肝硬化 Cirrhosis

肝硬化 Cirrhosis 哈尔滨医科大学附属第一医院 消化内科 庄丽维 概概 述述 IntroductionIntroduction 肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假 小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。是 许多肝脏疾病晚期的共同病变。临床上有多 系统受累，以肝功能减损、门脉高压两大症 侯群为主要现，晚期常出现上消化道出 血，肝性脑病，继发感染等严重的并发症。 Cirrhosis is a pathological diagnosis.It is characterized by widespread fibrosis with nodular regeneration. Its presence implies previous or continuing hepatic cell damage. ••上述定义中需要强调的是：上述定义中需要强调的是： ①肝硬化的病变为弥漫性，累及整个肝脏。①肝硬化的病变为弥漫性，累及整个肝脏。 局部纤维化不是肝硬化。局部纤维化不是肝硬化。 ②纤维化和结节再生必须同时存在。只有②纤维化和结节再生必须同时存在。只有 再生结节或纤维化不是肝硬化。（如肝门再生结节或纤维化不是肝硬化。（如肝门 脉性硬化症没有结节再生）。脉性硬化症没有结节再生）。 ③肝小叶、血管结构改变，即假小叶形成。③肝小叶、血管结构改变，即假小叶形成。 如小叶结构大部分完好（先天性肝纤维化）如小叶结构大部分完好（先天性肝纤维化） 也不是肝硬化。也不是肝硬化。 病因病因 AetiologyAetiology 病毒性肝炎病毒性肝炎 酒精中毒酒精中毒 胆汁瘀积胆汁瘀积 循环障碍循环障碍 工业毒物或药物工业毒物或药物 代谢障碍代谢障碍 营养障碍营养障碍 免疫紊乱免疫紊乱 隐原性肝硬化隐原性肝硬化 血吸虫性肝纤维化血吸虫性肝纤维化 * * * * * * * * * * 病 因 Aetiology z 引起肝硬化的病因较多，同一病因可发展为 不同病理类型的肝硬化，而同一病理类型的 肝硬化亦可由不同病因引起。 z 常见的病因包括： 病毒性肝炎(viral hepatitis) 酒精性肝炎(alcoholic hepatitis) 胆汁郁积(cholestasis) 严重心力衰竭（severe heart failure) 肝豆状核变性(hepatolenticular disease) α-抗胰蛋白酶缺乏症（α-antitrypsin deficiency)。 病 因 Aetiology 一、病毒性肝炎(viral hepatitis)（肝炎后肝硬 化） 我国肝炎发病率达137/10万以上，仅乙肝病 毒携带者就有1亿2千万人口。成人期感染HBV， 10%左右演变为慢性肝炎，约3%发展为肝硬化。 丙肝的发病率远远低于乙肝，但感染HCV后约 8～33%可演变为慢性肝炎，最后导致肝硬化。 在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其 次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝 一般不发展为慢性肝炎和肝硬化。 HBV感染→免疫异常→肝细胞炎症、坏死、再生→纤维化→假小叶 病 因 Aetiology 二、酒精中毒二、酒精中毒 ((alcoholic hepatitis)alcoholic hepatitis) 长期大量饮酒（每日摄入乙醇８０长期大量饮酒（每日摄入乙醇８０gg达１０年达１０年 以上）乙醇及中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，以上）乙醇及中间代谢产物（乙醛）的毒性作用， 引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。 病 因 Aetiology zMan who drink over 80g of alcohol per day, or women who drink over 40g per day have a significant risk of developing cirrhosis. However, cirrhosis is not inevitable. Only 10- 20 % of chronic alcoholics develop cirrhosis even though they drink the same amount of alcohol over the same period as other alcoholics. Risk factors for developing cirrhosis include genetics, gender (women develop alcoholic hepatitis and cirrhosis younger, and after less intake, than men), nutrition (alcohol is better tolerated under optimal dietary conditions), and a synergistic effect with hepatotropic viruses *. 三、三、 胆汁瘀积胆汁瘀积((cholestasischolestasis)) 持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时，可引起原持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时，可引起原 发性或继发性胆汁性肝硬化发性或继发性胆汁性肝硬化**。。 病 因 Aetiology z Primary biliary cirrhosis (PBC) is a chronic cholestatic liver disease involving the interlobular and septal bile ducts. This disorder is characterized by progressive inflammatory destruction of these bile ducts with the development of portal and periportal inflammation, subsequent fibrosis, and eventually cirrhosis. Portal hypertension and the consequences of end-stage liver disease can lead to early death unless effective therapy or liver transplantation intervenes. 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 肝静脉和（或）下腔静脉阻塞肝静脉和（或）下腔静脉阻塞 肝细胞长期瘀血缺氧、坏死和结缔组织增生肝细胞长期瘀血缺氧、坏死和结缔组织增生 瘀血性（心源性）肝硬化瘀血性（心源性）肝硬化 四、循环障碍（severe heart failure) 病 因 Aetiology 五、工业毒物或药物 长期接触长期接触ClCl44 磷砷等磷砷等 服用双醋酚丁、甲基多巴、四环素等服用双醋酚丁、甲基多巴、四环素等 中毒性肝炎中毒性肝炎 肝硬化肝硬化 病 因 Aetiology 六、代谢障碍六、代谢障碍 由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉 积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝 豆状核变性（铜沉积）。豆状核变性（铜沉积）。 病 因 Aetiology 慢性炎症性肠病慢性炎症性肠病 长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等 肝细胞脂肪变性和坏死肝细胞脂肪变性和坏死 降低肝细胞对其它致病因素的抵抗力降低肝细胞对其它致病因素的抵抗力 七、营养障碍 病 因 Aetiology 八、免疫紊乱八、免疫紊乱 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 病 因 Aetiology 目 录 发病机理发病机理 PathogenesisPathogenesis 演变过程有四个方面演变过程有四个方面 广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 残存肝细胞无正常支架做支撑，形成不残存肝细胞无正常支架做模板支撑，形成不规则 结节状肝细胞团（再生结节）结节状肝细胞团（再生结节） 纤维间隔形成，包绕再生结节或将残留肝小叶重纤维间隔形成，包绕再生结节或将残留肝小叶重 新分割，形成假小叶――典型、特异性新分割，形成假小叶――典型、特异性 肝脏血液动力学变化肝脏血液动力学变化 发病机理 Pathogenesis 1 2 3 4 肝脏血液动力学变化：肝脏血液动力学变化： 11））血管床缩小、闭塞、扭曲血管床缩小、闭塞、扭曲 22））血管受再生结节挤压血管受再生结节挤压 33））肝内门肝内门VV、、肝肝VV、、肝肝AA小支三者失去正常关小支三者失去正常关 系，出现吻合支。这既是形成门系，出现吻合支。这既是形成门VV高压的基础，高压的基础， 更加重肝细胞的营养障碍，促使肝硬化进一步发更加重肝细胞的营养障碍，促使肝硬化进一步发 展。展。 发病机理pathogenesis 近年肝纤维化的研究近年肝纤维化的研究 纤维组织形成纤维组织形成 纤维组织降解纤维组织降解 早期肝纤维化是可逆的，但到后期有再生结早期肝纤维化是可逆的，但到后期有再生结 节时则不可逆节时则不可逆 发病机理 Pathogenesis 病理病理 PathologyPathology 大体形态：大体形态： 肝脏变形，肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪早期由于结节再生，脂肪 浸润而肝肿大。晚期纤维收缩，肝脏浸润而肝肿大。晚期纤维收缩，肝脏 变硬变小，重量减轻，表面呈大小不变硬变小，重量减轻，表面呈大小不 等的结节。等的结节。 病理Pathology * 组织学：组织学： 正常肝小叶结构消失或破坏，全部被假小叶正常肝小叶结构消失或破坏，全部被假小叶 取代。取代。 根据结节形态分根据结节形态分33型型 1.1.小结节性肝硬化：最常见。结节小结节性肝硬化：最常见。结节D<1cmD<1cm 2.2.大结节性肝硬化：结节大结节性肝硬化：结节D1D1--3cm3cm 3.3.大小结节混合性肝硬化：大小结节混合性肝硬化： 病理Pathology 1.小结节性肝硬化：最常见。结节D<1cm Micronodular (portal cirrhosis) is characterised by regular thick fibrotic bands joining the portal tracts to hepatic veins, and with small regenerative nodules. 2.大结节性肝硬化：结节D1-3cm Macronodular (post-necrotic cirrhosis) is less common and is chracterised by course, irregular bands of fibrosis and loss of normal architecture and large regenerative nodules. It is believed usually to follow viral hepatitis with widespread necrosis. 一、假小叶形成的病理基础 1．肝细胞持续不断的坏死 ，肝小叶纤维支架塌陷破坏 。 2 ．再生的肝细胞不沿原 支架排列，形成不规则的再 生结节。 3 ．汇管区、肝包膜下大 量纤维结缔组织增生，形成 纤维间隔，并向小叶内延伸 ，将残存的肝小叶重新分割 ，改建成假小叶，纤维收缩 ，肝脏变硬变小。 假小叶的结构特征： 由几个不完整的肝小 叶构成，内含多个中央静 脉或无中央静脉。肝细胞 排列和血窦分布不规则， 假小叶内肝细胞变性坏死 ，脂肪浸润，甚至坏死再 生，汇管区纤维结缔组织 增生增宽，伴有炎症细胞 浸润及假胆管形成。 病理Pathology 其它器官病理：其它器官病理： 1.1.侧枝循环形成侧枝循环形成 2.2.脾大脾大 3.3.门脉高压性胃病门脉高压性胃病：胃粘膜瘀血、水肿、糜烂：胃粘膜瘀血、水肿、糜烂 呈蛇皮状改变。呈蛇皮状改变。 4.4.肝肺综合征肝肺综合征：由于门体分流及血管活性物质：由于门体分流及血管活性物质 升高，肺内毛细血管扩张，通气升高，肺内毛细血管扩张，通气//血流比值失调引血流比值失调引 起低氧血症。起低氧血症。 5.5.睾丸、卵巢、肾上腺皮质萎缩、退行性变睾丸、卵巢、肾上腺皮质萎缩、退行性变 病理Pathology 临床表现临床表现 Clinical presentationClinical presentation 一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、 可潜伏可潜伏33--55年以上；少数因大片肝坏死，年以上；少数因大片肝坏死， 33--66月发展为肝硬化月发展为肝硬化** 。。 肝功代偿期肝功代偿期 肝功失代偿期肝功失代偿期 临床表现 Clinical presentation zClinical presentation zThere may be no abnormal clinical or biochemical features of liver disease. Later, features of hepatocellular failure, portal hypertension, or both may appear. 一、代偿期：一、代偿期： 1.1. 乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、 恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因 劳累出现，经休息或治疗后缓解。劳累出现，经休息或治疗后缓解。 2.2. 营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有 轻压痛；脾轻、中度大轻压痛；脾轻、中度大 3.3. 肝功：正常或轻度异常肝功：正常或轻度异常** 临床表现 Clinical presentation 二、失代偿期：二、失代偿期： 主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全 身症状。身症状。 （一）肝功能减退（一）肝功能减退 1.1. 全身症状：全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不营养状态较差、消瘦乏力、精神不 振；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽振；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽 （肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等。。 ** 临床表现 Clinical presentation 2.2. 消化道症状：消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上食欲减退、甚至厌食；进食后上 腹饱胀不适明显、恶心、呕吐腹饱胀不适明显、恶心、呕吐** ；对脂肪和蛋白质；对脂肪和蛋白质 耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻；患者因腹水耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻；患者因腹水 和胃肠积气终日腹胀难受。和胃肠积气终日腹胀难受。 原因：原因： 门门VV高压胃肠道瘀血水肿高压胃肠道瘀血水肿 消化吸收障碍消化吸收障碍 肠道菌群失调肠道菌群失调 半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度 黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。 临床表现 Clinical presentation 黄疸 约50～60%的病人出现黄疸，一般轻～中 度，与肝细胞损害程度 有关，黄疸进行性加重 说明有肝细胞持续坏死， 或有胆汁郁积，往往提 示预后不良。 临床表现 Clinical presentation 3.3. 出血、贫血出血、贫血：： 出血：出血： 凝血因子减少凝血因子减少 脾功能亢进脾功能亢进 毛吸血管脆性增加有关毛吸血管脆性增加有关** 贫血：贫血： 营养不良营养不良 肠道吸收障碍肠道吸收障碍 胃肠失血胃肠失血 脾功能亢进脾功能亢进 临床表现 Clinical presentation 4.4. 内分泌紊乱：内分泌紊乱： 临床表现 Clinical presentation 肝 功 能 减 退 雌激素增多 醛固酮增多 抗利尿激素增多 垂体－性腺轴 垂体－肾上腺轴 雄激素减少 糖皮质激素减少 蜘蛛痣、肝掌 男 性欲降低,睾丸萎缩女 月经失调,闭经,不孕 少尿,浮肿,腹水 水吸收增加 色素沉着 钠重吸收增加 男性乳房发育 肝掌(liver palms) 临床表现 Clinical presentation 蜘蛛痣（spider nevi) 蜘蛛痣沿上腔静脉引流的区 域分布，乳头以上胸、颈、 脸、上肢。由小动脉为中心 ，向四周呈辐射状的毛细血 管组成，形似蜘蛛。 蜘蛛痣的大小，多少以及肝掌与肝功 有关，随着肝功改善，雌激素水平下降而 减少、减轻。 临床表现 Clinical presentation ((二二) ) 门静脉高压门静脉高压 门门VV系统阻力增加及门系统阻力增加及门VV血流量增多血流量增多,,是是 形成门静脉高压的发生机制。形成门静脉高压的发生机制。 三大表现：三大表现：脾大、侧枝循环、腹水脾大、侧枝循环、腹水 其中侧枝循环对门其中侧枝循环对门VV高压症的诊断有特高压症的诊断有特 征性意义征性意义 临床表现Clinical presentation 1、脾大脾大 脾因长期淤血而大，多为轻、中度脾因长期淤血而大，多为轻、中度 大，部分可达脐下。上消化道大出血时，大，部分可达脐下。上消化道大出血时， 脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大 常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减 少，称为脾功能亢进。少，称为脾功能亢进。 22、、侧枝循环建立和开放侧枝循环建立和开放 门静脉压力增高门静脉压力增高>200>200mmHmmH22OO时正常消化道时正常消化道 器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门--体侧支体侧支 循环建立循环建立.. 食管、胃底食管、胃底VV曲张曲张 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 痔静脉曲张痔静脉曲张 临床表现 Clinical presentation Portal hypertensionPortal hypertension z Portal vascular resistance is increased due to collagen deposition and fibrosis seen in liver cirrhosis and hence formation of varices in the gastro- oesophageal junction. In addition, sodium retention and vasoactive substances such as nitric oxide will increase plasma volume and splanchnic vasodilatation,respectively, and thus maintain portal hypertension. 1．门V—胃冠状V —胃底、食 管下段V —奇V —上腔V 常因食管粘膜炎症，进食粗糙， 刺激性食物，或腹内压突然增高而破 裂出血，发生呕血，黑便，甚至休克 等症状。 2 ．门V —附脐V —脐周V 丛— 胸腹壁V胸廓V—上腔V 腹壁浅V腹壁下V—下腔V 3 ．门V —肠系膜下V — 直肠上V —直肠V丛— 直肠中下V —下腔V * 临床表现 Clinical presentation 33、、腹水腹水 肝硬化最突出的表现，失代偿期患肝硬化最突出的表现，失代偿期患 者者75%75%以上有腹水。以上有腹水。 表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝 性胸水性胸水** 临床表现 Clinical presentation 腹水形成机制：腹水形成机制：水、钠潴留，与下列腹腔局部因水、钠潴留，与下列腹腔局部因 素和全身因素有关：素和全身因素有关： 门门VV压力增高压力增高>300>300mm mm 水柱、静水压增高水柱、静水压增高 低蛋白血症低蛋白血症<30<30g/L g/L 淋巴液形成增加淋巴液形成增加 继发性醛固酮增加继发性醛固酮增加 抗利尿激素增加抗利尿激素增加 有效循环血量不足，肾血流量减少，排钠、排尿有效循环血量不足，肾血流量减少，排钠、排尿 量减少量减少 临床表现 AscitesAscites z Sodium and water retention occur due to renin-angiotensin release secondary to arterial vasodilatation, caused by vasoactive substances such as nitric oxide. Portal hypertension per se causes fluid to accumulate in the peritoneal cavity due to increased hydrostatic pressure, hence further reduces intravascular volume and stimulates sodium and water retention via aldosterone. zAscites may be aggravated by low albumin and thus a lowered oncotic pressure of the plasma as a result of reduced production by the liver. （三）肝触诊（三）肝触诊 肝大小与肝内脂肪浸润、再生肝大小与肝内脂肪浸润、再生 结节、纤维化程度有关结节、纤维化程度有关 质硬、通常无触痛，在肝细胞质硬、通常无触痛，在肝细胞 坏死或炎症时可有压痛并发症坏死或炎症时可有压痛并发症 （脾脏触诊）（脾脏触诊） 临床表现 并发症并发症 ComplicationsComplications 一、上消化道出血一、上消化道出血 ((Upper gastrointestinal hemorrhage)Upper gastrointestinal hemorrhage) 最常见，多突然发生大量呕血或黑便，常引起最常见，多突然发生大量呕血或黑便，常引起 失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率很高。失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率很高。 原因原因 ：： 食道、胃底静脉曲张破裂食道、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂急性胃粘膜糜烂 消化性溃疡消化性溃疡 并发症 Complications 二、肝性脑病二、肝性脑病 ((Hepatic encephalopathy)Hepatic encephalopathy) 是肝硬化最严重的并发症是肝硬化最严重的并发症,,也是也是 其最常见的死亡原因其最常见的死亡原因 并发症 Complications 三、感染三、感染 ((Infection)Infection) 原因：原因： 抵抗力低抵抗力低 疾病：疾病： 细菌感染细菌感染------肺炎、胆道感染、大肠肺炎、胆道感染、大肠 杆菌、杆菌、 败血症、自发性腹膜炎败血症、自发性腹膜炎 自发性腹膜炎：自发性腹膜炎：致病菌多为致病菌多为GG--杆菌，一杆菌，一 般起病急，表现为腹痛、腹水迅速增长，般起病急，表现为腹痛、腹水迅速增长， 严重者出现中毒性休克，起病缓慢者有低严重者出现中毒性休克，起病缓慢者有低 热、腹胀或腹水持续不退，体检轻重不等热、腹胀或腹水持续不退，体检轻重不等 的全腹压痛和腹膜刺激症（的全腹压痛和腹膜刺激症（++）。）。 并发症 Complications 四、肝肾综合症四、肝肾综合症((HepatorenalHepatorenal syndrome)syndrome) 失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有 效循环血流量不足及肾内血液重新分布等因素效循环血流量不足及肾内血液重新分布等因素 出现功能性肾衰竭。出现功能性肾衰竭。 特征：特征：自发性少尿或无尿，氮质血症、稀自发性少尿或无尿，氮质血症、稀 释性低钠血症和低尿钠，但肾无重要器质性改释性低钠血症和低尿钠，但肾无重要器质性改 变。变。 关键环节：关键环节：肾血管收缩肾血管收缩 肾皮质血流量、肾皮质血流量、 肾小环滤过率持续降低。肾小环滤过率持续降低。 并发症 Complications 发病发病机机 制制 1.1.交感神经兴奋性升高，去甲肾上腺素增高交感神经兴奋性升高，去甲肾上腺素增高 2.2.肾素肾素 一血管紧张素系统活动增强致肾血流一血管紧张素系统活动增强致肾血流 量和肾小球滤过率降低量和肾小球滤过率降低 3.3.肾前列腺素合成减少，血栓素肾前列腺素合成减少，血栓素AA22增加增加 （（NSAIDNSAID）） 4.4.内毒素血症内毒素血症 5.5.白细胞三烯增加白细胞三烯增加 并发症 Complications zThe renal abnormality is thought to be functional because transplanted kidneys from a donor patient with heptorenal syndrome to a recipient will result in a normal functioning kidney. However, extreme cases will cause tubular necrosis and renal damage. 五、肝肺综合征五、肝肺综合征 z是指严重肝病、肺血管扩张和低血氧血 症组成的三联征。 z由于：肝硬化时血管活性物质增加，肺 内毛细血管扩张，肺动静脉分流，造成 通气／血流比例失调。 z表现：呼吸困难及低氧血症，肺血管扩 张。 z治疗：内科治疗无效，吸氧仅能暂改善 症状。 六、原发性肝癌六、原发性肝癌 （（ Primary carcinoma of the liver)Primary carcinoma of the liver) 肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝迅速增大、持续性肝区疼痛、 肝表面发现肿块、血性腹水等肝表面发现肿块、血性腹水等 并发症 Complications 七、电解质和酸碱平衡紊乱七、电解质和酸碱平衡紊乱 1.1.低钠血症：低钠血症： 摄入不足摄入不足 长期利尿长期利尿 大量放腹水大量放腹水 ** 抗利尿激素增高抗利尿激素增高 2.2.低钾低氯血症与碱中毒：低钾低氯血症与碱中毒： 摄入不足摄入不足 呕吐、腹泻呕吐、腹泻 长期利尿、高渗葡萄糖长期利尿、高渗葡萄糖 醛固醇继发增多醛固醇继发增多 并发症 Complications 实验室及其它检查实验室及其它检查 Laboratory tests Laboratory tests and investigations and investigations 一、血常规一、血常规 贫血、脾亢时贫血、脾亢时::白细胞下降白细胞下降 血小板下降血小板下降 二、尿常规二、尿常规 尿胆红素、尿胆原，有时可尿胆红素、尿胆原，有时可 见到蛋白、管型、血尿见到蛋白、管型、血尿 实验及其他检查 laboratory tests and investigations 三、肝功三、肝功 代偿期：代偿期：正常或轻度异常正常或轻度异常 失代偿期：失代偿期：转氨酶：一般以转氨酶：一般以ALT(GPT)ALT(GPT)升高为升高为 主，肝细胞严重坏死时主，肝细胞严重坏死时AST(GOT)AST(GOT)升高为主。升高为主。 胆固醇常低于正常胆固醇常低于正常 白蛋白减少白蛋白减少 球蛋白升高球蛋白升高 凝血酶原时间延长经注射凝血酶原时间延长经注射VkVk不能纠正不能纠正 胆红素：半数升高胆红素：半数升高 血清三型前胶原肽、透明质酸、板层素等常显血清三型前胶原肽、透明质酸、板层素等常显 著升高著升高 实验及其他检查laboratory tests and investigations z Biochemistry can be surprisingly normal but some abnormality will often be present with slightly raised transaminases and alkaline phosphatases. In severe cases, all live enzymes will be abnormal. Low sodium and albumin are also seen. z Coagulopathy is a very sensitive indicator of liver dysfunction and is reflected in the prolonged prothrombin time. 四、免疫功能检查四、免疫功能检查 1.1. 细胞免疫：细胞免疫：半数以上患者半数以上患者TT淋巴细胞减少淋巴细胞减少CD3CD3、、 CD4CD4、、CD8CD8细胞下降细胞下降 2.2. 体液免疫：体液免疫：免疫球蛋白免疫球蛋白11gGgG升高升高 11gAgA升高，一升高，一 般以般以11gGgG升高为主，且与升高为主，且与rr--球蛋白升高相平行球蛋白升高相平行 3.3. 非特异性自身抗体：非特异性自身抗体：抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体、抗平滑肌抗体、 抗线粒体抗体抗线粒体抗体 4.4. 病毒标志物：病毒标志物：乙型、丙型、乙型乙型、丙型、乙型++丁型（丁型（++）） 实验及其他检查laboratory tests and investigations 五、腹水检查五、腹水检查 漏出液漏出液 如合并自发性腹膜炎则介于渗漏之间如合并自发性腹膜炎则介于渗漏之间 如并发结核性腹膜炎，以淋巴细胞为主如并发结核性腹膜炎，以淋巴细胞为主 如合并肝癌，可出现血性腹水如合并肝癌，可出现血性腹水** 如疑诊自发性腹膜炎可进行腹水培养并进行如疑诊自发性腹膜炎可进行腹水培养并进行 药敏试验作为参考。药敏试验作为参考。 实验及其他检查laboratory tests and investigations 六、影像学检查六、影像学检查 1. 1. 食道钡透食道钡透 食道静脉曲张一一虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张一一虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损 胃底静脉曲张一一菊花样充盈缺损胃底静脉曲张一一菊花样充盈缺损 2. 2. CTCT或或MRIMRI 早期肝大早期肝大; ; 晚期左、右叶比例失调，右叶萎晚期左、右叶比例失调，右叶萎 缩，左叶增大，肝表面不规则，脾大，腹水缩，左叶增大，肝表面不规则，脾大，腹水 3.3. 超声：超声：门门V>13mm V>13mm 脾脾V>8mmV>8mm Ultrasound demonstrates fatty change, size, and fibrosis as well as hepatocellular carcinoma. 实验及其他检查laboratory tests and investigations 七、内镜七、内镜 1.1. 静脉曲张程度静脉曲张程度 2.2. 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 八、肝穿活检八、肝穿活检** 假小叶假小叶 九、腹腔镜九、腹腔镜 实验及其他检查laboratory tests and investigations 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 Diagnosis and Diagnosis and differential diagnosisdifferential diagnosis 1.1. 病毒性肝炎或长期大量饮酒等病史病毒性肝炎或长期大量饮酒等病史 2.2. 肝功减退，门脉高压表现肝功减退，门脉高压表现 3.3. 肝质地坚硬，结节感肝质地坚硬，结节感 4.4. 肝功能试验异常（肝功能试验异常（++）） 5.5. 肝穿活检：假小叶肝穿活检：假小叶 诊 断 Diagnosis 1.1. 肝增大疾病鉴别肝增大疾病鉴别 慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、 华支睾吸虫病华支睾吸虫病** 、肝包虫病、累及肝的代谢、肝包虫病、累及肝的代谢 病和血液病病和血液病 2.2. 腹水及腹部胀大疾病鉴别腹水及腹部胀大疾病鉴别 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性 肾小球肾炎、腹腔内肿物、巨大卵巢囊肿肾小球肾炎、腹腔内肿物、巨大卵巢囊肿** 鉴别诊断 Differential diagnosis 3.3. 肝硬化并发症鉴别肝硬化并发症鉴别 上消化道出血－消化性溃疡上消化道出血－消化性溃疡\\胃癌胃癌\\糜糜 烂出血性胃炎烂出血性胃炎 肝性脑病－低血糖肝性脑病－低血糖\\尿毒症尿毒症\\糖尿病酮糖尿病酮 症酸中毒症酸中毒 肝肾综合征－慢性肾小球肾炎肝肾综合征－慢性肾小球肾炎\\急性急性 肾小管坏死肾小管坏死 鉴别诊断 Differential diagnosis 治疗治疗 TTreatmentreatment 无特效治疗，采用综合治疗无特效治疗，采用综合治疗措施 关键在于早期诊断，针对病因加强一般治关键在于早期诊断，针对病因加强一般治 疗，使病情缓解，延长代偿期；对失代偿期主要疗，使病情缓解，延长代偿期；对失代偿期主要 是对症治疗，改善肝功，抢救并发症。是对症治疗，改善肝功，抢救并发症。 **一般治疗一般治疗 **药物治疗药物治疗 **腹水的治疗腹水的治疗 治 疗 Treatment *门静脉高压的手术治疗 *并发症治疗 *肝移植手术 一、一般治疗一、一般治疗 1.1. 休息休息 代偿期代偿期：宜适当减少活动，可参：宜适当减少活动，可参 加轻工作加轻工作 失代偿期失代偿期：应卧床休息：应卧床休息 治 疗Treatment 2.2. 饮食饮食 ** 高热量、高蛋白、富含维生素、易消化、高热量、高蛋白、富含维生素、易消化、 禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物 ** 禁用损害肝脏药物、忌酒禁用损害肝脏药物、忌酒 ** 肝功严重损坏或有肝脑病先兆：应限制肝功严重损坏或有肝脑病先兆：应限制 或禁蛋白饮食或禁蛋白饮食 ** 腹水：应少盐或无盐腹水：应少盐或无盐 治 疗Treatment 3.3. 支持治疗支持治疗 失代偿期失代偿期:: **静脉补充高渗葡萄糖液、静脉补充高渗葡萄糖液、VcVc、、InIn、、KclKcl **维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡 **病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白 或鲜血或鲜血 治 疗Treatment 二、药物治疗二、药物治疗 目前尚无特效药物，可应用维生素和消化酶目前尚无特效药物，可应用维生素和消化酶 水飞蓟素：水飞蓟素：有保护肝细胞膜的作用，每次有保护肝细胞膜的作用，每次22 片，一日三次片，一日三次 秋水仙碱：秋水仙碱：抗炎、抗纤维化，对代偿期肝硬抗炎、抗纤维化，对代偿期肝硬 化有一定作用。化有一定作用。 用法：用法：11mg/mg/天天 一日二次，每周一日二次，每周55天天 副作用：胃肠道反应、粒细胞减少副作用：胃肠道反应、粒细胞减少 中药：中药：以活血化瘀药为主，按病情辨证施治。以活血化瘀药为主，按病情辨证施治。 治 疗Treatment Management of ascites in cirrhosis z Ascites is due to a combination o factors including portal hypertension, hypoalbuminaemia and secondary hyperaldosteronism. The patient is given a restricted salt and water intake while on complete bed test. If weight loss does not occur, high coses of spironolactone and then a loop diuretic are given. Sodium-poor albumin infusions may be helpful in inducing diuresis. 三、腹水的治疗三、腹水的治疗 1.1.限制水、钠的摄入限制水、钠的摄入 约约15%15%患者通过钠、水摄入的限制，可产生自患者通过钠、水摄入的限制，可产生自 发性利尿，使腹水减退。腹水消退后，仍需限制钠发性利尿，使腹水减退。腹水消退后，仍需限制钠 的摄入，防止腹水再次出现。的摄入，防止腹水再次出现。 限钠限钠：给无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐：给无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐500500-- 800800mg (mg (氯化钠氯化钠1.21.2--2.02.0g)g) 限水限水：：10001000ml/ml/天、如有显著低钠血症，则应限天、如有显著低钠血症，则应限 制在制在500500mlml以内。以内。 治 疗Treatment 2.2. 利尿剂利尿剂 主要为螺内酯主要为螺内酯((安体舒通安体舒通))和呋塞米和呋塞米((速尿速尿)) 联合应用以加强疗效减少副作用联合应用以加强疗效减少副作用 两者比例：两者比例： 螺内酯：速尿螺内酯：速尿=100=100mgmg：：40mg40mg 最大剂量：最大剂量： 螺内酯螺内酯 400400mg/mg/天天 呋塞米呋塞米 160160mg/mg/天天 利尿速度：利尿速度： 每天体重减轻不超过每天体重减轻不超过0.50.5kgkg 治 疗Treatment 3.3. 放腹水加输注白蛋白放腹水加输注白蛋白 **单纯放腹水只能临时改善症状，单纯放腹水只能临时改善症状，22--33天天 后既恢复原状。后既恢复原状。 **放腹水放腹水++输注白蛋白输注白蛋白 **：每日或每周方法：每日或每周33次放腹水次放腹水,,每次放每次放 40004000mlml--6000ml6000ml，，也可一次放也可一次放10001000ml,ml,同时同时 输注白蛋白输注白蛋白4040--6060g g ** 。。 治 疗Treatment 4.4. 提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压 每周定期少量多次输新鲜血或白蛋每周定期少量多次输新鲜血或白蛋 白，可改善机体一般状态，改善肝功能，白，可改善机体一般状态，改善肝功能， 提高血浆胶体渗透压、促进腹水消退提高血浆胶体渗透压、促进腹水消退** 。。 治 疗Treatment 5.5. 腹水浓缩回输腹水浓缩回输 治疗难治性腹水治疗难治性腹水 方法：放腹水方法：放腹水 (5000(5000mlml--10000ml)10000ml) 浓缩处理浓缩处理 (500(500ml)ml) 回输回输 并发症：发热、感染、电解质紊乱并发症：发热、感染、电解质紊乱** 治 疗Treatment 6.6. 腹腔腹腔--颈静脉引流（颈静脉引流（Le Le VeenVeen引流）引流） 腹腔腹腔 颈内静脉颈内静脉 并发症：腹水漏、肺水肿、低钾血症、并发症：腹水漏、肺水肿、低钾血症、 DICDIC、、感染等。感染等。 经颈静脉肝内门体静脉分流术经颈静脉肝内门体静脉分流术TIPSTIPS （（transtrans--jugular jugular intrahepaticintrahepatic portosystemicportosystemic shunt) shunt) 治 疗Treatment 四、四、 门门VV高压手术治疗高压手术治疗** 治 疗Treatment 五、五、 并发症治疗并发症治疗 1.1.上消化道出血上消化道出血 2.2.自发性腹膜炎自发性腹膜炎 3.3.肝性脑病肝性脑病 4.4.肝肾综合征肝肾综合征 5.5.肝癌肝癌 治 疗Treatment 1.1. 上消化道出血上消化道出血 ** 抢救措施：禁食、止血、输血、抗休克、抢救措施：禁食、止血、输血、抗休克、 降低门静脉压力，制酸、监护等。降低门静脉压力，制酸、监护等。 **预防再出血：定期内镜下套扎术或硬化预防再出血：定期内镜下套扎术或硬化 术。术。 **长期口服普萘洛尔、单硝酸异山梨醇酯长期口服普萘洛尔、单硝酸异山梨醇酯 以降低门以降低门V V 压力。压力。 ** 治 疗Treatment zUrgent endoscopy is required, during which sclerosant is injected in or around the varices to cause inflammatory obliteration. Alternatively, elastic band ligation of the varices at endoscopy produces thrombotc obliteration. Repeat sclerotherapy or banding is usually needed to prevent further bleeds. 2.2. 自发性腹膜炎自发性腹膜炎 原则：早期、足量、联合、二周原则：早期、足量、联合、二周 以上以上 抗生素抗生素::GG--菌为主菌为主,,兼顾兼顾G+G+菌的菌的22--33 种合用种合用;;开始剂量要大开始剂量要大;;可根据腹水细可根据腹水细 菌培养药敏结果调整抗生素。菌培养药敏结果调整抗生素。 治 疗Treatment 3.3. 肝性脑病肝性脑病 4.4. 肝肾综合症肝肾综合症 * * 控制诱因：上消化道大出血、感染、控制诱因：上消化道大出血、感染、大量放腹水大量放腹水 ** 严格控制输液量严格控制输液量, , 量出为入量出为入, , 纠正电解质平衡纠正电解质平衡 ** 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输, , 提高循提高循 环血容量、改善肾血流、增加肾小球滤过率环血容量、改善肾血流、增加肾小球滤过率 * * 特利加压素联合白蛋白治疗（白蛋白特利加压素联合白蛋白治疗（白蛋白6060－－8080g/dg/d）） * * 避免应用损害肾脏的药物避免应用损害肾脏的药物 * * 在扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君在扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君 治 疗Treatment 六、肝移植手术六、肝移植手术 治 疗Treatment ChildChild——pughpugh 分级分级 分分 数数 1 1 2 32 3 肝性脑病（期）肝性脑病（期） 无无 II--II IIIII III--IVIV 腹水腹水 无无 易消退易消退 难消退难消退 胆红素（胆红素（umolumol/L/L）） <34 34<34 34--51 >5151 >51 白蛋白（白蛋白（g/Lg/L）） >35 28>35 28--35 <2835 <28 凝血酶原时间凝血酶原时间((s) <14 15s) <14 15--17 >1817 >18 AA级级 55--8 8 分分 BB级级 99--11 11 分分 CC级级 1212--1515分分 项目 治 疗Treatment 肝硬化 Cirrhosis 概 述 Introduction 上述定义中需要强调的是：�①肝硬化的病变为弥漫性，累及整个肝脏。局部纤维化不是肝硬化。�②纤维化和结节再生必须同时存在。只有再生结节或纤维化不是肝硬化。（如肝门脉性硬化症没有结节再生）。�③肝小叶、血管结构改变，即假小叶形成。如小叶结构大部分完好（先天 病因 � Aetiology 病毒性肝炎�酒精中毒�胆汁瘀积�循环障碍�工业毒物或药物 二、酒精中毒 (alcoholic hepatitis) �� 长期大量饮酒（每日摄入乙醇８０g达１０年以上）乙醇及中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。� 　�三、 胆汁瘀积(cholestasis) �� 持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化*。� 慢性充血性心力衰竭�缩窄性心包炎�肝静脉和（或）下腔静脉阻塞��肝细胞长期瘀血缺氧、坏死和结缔组织增生��瘀血性（心源性）肝硬化 长期接触Cl4�磷砷等�服用双醋酚丁、甲基多巴、四环素等��中毒性肝炎��肝硬化 六、代谢障碍�� 由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性（铜沉积）。� 慢性炎症性肠病��长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等�　　　　　　　�肝细胞脂肪变性和坏死�　　　　　　　�降低肝细胞对其它致病因素的抵抗力 八、免疫紊乱�� 自身免疫性肝炎� 发病机理�Pathogenesis� 演变过程有四个方面� 广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷� 残存肝细胞无正常支架做模板支撑，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）� 纤维间隔形成，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，形成假小叶――典型、特异性� 肝脏血液动力学变化 肝脏血液动力学变化：�　1）血管床缩小、闭塞、扭曲� 2）血管受再生结节挤压� 3）肝内门V、肝V、肝A小支三者失去正常关系，出现吻合支。这既是形成门V高压的基础，更加重肝细胞的营养障碍，促使肝硬化进一步发展。� 近年肝纤维化的研究�� 纤维组织形成 纤维组织降解��� 早期肝纤维化是可逆的，但到后期有再生结节时则不可逆 病理�Pathology