 „ 试管法 „ 6分钟凝固 示血纤维蛋白原1.5g/L以上 „ ＞6分钟凝固 1-1.5g/L „ ＞30分钟不凝 ＜1g/L „ 已凝血块在60分钟内又溶解，示纤维蛋白原 含量低或纤溶亢进。 诊断 ¾ 症状和体征 ¾ B超检查 ¾ 试验室检查 临床特点 ¾ 胎盘早剥症状和体征变化较大，灵活掌 握，认真判断 ¾ 外出血型可能出血较多，但胎盘剥离面 积不大，故有时尚未危及宫内胎儿 ¾ 内出血型，虽然阴道出血少，但胎盘剥 离面积大甚至完全剥离，直接造成胎儿 宫内死亡 „ 前置胎盘 胎盘早剥 先兆子宫破裂 与发病有 关因素 经产妇多见 常伴发于妊娠期高血压疾 病或外伤史 有头盆不称、分 娩梗阻或剖宫史 腹痛 无腹痛 发病急，剧烈腹痛 子宫收缩，烦燥 不安 阴道出血 外出血，阴道出 血量与全身失血 症状成正比 有内、外出血，以内出血 为主，阴道出血量与全身 失血症状不成正比，严重 时也可出现血尿 少量阴道出血、 可出现血尿 子宫 子宫软，与妊娠 月份一致 子宫板样硬，有压痛，可 比妊娠月份大 可见病理缩复 环，子宫下段有 压痛 胎位胎心 胎位清楚，胎心 音一般正常 胎位不清，胎心音弱或消 失 胎位尚清楚，胎 儿有宫内窘迫 阴道检查 于子宫口内可触 及胎盘组织 无胎盘组织触及 无胎盘组织触及 B超检查 胎盘下缘低于胎 先露部 胎盘位置正常，胎盘后有 时有血肿 胎盘位置正常 胎盘检查 无凝血块压迹； 早剥部分有凝血块压迹 无特殊变化 并 发 症 ¾ 消耗性凝血障碍（Consumptive coagulopathy）－－－－DIC ¾ 急性肾功能衰竭 ¾ 产后出血 ¾ 羊水栓塞 对母儿的影响 „ 母亲：剖宫产率，贫血，产后出血率及 DIC发生率均增高 „ 胎儿缺氧，新生儿窒息率，早产率，围 生儿死亡率明显升高 治疗 原则：及时诊断，一旦确诊胎盘早剥后， 应及时终止妊娠 ★纠正休克：输血，输液 ★及时终止妊娠:阴道分娩,剖宫产 ★并发症处理 --产后出血 --凝血功能障碍 --肾功能衰竭 阴道分娩 适应症：以显性出血为主，宫口已开大，Ⅰ 度患者一般情况较好，估计短时间内能结束 分娩者 --人工破膜 --静脉滴注催产素促进子宫收缩 --密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血 情况、胎心 --分娩后及时应用子宫收缩药 剖宫产 „ 适用于： „ ①Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能 在短时间内结束分娩者； „ ②Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象， 需抢救胎儿者； „ ③Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿 已死，不能立即分娩者； „ ④破膜后产程无进展者 剖宫产 „ 注意事项 „ A:剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫 收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水），控制出 血； „ B:若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结 扎，或用可吸收线大8字缝合浆肌层，多能止 血而保留子宫； „ C:若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子 宫切除 产后出血 ¾ 25％胎盘早剥患者发生产后出血 ¾ 处理： „ 快速恢复血容量 „ 催产素、麦角和前列腺素加强宫缩 „ 髂内动脉结扎或切除子宫 凝血功能障碍 ¾ 最终目标是迅速娩出胎儿和胎盘，阻止 凝血物质进入血管内，发生消耗性凝血 ¾ 尽量用新鲜全血和新鲜血浆 ¾ 在治疗DIC同时，应及时终止妊娠 凝血功能障碍 „ 补充凝血因子 √新鲜血 √冰冻血浆 √纤维蛋白原 √血小板悬液与其他凝血因子 „ 抗凝治疗--肝素 „ 纤溶抑制剂 肾功能衰竭 „ 每小时尿量少于30ml，应及时补充血量。 „ 血容量补足，尿量少于17m1或无尿应静注 呋塞米 „ 血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高，CO2 结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒 症应行血液透析抢救孕妇生命。 „ 病例 一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“腹部 撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时”为主诉 入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不 出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后 血肿，胎心已消失 问题:1 诊断？ 2 如何处理？ 3 病因？ 胎盘早剥 Obstetrics is “bloody business” 产科出血分类 定义 发生率 病 因 Etiology 病理变化 胎盘早剥出血类型 两种病理现象 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 临床表现 临床表现 临床表现 辅助检查 辅助检查 诊断 临床特点 并 发 症 对母儿的影响 治疗 阴道分娩 剖宫产 剖宫产 产后出血 凝血功能障碍 凝血功能障碍 肾功能衰竭