病毒性心肌炎

病 毒 性 心 肌 炎 中国医大附属盛京医院 于 宪 一 • 病毒侵犯心肌，引起心肌细胞变性、坏死和间质 炎症，称为病毒性心肌炎。 • 病毒种类20余种 coxackie B组最常见，约占50% coxackie A组、Echo 、脊髓灰质炎、流 感、 麻疹、腮腺炎、单纯疱疹、 腺病毒 病因及发病机制 • 病毒侵入心肌细胞，在心肌细胞内复制，直接 损害心肌 • 病毒侵入心肌细胞， 激活免疫反应，产生抗 心肌抗体、细胞因子，破坏心肌细胞 • 发病的条件因子 细菌感染、营养不良、运动过度、精神创伤、 药物、毒物 病 理 • 局灶性或弥漫性心肌间质病变，单核、淋巴及 中性粒细胞浸润 • 心肌细胞变性、肿胀、断裂、坏死，炎症消散 后纤维增生形成瘢痕 • 心包膜炎导致浆液渗出，很少粘连 • 病变累及传导系统可发生心律失常 临 床 表 现 • 前趋症状 病前 1-3周呼吸道或消化道感染症状 • 心肌炎表现 精神不振、乏力、心前区不适、胸闷、 心悸、头晕 严重者有心衰、休克或阿-斯综合征表现 • 心脏大小正常或增大 • 心动过速、偶有心动过缓 • 常伴心律失常、可有奔马律 • 心音低钝 体 征 • 心包积液 心率增快、心音弱而遥远、心包摩擦音、颈 静脉怒张、肝颈静脉回流征、肝大、腹水、浮 肿 • 心力衰竭 呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、 肝脏迅速增大 • 心源性休克 面色苍白、皮肤发花、肢端凉、脉搏细弱、 血压降低 • 阿-斯综合征（心脑综合征） 面色苍白、突然意识丧失、抽搐 • 心 肌 酶 谱测定 谷草转氨酶 (GOP) 乳酸脱氢酶 （LDH) α-羟丁酸脱氢酶 (α-HBD) 肌酸激酶 (CK) 肌酸激酶同工酶 (CK-MB) • 肌钙蛋白I 或肌钙蛋白T 实 验 室 检 查 • 病毒抗体测定 IgM 1周内增高，第3周最高 IgG 1个月后增高 双份血清2周后4倍增长或4周后 4倍降低有意义 • 病毒分离 咽、血、便、心包液、 心肌细胞 • 心 电 图 S-T段偏移、T波低平、双向、倒置 低电压 各种心律失常：室性早搏、 房性早 搏、房室传导阻滞、心动过 速 心肌缺血 心肌缺血 多源频发室性早搏 室上性心动过速 室性心动过速 完全性房室传导阻滞 • 核 素 扫 描 心肌放射性核素充盈不均、缺损，多表 现为心肌显象剂分布呈不规则稀疏，或 呈“花斑”样改变 • 心脏超声 多数无改变 严重有室壁运动减弱、 心包积液、 房室腔扩大 病毒性心肌炎诊断标准 中华医学会儿科学分会心血管学组 1999年9月 昆 明 一、临床诊断依据 • 心功能不全、心源性休克或心脑综合征 • 心脏扩大（X线、超声心动图） • 心电图改变 ST-T改变持续4天以上、传导阻 滞、早搏、异位性心动过速、低电压及异常Q 波 • CK-MB升高或心肌肌钙蛋白增高 二、病原学诊断依据 自患儿心内膜、心肌、心包或心包穿刺液 检查发现以下条件之一： 分离到病毒 用病毒核酸探针查到病毒核酸 特异性病毒抗体阳性 具备临床诊断依据两项，可临床诊断为心肌炎。 • 发病同时或发病前1-3周有病毒感染的证据支持诊断者。 • 同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌 炎 • 恢复期血清同型抗体较第一份血清升高或降低4倍以 上，早期特异性IgM抗体阳性可临床诊断病毒性心肌炎。 三、确诊依据 • 休 息：急性期保持卧床1个月 心衰、心脏增大者休息至心 脏大小恢复 正常 • 改善心肌代谢： Vitamine C 100- 200mg/kg. d iv A T P 20mg/d iv drop Co A 50- 100u/d iv drop 治 疗 • 控制心衰：镇静、利尿、扩血管 洋地黄制剂要慎重 用量为计算量的2 / 3 - 1 / 2 • 控制心律失常 心律平 5- 7mg/kg.dose q8h p.o 胺碘酮 5- 10mg/kg.d t i d p.o • 大剂量丙种球蛋白（免疫调节剂） 2g/kg 分2-3天 静脉 滴注 • 肾上腺皮质激素 （用于严重病例） 地塞米松 0.2-0.4mg/kg.d 氢化考地松 15- 20mg/kg.d iv drop 病 理 临 床 表 现