结核性腹膜炎

结核性腹膜炎 哈尔滨医科大学第一临床医学院 消化内科 姜爱民 目 录 • 概念 • 病因和发病机制 • 病理 • 临床表理 • 实验室和其他检查 • 诊断和鉴别诊断 • 治疗 • 预防 概 念 • 结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由 结核分枝杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜 感染。 • 本病可见于任何年龄，以中青年最多 见，多数在40岁以下，但60岁以上者也 非罕见。 • 本病以女性为多，男女之比约为1：2。 病因和发病机制 • 本病由结核分枝杆菌感染腹膜引起，主 要继发于肺结核或体内其他部位结核 病，相当部分本病患者可同时发现结核 原发病灶。 • 结核菌感染腹腔的途径以腹腔内的结核 病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结核、 输卵管结核、肠结核等为多见的直接原 发病灶。 病因和发病机制 • 有时，腹腔内干酪样坏死病灶破溃，可 引起急性弥漫性腹膜炎。 • 少数病例由血行播散引起，常可发现活 动性肺结核(原发感染或粟粒型肺结核)、 关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性多 浆膜炎、结核性脑膜炎等。 病 理 • 根据本病的病理解剖特点，可分为渗出、 粘连、干酪三型，以前两型为多见。在 本病发展的过程中，上述二种或三种类 型的病变可并存，称为混合型。 渗出型 • 腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗 出物，有许多黄白色或灰白色细小结 节，可融合成较大的结节或斑块。 • 腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹 水少量至中等量，呈草黄色，有时可为 淡血性，偶见乳糜性腹水。 粘连型 • 有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。 • 肠袢相互粘连并和其他脏器紧密缠结在一起， 肠曲常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。大网 膜也增厚变硬，卷缩成团块。 • 严重者腹腔完全闭塞。 • 本型常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成，但也 可因起病隐袭，病变发展缓慢，病理变化始终 以粘连为主。 干酪型 • 以干酪样坏死为主，肠曲、大网膜、肠系膜或 腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小 房，小房腔内有混浊间相互粘连，分隔成许多 小房，小房腔内有混浊积液，干酪样坏死的肠 系膜淋巴结经常参与其中，形成结核性脓肿。 • 小房可向肠曲、腹腔或阴道穿破而形成窦道或 瘘管。 • 本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的 重型，并发症常见。 临床表现 • 结核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病理类 型和机体反应性的不同，临床表现各异。 • 一般起病缓慢，症状较轻，常在发病后数周以 至数月才就医诊治； • 少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要 表现； • 有时起病隐匿，无明显症状，仅从和本病无关 的腹部疾病在手术进入腹腔时，才被意外地发 现。 临床表现 • 一、全身症状 • 二、腹痛 • 三、腹部触诊 • 四、腹水 • 五、腹部肿块 • 六、其他 一、全身症状 • 结核病毒血症常见，主要是发热与盗汗。 • 热型以低热与中等热为最多，约1/3患者 有弛张热，少数可呈稽留热。 • 高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出 型、干酪型，或见于伴有粟粒型结核、 干酪样肺炎等严重结核病的患者。 • 后期有营养不良、消瘦、浮肿、苍白、 舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。 二、腹 痛 • 早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝 痛，或可始终没有腹痛。 • 疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。 • 腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有的活动 性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。 • 当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。 • 偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或 腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起， 也可由肠结核急性穿孔所致。 三、腹部触诊 • 一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特 征。 • 应该指出，腹壁柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或 有慢性炎症的一种表现，因此除见于本病的各 型患者外，在血腹或腹膜癌的患者也可出现这 一体征。 • 故不可仅凭腹壁柔韧感来诊断结核性腹膜炎。 • 腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反跳 痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。 四、腹水 • 患者常有腹胀感，可由结核毒血症或腹 膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹 水。 • 少量腹水在临床检查中不易发现，一般 在腹水量超出1000ml时才可经仔细检查 发现转移性浊音； • 结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为 多，因此必须认真检查。 五、腹部肿块 • 多见于粘连型或干酪型，常位于脐周， 也可见于其他部位。 • 肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜 淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死 脓性物积聚而成、其大小不一，边缘不 整，表面不平，有时呈结节感，不易推 动，容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器。 六、其 他 • 腹泻常见，一般每日不超过3～4次，粪便多呈 糊样。 • 腹泻有多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱 外，可能由伴有的溃疡型肠结核导致的吸收不 良、不完全性肠梗阻、干酪样坏死病变引起的 肠管内瘘等引起。 • 有时腹泻与便秘交替出现。 • 肝大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝 结核引起。 六、其 他 • 并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连 型结核性腹膜炎。 • 梗阻近端的肠段可发生急性穿孔。 • 肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹 腔脓肿形成。 实验室和其他检查 • 一、血象、血沉与结核菌素试验 • 二、腹水检查 • 三、腹部B型超声显像 • 四、X线检查 • 五、腹腔镜检查 一、血象、血沉与结核菌素试验 • 部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病程 较长而有活动性病变的患者。 • 白细胞计数多正常或稍偏高，少数偏低。有腹 腔结核病灶急性扩散或在干酪型患者，白细胞 计数可增高。 • 血沉可作为活动性病变的简易指标，一般增 快，病变趋于静止时逐渐正常。 • 结核菌素(PPD)试验呈强阳性者对诊断本病有 帮助，但在粟粒型肺结核或重症患者反而可呈 阴性。 二、腹水检查 • 对鉴别腹水性质有重要价值。 • 腹水为草黄色渗出液，静置后有自然凝 固块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比 重一般超过1.018，蛋白质量在30g／L以 上，白细胞计数超过500x106／L，以淋 巴细胞为主。但有时因低白蛋白血症， 或在合并肝硬化患者，腹水性质可接近 漏出液，必须结合全面资料进行。 二、腹水检查 • 为判断腹水的性质可增加腹水检查项目： • 如果腹水葡萄糖<3.4mmol／L，pH<7.35，提示 细菌感染； • 腹水腺甘脱氨酶(ADA)活性增高时，可能是结 核性腹膜炎。 • 本病的腹水—般细菌培养结果为阴性，浓缩找 结核杆菌的阳性机会很少，结核杆菌培养的阳 性率也低，腹水动物接种阳性率则可达50％以 上，但费时较长。 • 腹水细胞学检查目的是排除癌性腹水，宜作为 常规检查。 三、腹部B型超声显像 • 少量腹水需靠B型超声发现，并可提示 穿刺抽腹水的准确位确位置。 • 对腹部肿块性质鉴别有一定帮助。 四、X 线检查 • 应作腹部X线平片检查，有时可见到钙化 影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。 • 胃肠X线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、 腹水、肠瘘、肠腔外肿块等征象，对本 病诊断有辅助价值。 • 必要时可进行腹部CT检查，结合钡餐检 查所见，有一定帮助。 五、腹腔镜检查 • 对诊断困难者有确诊价值。 • 一般适用于有游离腹水的患者，可窥见 腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的 灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混 浊粗糙。 • 活组织检查有确诊价值。 • 腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者应属禁 忌。 诊断和鉴别诊断 结核性腹膜炎的诊断依据是： • ①青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结 核病证据； • ②长期发热原因不明，伴有腹痛、腹胀、腹水 (少量腹水需借助B超检查)或(和)腹部肿块、腹 部压痛或(和)腹壁柔韧感； • ③腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋巴 细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检 查末找到癌细胞； 诊断和鉴别诊断 • ④X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象； • ⑤结核菌素试验呈强阳性。 • 典型病例可作出临床诊断，给予抗结核治疗(2 周以上)有效可确诊。 • 不典型病例，主要是有游离腹水病例，行腹腔 镜检查并作活检，符合结核改变可确诊。 • 有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌，需结合 B超、CT等检查排除腹腔肿瘤，有手术指征者 剖腹探查。 鉴别诊断： • 一、以腹水为主要表现者 • 二、以腹部肿块为主要表现者 • 三、以发热为主要表现者 • 四、以急性腹痛为主要表现者 一、以腹水为主要表现者 • (一)腹腔恶性肿瘤 • (二)肝硬化腹水 • (三)其他疾病引起的腹水 (一)腹腔恶性肿瘤 • 包括腹膜转移痛、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。 • 临床不时会见到肿瘤原发灶相当隐蔽而已有广 泛腹膜转移的病例，此时与结核性腹水鉴别有 相当困难。 • 腹水细胞学检查如果方法得当阳性率相当高且 假阳性少，是鉴别良恶性腹水的主要方法，如 腹水找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊，并可同 时通过B超、CT、内镜等检查寻找原发癌灶(一 般以肝、胰、胃肠道及卵巢癌常见)。 (一)腹腔恶性肿瘤 • 原发性肝癌或肝转移癌、恶性淋巴瘤在未有腹 膜转移时，腹水细胞学检查为阴性，此时主要 靠B超、CT等检查寻找原发灶。 • 腹膜间皮瘤少见，但诊断和鉴别诊断往往比较 困难，需仔细鉴别。 • 对腹水细胞学检查未找到癌而结核性腹膜炎与 腹腔肿瘤鉴别有困难者，腹腔镜检查多可明确 诊断。 (二)肝硬化腹水 • 肝硬化腹水为漏出液且伴失代偿期肝硬化典型 表现，鉴别无困难。 • 问题是肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时，因结 核性腹膜炎的临床不典型且腹水可接近漏出 液，则容易漏诊或不易与原发性细菌性腹膜炎 鉴别。 • 如患者腹水以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴 性，特别是有结核病史或接触史或伴其他器官 结核病灶，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的 可能，必要时行腹腔镜检查。 (三)其他疾病引起的腹水 • 如结缔组织病、 • Meigs综合征、 • Budd-Chiari综合征、 • 缩窄性心包炎等。 二、以腹部肿块为主要表现者 • 腹部出现肿块应与腹部肿瘤、Crohn病等 鉴别。 • 干酪型肿块B超检查为非实质性包块，穿 刺见干酪样坏死物，鉴别较易。 • 粘连型发病年轻、病程长而一般情况较 好、包块质地不甚硬，提示结核性腹膜 炎可能性大，结合进一步检查一般可鉴 别，必要时行剖腹探查确诊。 三、以发热为主要表现者 • 结核性腹膜炎有时以发热为主要症状而 腹部症状体征不明显，需与引起长期发 热的其他疾病鉴别。 四、以急性腹痛为主要表现者 • 结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而 引起急性腹膜炎， • 或因肠梗阻而发生急性腹痛，此时应与 常见外科急腹症鉴别。 • 注意询问结核病史，找腹膜外结核病 灶，分析有否结核毒血症等，有可能避 免误诊。 治 疗 • 本病治疗的关键是及早给予合理、足够 疗程抗结化学药物治疗，以达到早日康 复、避免复发和防止并发症的目的。 • 治疗中注意休息和营养，以调整全身情 况和增强抗病能力是重要的辅助治疗措 施。 治 疗 • 一、抗结核化学药物治疗 • 二、如有大量腹水 • 三、手术治疗 一、抗结核化学药物治疗 • 抗结核化学药物的选择、用法、疗程详见肺结 核治疗。 • 在结核性腹膜炎的应用中应注意：对一般渗出 型病例，由于腹水及症状消失常不需太长时 间，患者可能会自行停药，而导致复发，故必 须强调全程规则治疗； • 对粘连型或干酷型病例，由于大量纤维增生， 药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控 制，故应加强抗结核化疗的联合应用，并适当 延长抗结核的全疗程。 二、如有大量腹水 • 可适当放腹水以减轻症状 常用化疗药物及 • 1,异烟肼(INH,H) • 2,利福平(RFP,R) • 3,吡嗪酰胺(PZA,Z) • 4,乙胺丁醇(EMB,E) • 5,链霉素(SM,S) • 对氨基水杨酸钠(PAS,P) • 方案: HRZE/HR 三、手术治疗 • ①并发完全性、急性肠梗阻，或有不完全性、 慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者； • ②插穿孔引起急性腹膜炎，或腹腔脓肿经抗生 素治疗而未见好转者； • ③肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合 者； • ④当本病诊断有困难，和腹内肿瘤或某些原因 引起的急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。 预 防 • 对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结 核病的早期诊断与积极治疗，是预防本 病的重要措施。 • 预防措施参见第二篇第五章(肺结核) 。 结核性腹膜炎� 目 录 概 念� 病因和发病机制 病因和发病机制 病 理 渗 出 型 粘 连 型 干 酪 型 临 床 表 现 临 床 表 现 一、全 身 症 状 二、腹 痛 三、腹 部 触 诊 四、腹 水 五、腹 部 肿 块 六、其 他 六、其 他 实验室和其他检查 一、血象、血沉与结核菌素试验 二、腹 水 检 查 二、腹水检查 三、腹部B型超声显像 四、X 线 检 查 五、腹 腔 镜 检 查 诊断和鉴别诊断 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断： 一、以腹水为主要表现者� (一)腹腔恶性肿瘤 (一)腹腔恶性肿瘤 (二)肝硬化腹水 (三)其他疾病引起的腹水 二、以腹部肿块为主要表现者 � 三、以发热为主要表现者 � 四、以急性腹痛为主要表现者 治 疗 治 疗 一、抗结核化学药物治疗 二、如有大量腹水 常用化疗药物及方案 三、手术治疗 预 防