感染性心内膜炎

感染性心内膜炎感染性心内膜炎 infective infective endocarditisendocarditis 科室：心内三科科室：心内三科 教师：教师： 富富 路路 Infective endocarditis Infective endocarditis （（IEIE）） 概念：概念： 微生物微生物 microbemicrobe 心内膜心内膜 endocardiumendocardium 赘生物赘生物 vegetationvegetation 瓣膜瓣膜 间隔缺损间隔缺损 腱索腱索 心壁内膜心壁内膜 动脉内膜动脉内膜 Infective endocarditis Infective endocarditis （（IEIE）） 分类分类：： 特特 征征 急急 性性acuteacute 亚亚 急急 性性 subacutesubacute 中毒症状中毒症状 明明 显显 轻轻 病病 程程 数天至数周数天至数周 数周至数月数周至数月 感染迁移感染迁移 多见多见 少见少见 病病 原原 体体 金葡菌金葡菌 草绿色链球菌草绿色链球菌 Infective endocarditis Infective endocarditis （（IEIE）） ※※自体瓣膜心內膜炎自体瓣膜心內膜炎 native valve native valve endocarditisendocarditis ——人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 protheticprothetic valve valve endocarditisendocarditis ——静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎 endocarditisendocarditis in intravenous drug abusers in intravenous drug abusers 病病 因因 etiology etiology ：： 链球菌链球菌 65% 65% 亚急性亚急性——草绿色草绿色 葡萄球菌葡萄球菌 25% 25% 急急 性性——金黄金黄 少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感 杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及 立克次体、依原体。立克次体、依原体。 链球菌链球菌 葡萄球菌 高压腔高压腔 瓣口瓣口 先天缺损先天缺损 低压腔低压腔 病理机制（亚急性）病理机制（亚急性）：： 一、血流动力学一、血流动力学 主动脉主动脉 主动脉瓣主动脉瓣 关闭不全关闭不全 瓣叶的瓣叶的 心室面心室面 赘生物形成赘生物形成 病理机制（亚急性）病理机制（亚急性）：： 二、二、NBTENBTE（（非细菌性心内膜炎）：内皮非细菌性心内膜炎）：内皮 受损受损——胶原暴露胶原暴露——血小板聚集血小板聚集——血小血小 板沉积板沉积——非细菌赘生物形成非细菌赘生物形成 三、菌血症：皮肤粘膜感染三、菌血症：皮肤粘膜感染——细菌入血细菌入血 四、细菌感染无菌赘生物，并定居、繁四、细菌感染无菌赘生物，并定居、繁 殖。殖。 病理病理 ppathogenesis and pathology:athogenesis and pathology: 一．一． 心内感染和局部心内感染和局部 扩散扩散 二．二． 赘生物碎片脱落赘生物碎片脱落 致栓塞致栓塞 三．三． 血源性播散血源性播散 四．四． 免疫系统激活免疫系统激活 ※※临床表现临床表现clinical manifestations:clinical manifestations: 一．一． 发热发热 全身不适、食欲不振、盗汗、全身不适、食欲不振、盗汗、 头痛、背痛、心衰和栓塞症状头痛、背痛、心衰和栓塞症状。。 二．二． 心脏杂音心脏杂音 基础心脏病基础心脏病 继发瓣膜损害继发瓣膜损害 ※※临床表现临床表现clinical manifestations:clinical manifestations: 线状出血线状出血 OslerOsler结节结节 JanewayJaneway损害损害 RothRoth斑斑 瘀点瘀点 周围体征 三、 瘀点瘀点 petechiaepetechiae 指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血 splinter hemorrhagesplinter hemorrhage RothRoth斑斑::视网膜卵圆出血斑，中央为白色视网膜卵圆出血斑，中央为白色 OslerOsler结节结节 指（趾）垫处红紫色痛性结节指（趾）垫处红紫色痛性结节 JanewayJaneway损害损害 手掌、足底无痛性出血斑手掌、足底无痛性出血斑 ※※临床表现临床表现clinical manifestations:clinical manifestations: 四．四． 动脉栓塞动脉栓塞 脑脑 心脏心脏 脾脾 肾肾 肠系膜肠系膜 四肢四肢 肺栓塞肺栓塞 五．五． 非特异性症状非特异性症状 1 1 脾大脾大splenomegalysplenomegaly 2 2 贫血贫血anaemiaanaemia 3 3 杵状指杵状指//趾趾 并发症并发症complicationcomplication 急性急性 心肌梗死心肌梗死 化脓性化脓性 心包炎心包炎 心肌炎心肌炎 心肌脓肿心肌脓肿 心力衰竭 心脏 一、 并发症并发症complicationcomplication 二、细菌性动脉瘤二、细菌性动脉瘤 脑、内脏、脑、内脏、 四肢四肢 近端主动脉近端主动脉 并发症并发症complicationcomplication 三、迁移性脓肿三、迁移性脓肿 肝、脾、骨髓、神经系统肝、脾、骨髓、神经系统 并发症并发症complicationcomplication 四、神经系统四、神经系统:: 脑栓塞脑栓塞 脑细菌性动脉瘤脑细菌性动脉瘤 脑出血脑出血 中毒性脑病中毒性脑病 脑脓肿脑脓肿 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 并发症并发症complicationcomplication 五、肾脏五、肾脏 11、肾动脉栓塞，、肾动脉栓塞， 肾梗死肾梗死 22、局灶性和弥漫性、局灶性和弥漫性 肾小球肾炎肾小球肾炎 33、肾脓肿、肾脓肿 实验室和其他检查实验室和其他检查 Laboratory investigations and other testsLaboratory investigations and other tests 一．一． 常规检验常规检验 11、血尿、轻度蛋白尿、血尿、轻度蛋白尿 22、贫血、贫血 二．二． 免疫学免疫学 丙球丙球20%20%、免疫复合物、免疫复合物80%80% 类风湿因子类风湿因子50% 50% 补体补体 实验室和其他检查实验室和其他检查 Laboratory investigations and other testsLaboratory investigations and other tests 三．三． 血培养血培养BlooclBloocl CullureCullure ··亚急性亚急性 未经治疗：第未经治疗：第11日间隔日间隔11小时采血小时采血33次培养次培养 次日无细菌生长再采血次日无细菌生长再采血33次即开次即开 始治疗始治疗 已用抗生素：停药已用抗生素：停药22——77日采血治疗；日采血治疗； ··急性：入院即采血急性：入院即采血33次，之后马上治疗。次，之后马上治疗。 血培养 实验室和其他检查实验室和其他检查 Laboratory investigations and other testsLaboratory investigations and other tests 四．四． 心电图心电图electrocardiography electrocardiography 急性心肌梗死急性心肌梗死 传导异常传导异常 实验室和其他检查实验室和其他检查 Laboratory investigations and other testsLaboratory investigations and other tests „„ 心脏彩超心脏彩超※※ 基础疾病：基础疾病：瓣膜病、先心病瓣膜病、先心病 赘生物：赘生物：经胸壁经胸壁 50%50%~75%~75% 经食道经食道 95%95% 心内并发症：心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、 瓣周脓肿、心包积液瓣周脓肿、心包积液 Duke诊断 ” 主要诊断标准 ① 两次血培养阳性，而且病原菌完全一 致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。 ② 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关 闭不全 ”次要诊断标准： ① 基础心脏病或静脉滥用药物史 ② 发热，体温≥38℃ ③ 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点 及Janeway损害 ④ 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿 因子阳性 ⑤ 血培养阳性，但不符合主要诊断标准 ⑥ 超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准 鉴别诊断鉴别诊断 ™™急急 性性——金黄色葡萄球菌、淋球菌、金黄色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症 ™™亚急性亚急性——急性风湿热、系统性红斑狼疮、急性风湿热、系统性红斑狼疮、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、 结核病等结核病等 系统性红斑狼疮 急性风湿热 ※※治疗治疗treatmenttreatment 一、抗微生物药物治疗原则：一、抗微生物药物治疗原则： ①① 早期早期应用应用 ②② 充分充分用药：用药：杀菌性、大剂量、长疗程杀菌性、大剂量、长疗程 ③③ 静脉静脉用药为主用药为主 ④④ 病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、 链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生 素素 ⑤⑤ 病原微生物已分离时，据药敏结果病原微生物已分离时，据药敏结果 ※※治疗治疗treatmenttreatment && 经验治疗：经验治疗： 急性急性 萘呋西林萘呋西林 2g q 4h iv/2g q 4h iv/ivgttivgtt 加氨苄西林加氨苄西林 2g q 4h iv 2g q 4h iv 或或 庆大霉素庆大霉素 160160～～240mg 240mg qdqd iviv 亚急性亚急性 青霉素青霉素 320320～～400400万万 q 4q 4～～6h6h 或加庆大霉素或加庆大霉素 ※※治疗治疗treatmenttreatment && 已知致病微生物已知致病微生物 青霉素青霉素 敏感敏感 首选青霉素首选青霉素 耐药耐药 青霉素加庆大青霉素加庆大 甲氧西林甲氧西林 敏感敏感 萘呋西林或苯唑西林萘呋西林或苯唑西林 耐药耐药 万古霉素万古霉素 真菌感染真菌感染 两性霉素两性霉素BB ※※治疗治疗treatmenttreatment 二、人工瓣膜置换术适应症二、人工瓣膜置换术适应症 ①① 严重瓣膜反流致心力衰竭严重瓣膜反流致心力衰竭 ②② 真菌性内膜炎真菌性内膜炎 ③③ 血培养持续阳性或反复复发血培养持续阳性或反复复发 ④④ 反复发作大动脉栓塞，赘生物反复发作大动脉栓塞，赘生物≥≥10mm10mm ⑤⑤ 主动脉受累致房室传导阻滞主动脉受累致房室传导阻滞 心肌或瓣环脓肿需手术引流心肌或瓣环脓肿需手术引流 预后预后prognosisprognosis //自然病程：自然病程： 急性急性 44周内死亡周内死亡 亚急性亚急性 ≥≥66月月 //细菌学治愈细菌学治愈 五年存活率五年存活率 60%60%~70%~70% //复发：复发：10%10%在治疗后数月或数年再发在治疗后数月或数年再发 预后预后prognosisprognosis �� 不良因素：不良因素： ※※心力衰竭心力衰竭 主动脉瓣损害主动脉瓣损害 肾功能衰竭肾功能衰竭 革兰阴性杆菌或真菌致病革兰阴性杆菌或真菌致病 瓣环或心肌脓肿瓣环或心肌脓肿 老年老年 预后预后 prognosisprognosis ,, 死亡原因：死亡原因： 心力衰竭心力衰竭 肾功能衰竭肾功能衰竭 栓塞栓塞 细菌性动脉瘤破裂细菌性动脉瘤破裂 严重感染严重感染 预防prevention 易患因素 短暂性菌血症 预防 人工瓣膜置换术后 感染性心内膜炎史 体—肺循环分流术后 心脏瓣膜病 先天性心脏病 链球菌口腔、上呼吸道 泌尿、生殖、消化道 肠球菌 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 protheticprothetic valve valve endocarditisendocarditis 早期早期 晚期晚期 时时 间间 术后术后6060天内天内 术后术后6060天以后天以后 致病菌致病菌 葡萄球菌葡萄球菌表皮多于金黄表皮多于金黄 链球菌链球菌 草绿色草绿色 起起 病病 急性暴发急性暴发 亚急性亚急性 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 protheticprothetic valve valve endocarditisendocarditis 诊断：发热、新杂音、脾大或周围栓塞征诊断：发热、新杂音、脾大或周围栓塞征 血培养同一种细菌阳性结果至少血培养同一种细菌阳性结果至少22次次 预后不良预后不良 难治愈：延长疗程，加庆大难治愈：延长疗程，加庆大 早期手术早期手术 静脉药瘾者心内膜静脉药瘾者心内膜 endocarditisendocarditis in intravenous drug abusersin intravenous drug abusers 年轻男性年轻男性 皮肤皮肤 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 正常瓣膜，三尖瓣正常瓣膜，三尖瓣50%50% 急性急性 迁移性感染灶迁移性感染灶 脓毒性肺栓塞脓毒性肺栓塞 感染性心内膜炎�infective endocarditis Infective endocarditis （IE） Infective endocarditis （IE） Infective endocarditis （IE） 病 因 etiology ： 病理机制（亚急性）： 病理 pathogenesis and pathology: ※临床表现clinical manifestations: ※临床表现clinical manifestations: Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色 Osler结节�指（趾）垫处红紫色痛性结节 ※临床表现clinical manifestations: 并发症complication 并发症complication 并发症complication 并发症complication 并发症complication 实验室和其他检查�Laboratory investigations and other tests � 实验室和其他检查�Laboratory investigations and other tests � 实验室和其他检查�Laboratory investigations and other tests � 实验室和其他检查�Laboratory investigations and other tests � Duke诊断标准 次要诊断标准： 鉴别诊断 ※治疗treatment ※治疗treatment ※治疗treatment ※治疗treatment 预后prognosis 预后prognosis 预后 prognosis 预防prevention 人工瓣膜心内膜炎� prothetic valve endocarditis� 人工瓣膜心内膜炎� prothetic valve endocarditis� 静脉药瘾者心内膜� endocarditis in intravenous drug abusers