结缔组织病和风湿病

常用疾病名称 1. 风湿性疾病 英：rheumatic diseases 日：リゥマチ性疾患 2. 弥漫性结缔组织病 英：diffuse connective tissue diseases, DCTD 日：广泛性结合组织病 3.胶原病 英：collagen diseases 日：胶原病 ○ 4.系统性红斑狼疮 英：systemic lupus erythematosus, SLE 日：全身性ェリテマト—デス ○ 5. 类风湿关节炎 英：rheumatoid arthritis, RA 日：慢性关节リゥマチ 6.强直性脊柱炎 英：ankylosing spondylitis, AS 日：强直性脊髓炎 7.骨关节炎 英：osteoarthritis, OA 日：肥大性骨关节症 8.原发性干燥综合征 英：primary sjögren syndrome, pSS ○ 9.皮肌炎 英：dermatomyositis, DM 日：皮肤筋炎 ○ 10.多发性肌炎 英：polymyositis pM 日：多发性筋炎 ○ 11.系统性硬化症 英：systemic sclerosis, SSc 日：强皮症 12.血管炎 英：vasculitis 日：血管炎 ○ 13.结节性多动脉炎 英：polyarteritis nodosa, PN 日：结节性多发动脉炎 ○14.风湿热 英：rheumatic fever, RF 日：リゥマチ热 第九篇 结缔组织病和风湿病 第一章 总 论 [概念] 风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿 病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括： 弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及 各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、 韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关 节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。 弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec- tive tissue disease, CTD）是风湿性疾病中的一大 类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外， 尚有以下特点： 1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔 组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免 疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋 巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T 淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细 胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC） 分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化 后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的 损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自 身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：①环境 因素；②遗传基础；③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的 自身抗原；④性别；⑤其他，如超抗原等。 2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。 3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。 4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。 5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。 表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类 主要疾病名称 弥漫性结缔组织病 SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎 脊柱关节病 AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症 性肠病关节炎 退行性变 OA 晶体性 痛风、假性痛风 感染因子相关性 反应性关节炎、风湿热 其它 纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等 注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc： 系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的 调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率 为0.32%~0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性 红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为 0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性 关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效 地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显 减少，这都说明风湿病病谱的改变。 [病理] 风湿病的病理改变为炎症性反应， 在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管 病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以 血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭 窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广 泛组织损害和临床表现与此有关。 表9-1-2 风湿病的病理特点 靶器官病变病名 炎症性 非炎症性 OA 关节软骨变性 SSc 皮下纤维组织增生 RA 滑膜炎 AS 附着点炎 pSS 唾液腺炎、泪腺炎 PM/DM 肌炎 SLE 小血管炎 痛风 关节腔炎症 血管炎 大、中、小动脉和静脉炎 [病史采集和体格检查] 表9-1-3 常见关节炎的关节特点 关节 RA AS OA 痛风 SLE 周围关节炎 起病 缓 缓 缓 急骤 不定 首发 PIP*、MCP△ 腕 膝、髋、踝 膝、腰、 DIP** 大拇趾 手关节或 其它部位 痛性质 持续性 休息后加重 休息后 加重 活动后 加重 痛剧烈 夜间重 不定 肿性质 软组织 软组织 骨性肥大 红、肿、 热 少数 畸形 常见，明显影 响功能 多见于髋 小部分 少见 偶见 演变 对称性多关节 炎 不对称 下肢大关节炎 负重关节 症状明显 反复发作 脊柱炎和（或）偶有 必有 腰椎增生 无 无 骶髂关节病变 功能受限 唇样变 注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节 [实验室检查] 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查 （一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的 关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、 焦磷酸盐结晶和细菌的存在。 （二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（ANA）及ANA谱 表9-1-4 不同CTD的自身抗体谱 ANA谱 抗磷脂抗体 抗中性粒细胞抗体（ANCA） SLE ANA 抗心脂抗体 偶见 抗dsDNA 狼疮抗凝物 抗组蛋白 假阳性梅毒反应 抗Sm 抗SSA pSS 抗SSA 抗心脂抗体 抗SSB DM/PM 抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12） 抗SRP 抗Mi-2 SSc ACA（抗着丝点） 抗Scl-70 抗核仁抗体 系统性坏死性血管炎 常见 Wegener肉芽肿 c-ANCA（PR3） 显微镜下多动脉炎（MPAN） p-ANCA（MPO） 2.类风湿因子（RF） 见于RA、pSS、SLE、SSc 等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞 增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、 血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎 等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断 有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其 活性。 3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤 其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。 4.抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮 脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。 （三）补体 测定血清总补体（CH50）、C3 和C4有助于对 SLE和血管炎的诊断、活动性和 治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往 伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体 水平降低者少见。 [X线平片及影像学] 一、X线平片 二、电子计算机体层显像（CT） 多用于骶髂关节炎的检 查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变 的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺 间质病变。 三、磁共振显像（MRI） 四、血管造影 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可 以明确诊断和病变范围 五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾 炎等 [治疗] 1.非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAID） 原属解热镇痛 药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和 关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种 关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。 2.糖皮质激素（简称激素） 激素对免疫素统的作用： 抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B 淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制 作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、 IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三 烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应， 尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、 骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性 溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。 3.慢作用抗风湿药（slow acting antirheumatic drugs, SAARD） 曾被称为改变病情的药( DMARD )。 SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、 甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程 中不同环节发挥其抗风湿作用。 表9-1-5 SAARD的抗风湿机制 药 名 作 用 机 制 柳氮磺吡啶 清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素 服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降 金制剂 抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长 抗疟药 （氯喹） 抑制吞噬细胞释放的氧离子 抑制APC的递呈功能及释入IL-1 青霉胺 通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性 阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合 硫唑嘌呤 通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸 环磷酰胺 交联DNA和蛋白阻止细胞增长 甲氨蝶呤 抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减 少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2 环孢素 抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应 雷公藤总甙 抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成 风湿性疾病自学提纲一 风湿性疾病（总论） 一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？ 二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如 何？ 三、弥漫性结缔组织病分几种？ 四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？ 五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？ 六、风湿性疾病的诊断： (一)关节表现的特点是什么？ 1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？ 2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？ 3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形 成机制有何不同？ 4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？ （二）症状特点有哪些？ 1.蝶形红斑见于哪种疾病？ 2.大量龋齿提示哪种疾病？ 3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？ 4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结 节与骨性关节炎的临床意义？ 5.白塞病时针刺反应的临床意义？ (三)风湿性疾病的辅助检查？ 1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？ 2.何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？ 3.抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？ 4.ANA谱中常用项目及意义 ANA、抗双链DAN抗体（抗ds-DNA）、抗Sm抗体、 抗U1核糖核蛋白抗体（抗U1RNP抗体）、抗SS-A抗体、 抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体 5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？ 6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临 床意义？ 7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？ 8.关节腔穿刺液检查及临床应用？ 9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？ 10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？ 七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有 几种？