慢性肾衰竭

慢性肾衰竭慢性肾衰竭 Chronic Renal Failure （CRF） 病因（病因（EtiologeEtiologe）） ™ Primery Glomerular Diseases (60%) ™ Hypertensive Nephrosclerosis ™ Diabetic Glomerulosclerosis ™ Tubulointerstitial Diseases chronic pyelonephritis chronic interstitialnephritis ™ Polycystic Kidney Disease ™ SLE 发病机制发病机制（（pathophysiologypathophysiology）） （一）肾功能进行性恶化的机制 1.肾小球高滤过（high filtration） 2.GBM通透性增加 3.血压增高（hypertension） 4.脂质代谢紊乱 5.肾小管间质损伤 肾小球高滤过肾小球高滤过 ™ 残存肾单位代偿性增大 ™ 单个肾单位GFR（SNGFR）↑ ™ 肾小球高滤过 肾小球高压力（High Pressure） 肾小球高灌注（High Infusion） 肾小球高滤过（High Filtration） ™ 最终致肾小球硬化 尿蛋白是肾功恶化的危险因素尿蛋白是肾功恶化的危险因素 ™蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾小球 硬化； ™肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素样物 质释放减少，对系膜细胞增殖的抑制作用减 弱； ™蛋白管型形成，肾小管内压力增高，小管基膜 破裂； ™ T-H蛋白进入肾间质，启动炎症反应，促进肾 单位功能受损和肾小球硬化。 肾小管间质损伤促进肾功恶化肾小管间质损伤促进肾功恶化 ™ 肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球， 致肾小球萎缩； ™ 间质血管床减少，肾小球毛细血管压力 升高，导致肾小球硬化； ™ 肾小管上皮细胞分泌细胞因子，导致肾 小球硬化； ™ 肾小管回吸收功能下降，管内水、钠增 加， GFR代偿性降低，肾功恶化。 发病机制发病机制（（pathophysiologypathophysiology）） （一）尿毒症症状的发病机制 ™尿毒症毒素（urimic toxins） 蛋白质代谢产物（products of protein metabolism） 细菌代谢产物 （ products of bacteria metabolism） 中分子物质（ products of 微量元素（钒↑，铝↑，锌↓） ™ 营养与代谢失调 发病机制发病机制（（pathophysiologypathophysiology）） （二）尿毒症症状的发病机制 ™矫枉失衡学说（trade-off hypothesis） GFR↓→P↑、 Ca ↓→PTH ↑ （矫枉） ↓ 继发性甲旁亢 （失衡） ™ 内分泌异常 EPO ↓ 1，25（OH）2D3 ↓ 胰岛素抵抗 临床表现临床表现 （（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）） ™胃肠道（Gastrintestinal） 是CRF病人最早出现的症状。 表现为食欲不振、恶心、呕吐。 晚期可有胃肠道炎症、溃疡及消化道出血。 ™心血管（Carduvascular） 动脉粥样硬化（Atherosclerosis） 高血压（Hypertension） 心包炎（Pericarditis） 心力衰竭（Heat Failure） 临床表现临床表现 （（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）） ™ 血液系统（Hematologic） 贫血（Anemia） 出血倾向（Bleeding Diathesis） 白细胞异常（Altered Neutrophilic Chemotaxis） ™ 呼吸系统（Pulmonary） 过度换气 尿毒症肺炎（Uremic Pneumonitis） 尿毒症胸膜炎（ Uremic Pleuritis） 临床表现临床表现 （（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）） ™神经、肌肉表现（Neuropathy and Myopathy） 中枢神经：尿毒症脑病 周围神经：“不安腿综合征” （Restless Leg Syndrome） 肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌炎 ™皮肤表现（Dermatologic） 皮肤搔痒、色素沉着、尿素霜、转移性钙化 临床表现临床表现 （（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）） ™骨骼系统表现 肾性骨营养不良（肾性骨病） （Renal Osteodystrphy） 高转化性骨病（high-bone turnover disease） 低转化性骨病（low-bone turnover disease） 混合性骨病 透析性骨病（β2微球蛋白、沉积） 临床表现临床表现（（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）） ™ 内分泌代谢紊乱（Endocrinologic） EPO↓ 1-羟化酶↓ PTH↑ 甲状腺功能减退 性功能减退（Sexual Disorder） 临床表现临床表现（（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）） ™感染（Susceptibility to Infection） 是CRF病人的主要死亡原因之一； 免疫功能紊乱、白细胞功能障碍； 致病微生物毒力增强； 常见的感染部位：呼吸系统 泌尿系统 皮肤 临床表现临床表现（（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）） ™代谢性酸中毒（Metabolic Acidosis） 是尿毒症病人最常见的死亡原因之一； 代谢性酸中毒产生的主要原因： ① GFR↓，酸性代谢产物潴留 ②肾小管泌氢功能受损 ③肾小管泌氨能力降低 临床表现临床表现（（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）） ™水、电解质平衡失调 失水/水过多 失钠/钠潴留 高钾血症/低钾血症 低钙血症/高钙血症 高磷血症 高镁血症 铝蓄积 肾功能不全临床分期肾功能不全临床分期 分期 Scr Ccr 临床表现 （μmol/L） （ml/min） 代偿期 ＜133 ＞50 常无症状 氮质血症期 ＜445 50~25 轻度贫血、夜尿增多、无明显 尿毒症症状 肾衰竭期 ＞445 25~10 明显消化道症状、贫血、 （尿毒症早期） 代谢性酸中毒 肾衰竭终末期 ＞800 ＜10 各种尿毒症症状：重度贫血、消化系统 （尿毒症晚期） 症状、电解质和酸碱平衡紊乱 实验室检查实验室检查 （（Lab ExaminationLab Examination）） • 血常规检查 • 尿液检查 • 肾功能检查 • 血生化检查 诊断（诊断（DiagnosisDiagnosis）） ‰ 有可引起慢性肾衰竭的疾病 原发性肾脏疾病（Primary） 继发性肾脏疾病（Secondary） 双肾缩小（纵径＜8.5cm） ‰中、重度贫血 ‰低钙高磷血症 ‰血PTH升高 慢性肾衰竭恶化的可逆因素慢性肾衰竭恶化的可逆因素 • 原发病未得到有效控制或加重 • 血容量不足 • 感染 • 肾毒性药物 • 尿路梗阻 • 心力衰竭或严重心律失常 • 急性应急状态 • 血压波动 • 其他：严重贫血、电解质紊乱等 鉴别诊断鉴别诊断 (Differential Diagnosis)(Differential Diagnosis) CRF常存在多系统损害的临床表现 和体征，应与相应的系统疾病鉴别。 治疗（治疗（TreatmentTreatment）） ™ 早、中期CRF的治疗 病因和加重因素的治疗 营养疗法 并发症治疗 胃肠道透析 ™ 终末期肾衰竭（ESRD）的治疗 透析—腹膜透析和血液透析 肾移植 营养治疗营养治疗 (Nutrition Therapy)(Nutrition Therapy) o保证足够的能量摄入（126~147kj/d） o低蛋白饮食（Low Protein Diet，LPD） oLPD加必需氨基酸（Essential Amino Acid，EAA） oLPD加α-酮酸（α-Katoacid，α-KA） o维生素 心血管并发症的治疗心血管并发症的治疗 ‰ 高血压 靶目标： 130/80~85mmHg 125/75mmHg（尿蛋白＞1g/d） 理想的降压药物： 对肾脏毒副作用小 对左室肥大有恢复或抑制作用 对肾功恶化有延缓作用 慢性肾衰竭常用降压药慢性肾衰竭常用降压药 ‰利尿剂 ‰ACEI ‰ARB ‰CCB ‰Β-Blockers ‰α-Blockers ‰血管扩张剂 心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗 •限制水、钠摄入 •利尿剂的使用 •使用血管扩张剂 •洋地黄类药物的使用 •血液净化疗法 •纠正电解质和酸硷失衡 •纠正贫血 肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗 •重组人促红细胞生成素（rHuEPO） •铁剂 •叶酸 肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗 ™ 控制钙、磷代谢失调 ™ 维生素D治疗 ™ 甲状旁腺次全切除术 水、电解质及酸碱失衡的纠正水、电解质及酸碱失衡的纠正 ‰ 水、钠失衡的纠正 ‰ 高血钾的纠正 ‰ 代谢性酸中毒的纠正 ™控制感染 ™胃肠道透析 ™中医中药治疗 血液净化疗法血液净化疗法 （（Blood PurificationBlood Purification）） ™血液透析 （Hemodialysis，HD） ™腹膜透析 （Peritoneal Dialysis，PD） 肾移植肾移植 （（Renal TransplantationRenal Transplantation）） 同种肾移植（Allograft) ™ABO配型 ™HLA配型 ™长期使用免疫抑制剂 ™成功肾移植可恢复肾脏全部功能 ™是目前治疗ESRD最有效的方法 慢性肾衰竭 病因（Etiologe） 发病机制（pathophysiology） 肾小球高滤过 尿蛋白是肾功恶化的危险因素 肾小管间质损伤促进肾功恶化 发病机制（pathophysiology） 发病机制（pathophysiology） 临床表现�（Clinical Manifestations） 临床表现�（Clinical Manifestations） 临床表现�（Clinical Manifestations） 临床表现�（Clinical Manifestations） 临床表现（Clinical Manifestations） 临床表现（Clinical Manifestations） 临床表现（Clinical Manifestations） 临床表现（Clinical Manifestations） 肾功能不全临床分期 实验室检查�（Lab Examination） 诊断（Diagnosis） 慢性肾衰竭恶化的可逆因素 鉴别诊断�(Differential Diagnosis)��� 治疗（Treatment） 营养治疗�(Nutrition Therapy) 心血管并发症的治疗 慢性肾衰竭常用降压药 心力衰竭的治疗 肾性贫血的治疗 肾性骨病的治疗 水、电解质及酸碱失衡的纠正 血液净化疗法�（Blood Purification） 肾移植�（Renal Transplantation）