七年制七年制内科学内科学
风湿性疾病
类风湿关节炎类风湿关节炎
中国医科大学附属第一医院
风湿免疫科
李舒帆
类风湿关节炎类风湿关节炎
Rheumatoid arthritis RARheumatoid arthritis RA
思考题
1.1.RARA的基本病理改变是什么的基本病理改变是什么??
2. 2. RARA慢性期有何病理改变慢性期有何病理改变??
此期关节炎有何
现此期关节炎有何表现??
复习关节囊的构成复习关节囊的构成
关节囊由纤维结缔组织构成,可分为两层.
外层为纤维层,由致密的结缔组织构成,含有丰富
血管和神经.
内层为滑膜层(stratum synoviale),由平滑光亮,
粉红色,薄而柔润的疏松结缔组织构成.
滑膜又分为:
滑膜内层(synoviale intima)或滑膜细胞层
(synoviocyte layer),不含纤维成分,也无血
管和淋巴管.
滑膜下层(synoviale subintima)含有丰富的血
管和淋巴管.
RA是以对称性多关节炎为主要临床表现的全身
性疾病,它的基本病理改变是滑膜炎.
滑膜炎特点:
急性期:滑膜表现为渗出和细胞浸润,滑膜下层
小血管扩张,内皮细胞肿胀,间质水肿,管
腔闭塞.
慢性期:①滑膜细胞层增厚,由1-2层增至10多层.
②滑膜下层有大量的淋巴细胞浸润.
③微血管新生.
④血管翳(pannus)形成.
血管翳是骨与滑膜交接处一特殊血管
丰富的结缔组织.
慢性期RA病人的交接处滑膜细胞
及血管数量增加,长入软骨或骨组织,
形成一种特殊结构,称为血管翳/软骨
结合(pannus / cartilage junction)或血管
翳/骨结合(pannus / bone junction),这一
结构是造成RA病人关节破坏,关节畸形,
功能障碍的病理基础.
3. RA时哪些关节易受累?
最早症状是什么?
关节疼痛往往是的RA最早症状. 易受累
的关节依次为腕( wrist ),近端指间( proximal
interphalangeal PIP )关节,掌指( metacarpa--
phalangeal MCP )关节, 跖趾( metatarso--
phalangeal MTP )关节,其次是膝 ( knee ) 踝
( ankle ) 肘( elbow )肩( shoulder )等.
RA很少侵犯远端指间(distal interpha--
langeal DIP)关节.
4. RA的一般临床特征是什么?
RA的关节炎有何特点?
RA的一般临床特征:
发病年龄: 35-50岁,60-69岁两个高峰年龄段.
男女之比: 1:3 ,女性明显大于男性.
起病方式: 缓慢隐匿.
其他可有低热,乏力,全身不适,体重下降等.
RA的关节炎特点:
对称性小关节疼痛,肿胀,晨僵及关节畸形.
晨僵( morning rigor ):
由于睡眠或活动减少时,水肿液蓄积
在炎症组织中所致.RA病人晨僵多大于1h,
是反映疾病活动和诊断RA的一个重要指
标.
常见RA手关节畸形有五种:
尺侧偏移( ulnar deviation )
天鹅颈畸形( swan-neck deformity )
钮扣花畸形( boutonniere deformity )
槌状指畸形( mallet -finger deformity )
望远镜手( opera-glass hand )
5. RA有哪些关节外表现?
其基本病理改变是什么?
RA关节外表现的基本病理改变是血管炎( vasculitis )
RA的关节外表现:
类风湿结节:( rheumatoid nodule )易发生在关节隆突部及
经常受压处,如肘部关节鹰嘴突,骶部,枕部,
足跟等部位.有结节者往往都有高滴度的RF,
可随病情缓解而消失,是活动指标之一.
类风湿血管炎:( rheumatoid vasculitis )主要累及病变组织
的动脉,并伴有血栓形成.
心脏表现: 较少见,可有心包炎,心内膜炎,心肌炎,心肌结
节性肉芽肿,
呼吸系统表现:可有胸膜炎,肺内结节,肺间质病变.
肾脏表现:少见,继发干燥综合征时可见肾间质改变,
出现肾小管酸中毒.
神经系统表现: 多发性周围神经病和嵌压性周围神
经病.
干燥综合征: 约30-40%病人可出现继发干燥综合征,
表现口干,眼干,肾小管酸中毒.
Felty综合征: RA病人出现脾大,白细胞减少,甚至贫
血和血小板减少.
6. RA的活动性指标有哪些?
血沉>30mm/h( erythrocyte sedimentation rate
ESR )
急性期反应蛋白增高( C-reaction protein CRP )
晨僵 ( morning rigor ) >1小时
休息时关节疼痛( joints ache ) >5个
关节肿胀( joints swelling )>5个
类风湿结节( rheumatoid nodule )
7. RF(+)就是RA吗?
RF(-)就能否定RA吗?
类风湿因子 ( rheumatoid factor RF )是诊断RA的七项标
准之一.
RA病人70% RF(+), 30% RF(-).
RF(+)不仅出现在RA病人中,正常人也有5%左右RF(+),
还可见于感染及其它自身免疫性疾病. 如:
结核( tuberculosis TB )
亚急性感染性心内膜炎(subacute infective endocarditis SIE)
传染性单核细胞增多症( infectious mononucleosis )
系统性红斑狼疮( systemic lupus erythematosus SLE )
干燥综合征 ( SjÖgren syndrome SS )
混合性结缔组织病(mixed connective tissue disease MCTD)
进行性系统性硬化(progressive systemic sclerosis PSS )
8. 关节X线检查对RA有何意义?
根据X线检查如何分期?
X 线检查是RA诊断和疗效观察的重要指标,
尤其手指和腕X 线检查更为重要.
RA的 X 线分期:
Ⅰ期: 关节两端骨质疏松,可见到关节周围软组
织肿胀影.
Ⅱ期: 由于软骨破坏出现关节间隙狭窄.
Ⅲ期: 出现骨质破坏,可见囊性变和骨侵蚀.
Ⅳ期: 出现关节半脱位,纤维性或骨性强直.
9. 如何诊断RA?
目前诊断RA参照1987年美国风湿病学会( American
Rheumatism Association , ARA )提出的分类
:
①晨僵持续至少1小时(≥ 6周)
②有3个或3个以上的关节肿(≥ 6周)
③腕,掌指,近端指间关节肿(≥ 6周)
④对称性关节肿(≥ 6周)
⑤有皮下结节
⑥手X 线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄.
⑦类风湿因子阳性( 滴度>1:20 )
上述7项中有4项者即可诊为类风湿关节炎
10.早期诊断RA的实验室指
标有哪些?
①抗角蛋白抗体( anti-keratin antibody ,AKA)
特异性90%, 敏感性36%
②抗核周因子( anti-parinuclear factor ,APF)
特异性94%, 敏感性36%
③抗RA33
特异性99%, 敏感性36%
④抗Sa抗体
特异性98%, 敏感性43%
11. RA与强直性脊柱炎, 骨性
关节炎, 系统性红斑狼疮及风
湿性关节炎的鉴别要点是什
么?
强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis AS )
骨性关节炎( osteoarthritis OA )
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus SLE )
风湿性关节炎( rheumatic arthritis )
RA 与AS,OA,SLE及风湿性关节炎的鉴别要点
RA AS OA SLE 风湿性关节炎
发病年龄 35-50 <40 >50 13-40 7-16
( 岁) 60-69
性别 女>男 男>女 女>男 女>男 男=女
起病方式 慢 慢 慢 慢 急
受累关节 小关节 大关节 大关节 不定 大关节
RF (+) (-) (-) (+) (-)
X线改变 关节间 骶髂 骨赘 无改变 无改变
隙狭窄 关节炎 形成
12.改善症状的抗风湿药有哪
些?
改善症状的抗风湿药物一般分为
三类:
一类非甾体抗炎药.
二类慢作用抗风湿药.
三类糖皮质激素.
13. 非甾体抗炎药治疗RA
的药理作用是什么?
有何副作用?
非甾体抗炎药( nonsteriod anti-inflammatory drugs,
NSAID ) 的药理作用:
通过抑制环氧化酶( COX )的活性,从而抑制花生四
烯酸最终生成前列腺素,达到消炎止痛的目的.
近年发现COX有两种异构体, COX-1和COX-2,各自
起着不同的作用.
COX 特异性COX-2
抑制剂
COX-1 COX-2
生理性前列腺素 炎症性前列腺素
保护胃粘膜 产生炎症反应
增加肾血流
NSAID的副作用:
①胃肠道反应:胃肠粘膜糜烂,溃疡和出
血,严重着可有胃穿孔.
②影响肾脏血流量,可造成肾功能损害.
③由于NSAID阻止血栓素生成,血小板聚
集功能减退,可引起出血倾向.
14. 如何使用甲氨喋呤和
柳氮磺吡啶?
甲氨喋呤 ( methotrexate, MTX ) 和柳氮磺吡啶
( sulfasalazine,SSZ salicylazosulfapyridine,SASP )是联合
治疗的首选用药,由于药物起效时间长,一般1-2个月,又称
为慢作用抗风湿药.
MTX作用机制:抑制二氢叶酸还原酶,影响免疫活性细胞
DNA合成,起到免疫抑制作用,同时具有抗
炎作用.
用 法: 7.5-20mg 每周一次口服,也可静滴或肌注.
副作用: 恶心,呕吐,口腔溃疡,肝功损害,骨髓抑制,
抑制生殖细胞等,停药后多能恢复,
SASP作用机制: 不清
用 法: 1g日二次服或0.75g日三次服
副作 用: 恶心,头疼,皮疹,白细胞减少,血小板减少.
15. RA在什么情况下使
用糖皮质激素?
激素应用的适应症如下:
①有关节外症状,如类风湿血管炎,心包
炎,心肌炎,肾炎等.
②急进型类风湿关节炎,在慢作用药尚
未显效时使用,暂时控制症状.
③一般治疗疗效差,为改善生活质量,尤
其在老年人.
病例讨论
女患,41岁,以手关节疼痛一年为主诉入院.一年来
无诱因出现双手近指关节疼痛伴肿胀.晨起手指僵硬,
伸张困难,约2小时后减轻.半年前双腕,双踝关节出现
疼痛伴肿胀.时有低热(T37.4-37.7℃),午后略明显.无
盗汗,胸痛及咳嗽咯痰.无脱发及口腔溃疡.既往健康.
体格检查:T37.2 ℃,周身未见皮疹,未扪及皮下结
节.双手近指关节呈梭形肿胀,压痛(+).双腕,双踝关节
略肿胀,无压痛.心肺未闻异常,肝脾未触及.
辅助检查:ESR90mm,血尿常规正常,CRP<40ug/ml,
ASO500IU/ml,RF(+),滴度1:32,肝肾功能正常.血清蛋
白电泳γ-球蛋0.31(31%),ANA(-),ds-DNA(-),补体正常.
双手线检查:近指关节骨质疏松且关节间隙变窄,见到
软组织肿胀影.
思考题:1.本病的诊断及诊断依据?
2.需要与哪几种疾病鉴别?
3.主要用哪两种药物治疗?
总结总结
z RA是一种自身免疫性终身性疾病
z 基本的病理改变是滑膜炎
z 关节疼痛是RA的早期表现
z RF(+)不是诊断RA的唯一指标,要结合临床.
RF(+)不能肯定诊断RA, RF(-)不能否定诊断RA
z 治疗RA的药物主要分为三大类,治疗采用联合
治疗
z 能否早期诊断早期治疗是治疗成败的关键
七年制内科学
类风湿关节炎
类风湿关节炎�Rheumatoid arthritis RA
1.RA的基本病理改变是什么?��2. RA慢性期有何病理改变?� 此期关节炎有何表现?�
复习关节囊的构成
总结