垂体肾上腺疾病垂体肾上腺疾病
中山大学第一附属医院
内分泌科
姚 斌
垂体瘤
现
• 压迫症状:局部压迫,头痛;下丘脑综
合症;视神经综合症;海绵窦综合症;
脑脊液鼻漏综合症。
• 激素增多表现。
• 激素减少表现。
• 垂体卒中。
• 垂体ACTH瘤可引起肾上腺病变:库欣
综合症
下丘脑-垂体-性腺轴
下丘脑 GnRH
(+) (+)
垂体 FSH,LH
(+) (+)
性腺激素
E2
周围组织
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
肾素
血管紧张素原→血管紧张素→醛固酮
血浆容量
库欣综合症(Cushing Syndrom)
各种原因造成肾上腺糖皮质激素(主要
是皮质醇)分泌过多所致病症的总称
库欣病(Cushing Disease)
垂体ACTH分泌亢进, 造成肾上腺分泌
糖皮质激素过多, 所致的疾病
库欣综合症的病理生理和临床表现
¾脂代谢障碍:脂肪重新分布
向心性肥胖,满月脸,水牛肩
¾蛋白质代谢障碍:负氮平衡
皮肤菲薄/易出血、紫纹、多血质面容,
创口难愈合,骨质疏松,生长发育障碍
¾糖代谢障碍: 类固醇糖尿病
¾电解质紊乱: 保钠,排钾.
库欣综合症的病理生理和临床表现
¾心血管: 高血压,凝血功能异常,血栓形成
¾对感染抵抗力低,: 易感染, TB,皮肤癣等.
¾血液: RBC,WBC增多.
¾性机能障碍:皮肤痤疮,皮肤多毛,月经减少等男
性化. 男性性机能减退
¾骨质疏松,肾石
¾精神、神经异常—兴奋、失眠、
¾视野缺损
¾皮肤色素改变
库欣综合症的病因分类
依赖ACTH:Cushing Disease (70%)
异位ACTH综合症
不依赖ACTH: 肾上腺皮质腺瘤
肾上腺皮质腺癌
不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节性增生
不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生
药源性库欣综合症
Cushing Disease
垂体ACTH腺瘤(微腺瘤:直径<10mm)
下丘脑功能失调, CRH分泌过多
↓
双侧肾上腺弥漫性增生,大结节性增生
↓
束状带增生,网状带增生
↓
糖皮质激素↑,性激素↑
异位ACTH综合症
肺癌(小细胞性,燕麦细胞性)
支气管类癌
胸腺癌
胰腺癌
嗜铬细胞癌
神经母细胞瘤
神经节细胞瘤
甲状腺髓样癌
其它: 卵巢,睾丸,前列腺,胃,阑尾等
异位ACTH综合症临床特点
缓慢发展型
迅速进展型:
ACTH,皮质醇升高明显
肾上腺皮质腺瘤
临床特点:多见于成人,
中等病情
多毛和雄激素增多较少见
肾上腺皮质癌
临床特点:
重度Cushing表现,高血压,低血钾
雄激素增多表现: 多毛,痤疮,男性化
不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节性
增生
原发性色素性结节性:Meador,Carney
complex(CNC)
发病机制: 遗传, 基因突变.
自身免疫,
不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节性增生
• 原发性色素性结节性肾上腺皮质病(PPNAD):常青少
年发病,结节性增生,ACTH低,HDDST不能被抑制。
Carney Complex(CNC):
家族性多发性增生复合症
常染色体显性遗传
50%以上有家族史
基因定位2P16及17q22-q24
17q22-q24突变引起CAMP依赖的蛋白激酶A1α
(R1-alpha regulatory subunitofcAMPdependent
protein kinase A ,PRKAR1-alpha)亚 单位失活
伴间叶肿瘤(心脏粘液瘤)
不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生
• AIMAH(ACTH-independent bilateral
macronodular adrenal hyperplasia):
老年发病
NIH统计发病年龄50-60岁(PPNAD平均
18岁)
多为散发
结节大(>4cm)
肾上腺重60-200g
ACTH低
GIP-dependent cushing syndrome:
GIP受体异位表达于肾上腺
正常肾上腺无GIP受体表达
GIP受体结构,功能无异常
结节增生
ACTH低
基础皮质醇可不高,进食或GIP引起皮质醇水平
升高
GIP通过CAMP促进皮质醇合成及细胞增生
肾上腺肿瘤中GIP依赖雄激素分泌增加已有报
道
不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生
非色素性
兴奋性G蛋白
抑胃肽
血管加压素
Cushing病转变
药源性库欣综合症
大剂量长期用肾上腺皮质激素
⇒ACTH↓
⇒皮质萎缩
诊断原则
例
• 功能诊断 Cushing’s 综合征
• 病理定位 双肾上腺皮质增生
• 病因诊断 垂体微腺瘤
• 并发症 双肾多发结石
• 合并症 体癣
诊断原则--功能诊断
临床表现
血皮质醇↑,尿游离皮质醇↑
昼夜节律消失,
24hr尿17-OH、17-KS↑
不被小剂量地塞米松抑制
库欣综合症诊断的确立
• Does the Patient Have Cushing’s
Syndrome?
Urinary free cortisol excretion
Low-dose dexamethasone suppression
test(LDDST)
Circadian rhythm of plasma
cortisol
库欣综合症病因的确定
• What is the cause of the Cushing’s syndrome?
Plasma ACTH
Plasma potassium,bicarbonate
High-dose dexamethasone suppression
test(HDDST)
Metyrapone test
Corticotropin-releasing hormone
Inferior petrosal sinus sampling(IPSS)
CT,MRI scanning of pituitary, adrenals
Scintigraphy(SRS、131I-labeled 6-iodomethyl-
19-norcholesterol)
Tumor markers
病因鉴别诊断
P 746
熟练掌握
鉴别诊断
• 单纯性肥胖
• 2型糖尿病
• 酗酒
• 抑郁症
治疗原则
一般对症方面:
高血糖
高血压
电解质紊乱
抗感染
治疗原则
对因治疗:
Cushing病:
⑴手术:垂体瘤切除,肾上腺大部分切除术
⑵放疗:垂体深度X线、Co60、重粒子、质子等
⑶药物:赛庚啶→抑制CRF
氨鲁米特(氨基导眠能)、美替拉酮(甲吡酮)→
抑制皮质醇合成
OP’-DDD(米托坦)→破坏肾上腺皮质
酮康唑→减少合成,减少对ACTH敏感性
肾上腺瘤、腺癌:
手术:
化疗:OP’-DDD、氨基导眠能、甲吡酮
手术治疗
垂体:经蝶窦垂体瘤切除术
肾上腺:腹腔镜下手术(Laparoscopic
adrenalectomy) ,1992年首次报导。
8cm以下,无恶性征象者适合。
围手术期使用糖皮质激素。
术后糖皮质激素替代治疗。
治疗原则
对因治疗:
不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大,小结节性增生:
⑴手术:双侧肾上腺切除术
术后,肾上腺皮质激素替代
异位 ACTH:
手术
化疗:OP’-DDD、氨基导眠能、甲吡酮
药物治疗
• 作用于中枢药物:赛庚啶、溴隐亭、
SOM230:通过sst5抑制ACTH分泌
Rosiglitazone:8mg/d,抑制ACTH分泌
• 作用于肾上腺药物:米托坦、氨鲁米特、美替
拉酮、酮康唑、曲洛司坦.
• 作用于外周受体药物:米非司酮(RU486),5-
22mg/d.
治疗原则
肾上腺手术后的替代治疗
手术前
手术当天
手术后
肾上腺皮质激素的生理替代治疗
治疗原则
肾上腺手术后的追踪
Nelson综合症
本节要求
垂体,肾上腺分泌的主要激素及其主要生理功能
皮质醇增多症的病因
皮质醇增多症的临床表现
垂体-肾上腺轴功能检查,试验
皮质醇增多症的诊断步骤
皮质醇增多症的治疗原则,有哪些药物
垂体肾上腺疾病
垂体瘤表现
下丘脑-垂体-性腺轴
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
库欣综合症(Cushing Syndrom)�各种原因造成肾上腺糖皮质激素(主要是皮质醇)分泌过多所致病症的总称��库欣病(Cushing Disease)�垂体ACTH分泌亢进, 造成肾上腺分泌糖皮质激素过多, 所致的疾病
库欣综合症的病理生理和临床表现
库欣综合症的病理生理和临床表现
库欣综合症的病因分类��依赖ACTH:Cushing Disease (70%)� 异位ACTH综合症�不依赖ACTH: 肾上腺皮质腺瘤�
Cushing Disease��垂体ACTH腺瘤(微腺瘤:直径<10mm)�下丘脑功能失调, CRH分泌过多� ↓�双侧肾上腺弥漫性增生,大结节性增生� ↓ � 束状带增生,网状带增生� ↓�糖皮质激素↑,性激素↑
异位ACTH综合症��肺癌(小细胞性,燕麦细胞性)�支气管类癌�胸腺癌�胰腺癌�嗜铬细胞癌�神经母细胞瘤�神经节细胞瘤�甲状腺髓样癌�其它: 卵巢,睾丸,前列腺,胃,阑尾等
异位ACTH综合症临床特点��缓慢发展型��迅速进展型:� ACTH,皮质醇升高明显
肾上腺皮质腺瘤��临床特点:多见于成人,� 中等病情� 多毛和雄激素增多较少见
肾上腺皮质癌��临床特点:�重度Cushing表现,高血压,低血钾�雄激素增多表现: 多毛,痤疮,男性化
不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节性增生��原发性色素性结节性:Meador,Carney complex(CNC)�发病机制: 遗传, 基因突变.� 自身免疫,�
不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节性增生
不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生�
不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生��非色素性�兴奋性G蛋白�抑胃肽�血管加压素�Cushing病转变
药源性库欣综合症��大剂量长期用肾上腺皮质激素��ACTH��皮质萎缩
诊断原则
诊断原则--功能诊断
库欣综合症诊断的确立
库欣综合症病因的确定
病因鉴别诊断
治疗原则
治疗原则
手术治疗
治疗原则
药物治疗
治疗原则
治疗原则
本节要求