8.阑尾炎

第八章第八章 阑尾炎阑尾炎 本章所需掌握内容本章所需掌握内容 急性阑尾炎的病理急性阑尾炎的病理**** 急性阑尾炎的临床分类急性阑尾炎的临床分类**** 急性阑尾炎的诊断急性阑尾炎的诊断****** 急性阑尾炎的鉴别诊断急性阑尾炎的鉴别诊断**** 急性阑尾炎的手术适应症的治疗方法急性阑尾炎的手术适应症的治疗方法**** 特殊阑尾炎的特点和处理原则特殊阑尾炎的特点和处理原则**** 一．解剖生理概要一．解剖生理概要 ••McBurneyMcBurney’’ss点：点： 右髂前上棘至脐连线的中外右髂前上棘至脐连线的中外1/31/3处。处。 ••阑尾的位置：盲肠内位阑尾的位置：盲肠内位 盆位盆位 回肠前位回肠前位 盲肠后位盲肠后位 肝下及腹膜后位肝下及腹膜后位 阑尾动脉是无侧枝的终末动脉，是回结肠动脉阑尾动脉是无侧枝的终末动脉，是回结肠动脉 的分支的分支 阑尾静脉阑尾静脉→回结肠动脉→肠系膜上静脉→→回结肠动脉→肠系膜上静脉→ 门静脉有一定的免疫功能，参与门静脉有一定的免疫功能，参与BB淋巴细胞的产生淋巴细胞的产生 和成熟上皮细胞分泌少量粘液和免疫蛋白。和成熟上皮细胞分泌少量粘液和免疫蛋白。 粘膜深部有噬银细胞，是阑尾发生类癌的解剖粘膜深部有噬银细胞，是阑尾发生类癌的解剖 学基础。学基础。 急性阑尾炎是各种急腹首位。急性阑尾炎是各种急腹首位。 18861886年年FitzFitz首先命名，首先命名，18891889年年 McBurneyMcBurney提出外科治疗本病观提出外科治疗本病观 点，死亡率点，死亡率<0.1<0.1％。％。 二、病因二、病因 ♣♣ 阑尾腔梗阻：阑尾腔梗阻： ♣♣ 胃肠道疾病的影响：胃肠道疾病的影响： ♣♣ 细菌的侵入：细菌的侵入： 二、病理及临床类型二、病理及临床类型 1. 1. 急性单纯型阑尾炎：急性单纯型阑尾炎： 阑尾腔梗阻阑尾腔梗阻→内压↑→粘膜、肌层、浆膜→内压↑→粘膜、肌层、浆膜 炎症→阑尾轻度肿胀，少量渗出。炎症→阑尾轻度肿胀，少量渗出。 临床现：临床表现：右下腹疼痛、压痛、轻度肌紧右下腹疼痛、压痛、轻度肌紧 张、反跳痛、体温和白细胞计数增高。张、反跳痛、体温和白细胞计数增高。 2. 2. 急性化脓性阑尾炎：急性化脓性阑尾炎： 亦称蜂窝组织炎性阑尾炎。亦称蜂窝组织炎性阑尾炎。 阑尾肿胀明显、脓性渗出物多。阑尾肿胀明显、脓性渗出物多。 临床临床上右下腹压痛、反跳痛和肌紧张均加上右下腹压痛、反跳痛和肌紧张均加 重，出现全身症状。重，出现全身症状。 3. 3. 坏疽及穿孔性阑尾炎：坏疽及穿孔性阑尾炎： 阑尾管壁坏死或部分坏死、穿孔，可以引起阑尾管壁坏死或部分坏死、穿孔，可以引起 弥漫性腹膜炎。弥漫性腹膜炎。 临床临床上症状和体征加重、腹痛范围扩大、腹上症状和体征加重、腹痛范围扩大、腹 膜刺激征状更加明显，全身中毒症状加重。膜刺激征状更加明显，全身中毒症状加重。 4. 4. 阑尾周围脓肿：阑尾周围脓肿： 大网膜可移至右下腹部包裹粘连、出现炎性大网膜可移至右下腹部包裹粘连、出现炎性 肿块，腹膜炎局限在右下腹时，形成阑尾周肿块，腹膜炎局限在右下腹时，形成阑尾周 围脓肿。围脓肿。 临床表现：临床表现：右下腹痛性肿块、位置固定、亦右下腹痛性肿块、位置固定、亦 有全身感染症状。有全身感染症状。 三．临床表现三．临床表现 （一）症状一）症状 1. 1. 腹痛腹痛 转移性右下腹痛：转移性右下腹痛：7070～～8080％，另外部分一开始即％，另外部分一开始即 为右下腹痛。为右下腹痛。 ·· 特殊异位阑尾炎腹痛：特殊异位阑尾炎腹痛： 盲肠后位阑尾炎侧腰部疼痛；盲肠后位阑尾炎侧腰部疼痛； 盆位阑尾炎疼痛在耻骨上区；盆位阑尾炎疼痛在耻骨上区； 肝下阑尾炎疼痛在右上腹；肝下阑尾炎疼痛在右上腹； 左侧腹阑尾炎在左下腹疼痛。左侧腹阑尾炎在左下腹疼痛。 ·· 腹痛性质：腹痛性质： 隐痛隐痛――――单纯型阑尾炎单纯型阑尾炎 阵发性剧痛和胀痛阵发性剧痛和胀痛――――化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎 持续性持续性――――坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎 持续性加重腹痛持续性加重腹痛――――腹膜炎。腹膜炎。 2. 2. 胃肠道症状胃肠道症状 恶心、呕吐、腹胀、便秘和腹泻。恶心、呕吐、腹胀、便秘和腹泻。 盆腔阑尾炎盆腔阑尾炎→刺激膀胱→排便里急后→刺激膀胱→排便里急后 重重 和尿痛。和尿痛。 弥漫性腹膜炎→肠麻痹。弥漫性腹膜炎→肠麻痹。 3. 3. 全身中毒症状全身中毒症状 （二）体征二）体征 11．．右下腹固定压痛：是阑尾炎最重要的体征。常位右下腹固定压痛：是阑尾炎最重要的体征。常位 于于McBurneyMcBurney PointPoint。。 22．．腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或 消失消失――――炎症扩展到腹膜壁层。炎症扩展到腹膜壁层。 33．．其它协助诊断方法：其它协助诊断方法： ①① 结肠冲气试验（结肠冲气试验（RovsingRovsing TT）） ②② 腰大肌试验：阳性说明阑尾位置较深或后位腰大肌试验：阳性说明阑尾位置较深或后位 靠近腰大肌。靠近腰大肌。 ③③ 闭孔内肌试验：提示阑尾位置较低、靠近闭闭孔内肌试验：提示阑尾位置较低、靠近闭 孔内肌。孔内肌。 ④④ 直肠指检：盆位阑尾或炎症已经波及盆腔直肠指检：盆位阑尾或炎症已经波及盆腔 时，指检直肠右前方触痛，如有盆腔脓肿时，可时，指检直肠右前方触痛，如有盆腔脓肿时，可 以触及痛性肿块以触及痛性肿块。。 （三）实验室检查（三）实验室检查 1.WBC1.WBC、、DCDC↑↑ 2.2.盲肠后位阑尾炎可刺激邻近右输尿盲肠后位阑尾炎可刺激邻近右输尿 管，管， 尿中出现尿中出现 RBC / WBCRBC / WBC。。 五、鉴别诊断五、鉴别诊断 （一）妇科疾病（一）妇科疾病 1.1.宫外孕：宫外孕： ·· 停经史停经史 ·· 急性失血症状急性失血症状 ·· 腹腔内出血体征、宫颈举痛，穿刺有血。腹腔内出血体征、宫颈举痛，穿刺有血。 2.2.卵巢滤泡、黄体破裂：卵巢滤泡、黄体破裂：·· 症状同上症状同上 ·· 在滤泡期或黄体期出现在滤泡期或黄体期出现 3.3.卵巢囊肿扭转：卵巢囊肿扭转： ·· 急性腹痛急性腹痛 ·· 腹部肿块腹部肿块 4.4.急性输卵管炎、急性盆腔炎：急性输卵管炎、急性盆腔炎： ·· 脓性白带脓性白带 ·· 盆腔对称性压痛盆腔对称性压痛 ·· 后穹隆穿刺有炎症后穹隆穿刺有炎症、、GG-- 杆菌。杆菌。 （二）二）胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔 ·· 消化性溃疡病病史消化性溃疡病病史 ·· 上腹及右下腹均有压痛，腹肌板样强直上腹及右下腹均有压痛，腹肌板样强直 ·· 肠鸣音消失肠鸣音消失 ·· 诊断性腹穿，诊断性腹穿，XX线膈下游离气体线膈下游离气体。 （三）右侧输卵管结石（三）右侧输卵管结石 ·· 绞痛向会阴部放射绞痛向会阴部放射 ·· 尿尿中中RBCRBC · X线示输卵管 （四）急性肠系膜淋巴结炎（四）急性肠系膜淋巴结炎 ·· 儿童、有上呼吸道感染史儿童、有上呼吸道感染史 ·· 压痛偏内侧，压痛不固定，随体位变化。压痛偏内侧，压痛不固定，随体位变化。 （五）其它（五）其它 ·· 右侧肺炎右侧肺炎 ·· 胆道感染胆道感染 ·· 回盲部肿痛回盲部肿痛 ·· 美克耳憩室美克耳憩室 ·· 慢性炎性肠病。慢性炎性肠病。 五．治疗五．治疗 ．．应手术切除，示情况作引流；应手术切除，示情况作引流； ．．阑尾脓肿：无局限趋势、应切开引流，示情阑尾脓肿：无局限趋势、应切开引流，示情 况切除阑尾。已局限行保守治疗。况切除阑尾。已局限行保守治疗。 ．．非手术治疗：①非手术治疗：① 局限单纯型阑尾炎；局限单纯型阑尾炎； ②② 阑尾脓肿；阑尾脓肿； ③③ 轻型化脓性阑尾炎轻型化脓性阑尾炎。 六．并发症六．并发症 （一）（一）局限阑尾炎的并发症局限阑尾炎的并发症 –– 脓肿：脓肿： ·· 阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿 ·· 盆腔、膈下、肠间隙脓肿盆腔、膈下、肠间隙脓肿 ·· BB--USUS定位及手术切开引流。定位及手术切开引流。 –– 内、外瘘形成：内、外瘘形成： ·· 小肠、结肠、膀胱、阴道或腹壁穿破形成瘘；小肠、结肠、膀胱、阴道或腹壁穿破形成瘘； ·· 瘘管造影或瘘管造影或GIGI、、钡灌判断走形和范围；钡灌判断走形和范围； ·· 扩开引流或切除瘘管。扩开引流或切除瘘管。 –– 门静脉炎（门静脉炎（pyleophlebitispyleophlebitis）：）： ·· 肝肿大、压痛、黄疸、畏寒、高热；肝肿大、压痛、黄疸、畏寒、高热； ·· 感染性休克、败血症；感染性休克、败血症； ·· 细菌性肝脓肿。细菌性肝脓肿。 （二）（二）阑尾切除术并发症阑尾切除术并发症 1.1.切口感染：切口感染： 手术污染、存留血肿、异物、引流不畅；手术污染、存留血肿、异物、引流不畅； 术后术后22～～33天体温↑、切口局部胀痛或跳痛，局天体温↑、切口局部胀痛或跳痛，局 部红肿与压痛；部红肿与压痛； 扩开引流，清除异物。扩开引流，清除异物。 2.2.腹膜炎、腹腔脓肿：腹膜炎、腹腔脓肿： 残端缝线脱落；腹腔内残留血肿感染；残端缝线脱落；腹腔内残留血肿感染； 术后体温持续升高，腹痛、腹胀、全身中毒症术后体温持续升高，腹痛、腹胀、全身中毒症 状；状； 按腹膜炎原则加以处理。按腹膜炎原则加以处理。 3.3.出血：出血： ·· 阑尾系膜结扎松脱引起腹腔内大出血；阑尾系膜结扎松脱引起腹腔内大出血； ·· 阑尾残端结扎线松脱、出血进入盲肠肠管阑尾残端结扎线松脱、出血进入盲肠肠管 内，出现下消化道出血；内，出现下消化道出血； ·· 输血，必要时手术探查。输血，必要时手术探查。 44．．粪瘘：粪瘘： 88 原因：原因：·· 结扎线脱落；结扎线脱落； ·· 盲肠壁损伤；盲肠壁损伤； ·· 盲肠原有结核、肿瘤；盲肠原有结核、肿瘤； ·· 引流物压迫。引流物压迫。 44 非手术治疗闭合；非手术治疗闭合； 44 不闭合行瘘管切除术。不闭合行瘘管切除术。 55．．阑尾残株炎：阑尾残株炎： ·· 阑尾残株阑尾残株>1cm>1cm，，术后仍表现阑尾炎术后仍表现阑尾炎 症状；症状； ·· 症状重时再次切除阑尾残株。症状重时再次切除阑尾残株。 66．．粘连性肠梗阻：粘连性肠梗阻： 非手术治疗不愈时可以行手术治疗。非手术治疗不愈时可以行手术治疗。 特殊类型阑尾炎特殊类型阑尾炎 新生儿阑尾炎新生儿阑尾炎 •• 早期表现非特殊性、仅有厌食、呕吐、早期表现非特殊性、仅有厌食、呕吐、 腹泻和脱水，发热和白细胞升高不明腹泻和脱水，发热和白细胞升高不明 显；显； •• 穿孔率高，穿孔率高，8080％，死亡率高；％，死亡率高； •• 右下腹压痛和腹胀体征；右下腹压痛和腹胀体征； •• 及早手术治疗。及早手术治疗。 小儿阑尾炎小儿阑尾炎 •• 病情发展快、重、早期即出现高热、呕病情发展快、重、早期即出现高热、呕 吐；吐； •• 右下腹体征不明显，很少有局部明显压右下腹体征不明显，很少有局部明显压 痛和肌紧张；痛和肌紧张； •• 穿孔率可达穿孔率可达3030％，并发症及死亡率高；％，并发症及死亡率高； •• 早期手术。早期手术。 妊娠期急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎 •• 因子宫将盲肠上推，网膜不易包裹，因子宫将盲肠上推，网膜不易包裹， 腹肌伸直，故压痛和肌紧张等体征不腹肌伸直，故压痛和肌紧张等体征不 明显；明显； •• 腹膜炎易扩散；腹膜炎易扩散； •• 急性阑尾炎单纯型可行保守治疗，化急性阑尾炎单纯型可行保守治疗，化 脓性及穿孔应行手术治疗；在林产期脓性及穿孔应行手术治疗；在林产期 可在行剖腹产时行阑尾切除术。可在行剖腹产时行阑尾切除术。 老年人急性阑尾炎老年人急性阑尾炎 •• 症状隐蔽，体征不典型；症状隐蔽，体征不典型； •• 加杂病症多；加杂病症多； •• 及早期手术治疗。及早期手术治疗。 第八章 阑尾炎 本章所需掌握内容 一．解剖生理概要 急性阑尾炎是各种急腹首位。1886年Fitz首先命名，1889年 McBurney提出外科治疗本病观点，死亡率<0.1％。 二、病因� 二、病理及临床类型� 3. 坏疽及穿孔性阑尾炎：�阑尾管壁坏死或部分坏死、穿孔，可以引起弥漫性腹膜炎。�临床上症状和体征加重、腹痛范围扩大、腹膜刺激征状更加明显，全身中毒症状加重。 三．临床表现 2. 胃肠道症状� 恶心、呕吐、腹胀、便秘和腹泻。� 盆腔阑尾炎→刺激膀胱→排便里急后 重和尿痛。� 弥漫性腹膜炎→肠麻痹。��3. 全身中毒症状 （二）体征 （三）实验室检查� � 1.WBC、DC↑� 2.盲肠后位阑尾炎可刺激邻近右输尿管，� 尿中出现 RBC / WBC。 （二）胃十二指肠溃疡穿孔� · 消化性溃疡病病史� · 上腹及右下腹均有压痛，腹肌板样强直� · 肠鸣音消失� · 诊断性腹穿，X线膈下游离气体。 （四）急性肠系膜淋巴结炎� · 儿童、有上呼吸道感染史� · 压痛偏内侧，压痛不固定，随体位变化。 五．治疗 六．并发症 （二）阑尾切除术并发症 3.出血： 特殊类型阑尾炎 新生儿阑尾炎 小儿阑尾炎 妊娠期急性阑尾炎 老年人急性阑尾炎