溃疡性结肠炎1

溃疡性结肠炎 中山大学附一院消化内科 刘思纯 定义 溃疡性结肠炎 (ulcerative colitis,UC) 是一种原 因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性炎症性疾病。 病变主要限于大肠黏膜与粘膜下层。临床表现 为腹泻、粘液脓血便、腹痛。 病因和发病机制 • 尚未完全明确，认为是多因素相互作用使肠道粘 膜免疫系统异常反应导致的慢性炎症。 病理 • 分布：病变位于大肠，呈弥漫性、连续性分布。病变最 先累及直肠与乙状结肠，也可扩展到降结肠、横结肠， 少数可累及全结肠。 • 肉眼观：粘膜弥漫性充血、水肿，表面呈细颗粒状，脆 性增加，糜烂及溃疡。 • 镜下观 – 活动期：弥漫性炎症反应：细胞浸润、溃疡形成。 – 慢性过程：隐窝结构紊乱，炎性息肉形成。 临床表现 • 起病：多数缓慢 • 病程：病程呈慢性经过，多表现为发作期和缓解 期交替，少数症状持续并不断加重。 • 诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染。 消化系统表现 • 腹泻：黏液脓血便，次数及便血程度反映病情轻 重。 • 腹痛：多轻~中度，左下腹或下腹，规律，里急 后重。 • 其它：腹胀、严重病例可有食欲不振、恶心及呕 吐。 • 体征：多不明显。 全身表现 • 多见于中、重症者 • 常有低度或中度发热。 • 急性暴发型者可有高热。 • 重症或病情持续可出现消瘦、衰弱、贫血、水与 电解质平衡失调及营养不良等表现。 肠外表现 • 国人较轻，国外较多较重，皮肤、黏膜、关节、 眼、肝胆、肾等受累 临床分型 • 按临床类型：慢性复发型、慢性持续型、暴发型、初发 型。 • 按严重程度：轻型、重型、中型。 • 按病变范围：可为直肠炎、直乙结肠炎、左半结肠炎、 全结肠炎、区域性结肠炎。 • 按病情分期：活动期、缓解期。 按临床类型 • 初发型：无既往史而首次发作。 • 慢性复发型：此型最常见，发作间期与缓解期 交替。 • 慢性持续型：症状持续，间以病情加重的急性 发作。 • 急性暴发型：少见，急性起病，病情严重伴全身中毒 性症状，可伴有中毒巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并 发症。 • 除暴发型外，各型可相互转化。 按严重程度 • 轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、 脉搏加快或贫血，血沉正常。 • 中度：介于轻度和重度之间。 • 重度：腹泻每日6次以上，明显黏液血便，体温在 37.50C以上,脉搏在90次/min以上,血红蛋白<100g/L,血沉 >30mm/h。 并发症 • 中毒性巨结肠：暴发型/严重者 急性结肠扩张 • 直肠结肠癌变： • 其他：肠大出血、肠穿孔、肠梗阻。肠大出血发 生率约3％。 实验室及其他检查 • 血象 Hb WBC ESR C-RP ALB • 大便 –常规 –病原学检查：至少连续三次 自身抗体检测 • 对鉴别UC、CD可能有帮助 结肠镜检查 最重要手段 • 确定病变范围 • 内镜下观察 – 粘膜粗糙或呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊， 质脆易出血，可附有脓性分泌物。 – 病变明显处见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡。 – 慢性病变见假息肉及桥状粘膜，结肠袋往往变钝或消失。 • 粘膜活检 重症溃疡性结肠炎 形成大小不等的假性息肉表面有炎性渗出物附着 慢性轻度溃疡性结肠炎 表现为粘膜红斑和脆性增加,有出血点,血管网消失 X线钡剂灌肠 • 粘膜皱襞粗乱或有细颗粒变化； • 多发性浅龛影或小的充盈缺损； • 结肠袋消失，肠壁变硬，肠腔缩短、变细，可呈 铅管状。 诊断 • 临床诊断 –症状+结肠镜及活检或钡灌+排除 –症状不典型+典型结肠镜及活检或钡灌肠结果 • 疑诊 –强调排除诊断 –强调完整诊断 鉴别诊断 • 慢性菌痢 • 阿米巴肠炎 • 血吸虫病 • 克罗恩病 • 大肠癌 • 肠易激综合征 UC和CD的鉴别 项目 UC CD 症状 脓血便多见 有腹泻，但脓血便少见 病变分布 病变连续 呈节段性 直肠受累 绝大多数受累 少见 末端回肠受累 少见（约10%） 较多见 肠腔狭窄 少见，中心性 多见，偏心性 瘘管形成 罕见 多见 内镜表现 溃疡浅，粘膜弥漫性充血水 肿，颗粒状，脆性增加 纵行溃疡；伴周围粘膜正常或 鹅卵石样改变 活检特征 固有膜全层弥漫性炎症，隐窝 脓肿，隐窝结构明显异常，杯 状细胞减少 裂隙状溃疡，上皮样肉芽肿， 粘膜下层淋巴细胞聚集，局部 炎症 Crohn病 溃疡性结肠炎 治疗 • 治疗目的： 控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发 症。 一般治疗 • 休息、饮食、营养。 • 对症治疗：慎重使用解痉剂及止泻药。 • 抗生素应用： –一般病例无指征。 –重症有继发感染者，积极抗菌治疗。 药物治疗 • 氨基水杨酸制剂 SASP 5-ASA SASP • 适用于：活动期轻、中型，或重型经激素治疗后已有缓 解或预防复发的病例。 • 方法：急性期4-6g/天，分4次囗服，病情缓解后2g/天， 停药后约60%患者复发，2g/天可用于维持缓解，对初发 型且治疗较满意者可维持服药1-2年。对左半结肠或直肠 炎可用SASP栓剂，无栓剂亦可用SASP灌肠治疗。 • 副作用：过敏反应，较少见，如有皮疹、肝损害、溶血、 白细胞减少等；另一类是SP聚积引起，如恶心、呕吐、 头痛、皮肤青蓝色、精子减少等。 5-ASA • 特点：不良反应明显减少；价格昂贵。 • 疗效：疗效与SASP相仿，可用于活动期治疗及 维持治疗。 • 适用：最适用于对SASP不能耐受者。 糖皮质激素 • 适用：对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者；特别 适用于重型活动期患者及急性暴发型患者， • 方法： – 口服：中度可晨间囗服强的松40-50mg，1周内有效继续用此剂 量2周，然后每周递减5mg至10mg/天，再每周递减2.5mg，递 减过快可复发；但不作为维持治疗的用药。重症者需静脉用药， 氢化可的松200~300mg/d或地米10mg/d，7~14天后减量改囗服 强的松60mg/d。 – 灌肠：病变局限于直肠，左侧结肠的患者，可用琥珀酸钠氢化考 地松100毫克，泼尼松龙20mg或地塞米松5mg，加生理盐水100 毫升保留灌肠。1次/d，病情好转后改2~3次/周，疗程1~3个月。 • 新型制剂 – 如布地奈德，无全身副作用。 免疫抑制剂 • 药物：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素 • 适用：对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性 持续型病例。 • 不良反应：骨髓抑制，白细胞下降 手术治疗 • 紧急手术：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别 是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严 重毒血症状者。 • 择期手术： –并发结肠癌变。 –慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活 质量，或虽可用糖皮质激素控制病情但不良反应太大 不能耐受者。 溃疡性结肠炎� 定义 病因和发病机制 病理 临床表现 消化系统表现 全身表现 肠外表现 临床分型 按临床类型 按严重程度 并发症 实验室及其他检查 自身抗体检测 结肠镜检查 重症溃疡性结肠炎�形成大小不等的假性息肉表面有炎性渗出物附着 慢性轻度溃疡性结肠炎�表现为粘膜红斑和脆性增加,有出血点,血管网消失 X线钡剂灌肠 诊断 鉴别诊断 UC和CD的鉴别 Crohn病 溃疡性结肠炎 治疗 一般治疗 药物治疗 SASP 5-ASA 糖皮质激素 免疫抑制剂 手术治疗