外科学_姜洪池_骨与关节结核

骨与关节结核骨与关节结核 哈尔滨医科大学附属第一医院骨外科哈尔滨医科大学附属第一医院骨外科 主要主要内容 概述概述脊柱结核脊柱结核 髋关节结核髋关节结核 膝关节结核膝关节结核 病理病理 临床现临床表现 实验室、影像学检查实验室、影像学检查 诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断 治疗治疗 概述概述————骨与关节结核的特点骨与关节结核的特点 通过肺结核（人型结核菌），肠结核（牛型结核菌） 感染而形成，通过肺结核、肠结核，经血行性或淋巴性广 泛扩散到骨与关节而发病。有时合并肾结核等尿路结核。 由于党和政府对社会人民的极大关心，对肺结核预 防的发达，抗结核药的应用，生活水平的 提高，近年来我 国结核病发生率正迅速下降，尤其在大都市，肺结核几乎 见不到，死亡率几乎没有。但 在经济发展地区，如沿海西 部及边远地区，结核病的发生率并没有明显下降，且有抬 头扩散的趋势。所 以，骨科医生在诊断治疗中，要时刻想 到骨关节结核；骨关节结核在骨科领域及在感染疾病中， 仍占着 非常重要的位置。 概述概述————骨与关节结核的特点骨与关节结核的特点 发病年龄：好发于儿童和青少年，30岁以下的占80% 概述概述————骨与关节结核的特点骨与关节结核的特点 ¾¾机体抵抗力下降：外伤、营养不良、过度疲劳机体抵抗力下降：外伤、营养不良、过度疲劳 ¾¾好发部位：脊柱、膝、髋、肘关节（负重大、活好发部位：脊柱、膝、髋、肘关节（负重大、活 动多、易发生创伤部位）动多、易发生创伤部位） 概述概述————病理病理 单纯性滑膜结核单纯性滑膜结核 单纯性骨结核单纯性骨结核 全关节结核全关节结核 结核性炎症典型病理组织像，由类上皮细胞及 淋巴细胞组成的结核结节形成。郎氏巨细胞， 结节中 仍有从中心部坏死的干酪化。但是偶尔 也有多核细胞浸润及纤维形成的组织像。 结核的典型组织像可见，由类上皮细胞和淋巴球构成的多数结核结 节，郎氏巨细胞，部分坏死灶。 病理组织像可见淋巴球浸润，明显的结核组织像，坏死骨 概述概述——临床表现临床表现¾¾起病缓慢起病缓慢 ¾¾病变单发病变单发 ¾¾病变部位疼痛（初期不严重）病变部位疼痛（初期不严重） ¾¾浅表部位可查出肿胀、积液（关节梭形浅表部位可查出肿胀、积液（关节梭形 肿胀）肿胀） ¾¾全关节结核：冷脓肿（病变部位积聚了多量脓液）全关节结核：冷脓肿（病变部位积聚了多量脓液） ¾¾冷脓肿破溃引起混合性感染，引流不畅引起高热冷脓肿破溃引起混合性感染，引流不畅引起高热 混合感染的X线像（骶髂关节 结核），有明显的反应性骨 硬化 ¾¾脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓 ¾¾产生肢体瘫痪产生肢体瘫痪 ¾¾病理性脱位、病理性骨折病理性脱位、病理性骨折 关节腔粘连、纤维性强直关节腔粘连、纤维性强直 关节挛缩：屈曲挛缩、后凸畸形关节挛缩：屈曲挛缩、后凸畸形 肢体长度不等（儿童）肢体长度不等（儿童） ¾¾后遗症后遗症 概述概述————临床表现临床表现 臀部脓肿 髋关节结核，男，34岁 多发瘘 孔（箭头所示）·髋关节内收·屈曲·内旋·下 肢短缩10cm。 概述概述————实验室实验室 实验室实验室 血常规血常规：：RBC, WBC,RBC, WBC,血沉血沉：：加快，高者可达加快，高者可达100mm100mm／／11小时。小时。 病变静止和复发的指标病变静止和复发的指标 XX线诊断线诊断：：重要，但不能早期诊断。重要，但不能早期诊断。 充分掌握骨关节结核，脊椎结核 的X线特征。关节间隙狭窄，椎 间隙狭窄，骨结核，骨空 洞形 成， 死骨阴影，脓肿阴影，椎 旁纺锤状阴影，脓肿钙化等。一 般缺乏反应性新生骨 概述概述————实验室、影像学检查实验室、影像学检查 CTCT：：可发现普通可发现普通XX片不能发现的问题，特别是片不能发现的问题，特别是 病灶周围的冷脓肿；死骨与病骨都能清晰显示病灶周围的冷脓肿；死骨与病骨都能清晰显示 MRIMRI：：对描绘病灶范围，特别是椎管内受压的情况有对描绘病灶范围，特别是椎管内受压的情况有 特殊的诊断特殊的诊断 价值，但看骨质破坏不价值，但看骨质破坏不 如如CTCT。。 概述概述————治疗治疗 ♦♦全身治疗全身治疗 支持治疗支持治疗 抗结核药物治疗抗结核药物治疗 全身治疗全身治疗————药物治疗药物治疗 异烟肼：异烟肼： 利福平：利福平： 链霉素：链霉素： 对氨基水杨酸钠：对氨基水杨酸钠： 一线药物一线药物 第第ⅧⅧ 对脑神经毒性：神经性耳聋对脑神经毒性：神经性耳聋 胃肠道反应胃肠道反应 300mg300mg晨顿服，晨顿服，22年以上年以上 450mg450mg晨顿服，晨顿服，33月以上月以上 肝毒性：肝功、保肝药肝毒性：肝功、保肝药 1g1g或或0.750.75肌注肌注 首选药物首选药物 抗结核药物治疗抗结核药物治疗————治愈标准治愈标准 99全身情况良好：体温、食欲全身情况良好：体温、食欲 99局部症状消失，无疼痛局部症状消失，无疼痛 99XX线表现：脓肿减小、消失、钙化，线表现：脓肿减小、消失、钙化， 病灶边缘轮廓清晰病灶边缘轮廓清晰 9933次血沉都正常次血沉都正常 99起床活动正常：起床活动正常：11年以上年以上 概述概述————治疗治疗 ♦♦局部局部 治疗治疗 局部制动：局部制动： 局部注射：局部注射： 石膏固定石膏固定 牵引牵引 解除肌痉挛解除肌痉挛 减轻疼痛减轻疼痛 防止病理性骨折、脱位防止病理性骨折、脱位 纠正关节畸形纠正关节畸形 单纯性骨膜结核：关节腔内注药单纯性骨膜结核：关节腔内注药 冷冷脓肿：避免反复穿刺抽脓，形成窦道脓肿：避免反复穿刺抽脓，形成窦道 概述概述————治疗治疗 ♦♦手术手术 治疗治疗 切开排脓切开排脓： 病灶清除术病灶清除术 其它术式其它术式 易形成慢性窦道，为以后病灶清除带来困难易形成慢性窦道，为以后病灶清除带来困难 关节融合术关节融合术 截骨术：矫正畸形截骨术：矫正畸形 关节成形术：改善关节功能关节成形术：改善关节功能 指征指征 禁忌症禁忌症 明显死骨大脓肿明显死骨大脓肿 窦道经久不愈窦道经久不愈 髓腔积脓压力过高，全关髓腔积脓压力过高，全关节结核，有脊髓受压表现节结核，有脊髓受压表现 其它脏器结核处于活动期其它脏器结核处于活动期 混合性感染：体温高，中毒症状明显混合性感染：体温高，中毒症状明显 合并其它疾病，难以耐受手术合并其它疾病，难以耐受手术 脊柱结核脊柱结核————好发原因好发原因 椎体以松质骨为主，滋养动脉为椎体以松质骨为主，滋养动脉为 终末动脉，结核杆菌容易停留在终末动脉，结核杆菌容易停留在 椎体部位。椎体部位。 整个脊柱中腰椎活动度最大（腰整个脊柱中腰椎活动度最大（腰 椎椎——胸椎胸椎——颈椎）颈椎） 脊柱结核脊柱结核————病理病理 中心型中心型 边缘型：边缘型： 易侵犯椎间隙，椎间盘破坏是本易侵犯椎间隙，椎间盘破坏是本 病的特点，椎间隙变窄病的特点，椎间隙变窄 脊柱结核脊柱结核————病理病理 椎旁寒性脓肿椎旁寒性脓肿 后方进入椎管内压迫脊髓神经根后方进入椎管内压迫脊髓神经根 寒性脓肿转归寒性脓肿转归 流注脓肿流注脓肿 腰大肌脓肿腰大肌脓肿 髂窝脓肿髂窝脓肿 腹股沟处深部脓肿腹股沟处深部脓肿 大腿外侧大腿外侧 脓肿触诊（髂窝脓肿） 脊柱结核脊柱结核————临床表现临床表现 ™™起病缓慢：低热、疲倦、消瘦、起病缓慢：低热、疲倦、消瘦、 盗汗、贫血盗汗、贫血 ™™疼痛：最先出现症状，休息后缓疼痛：最先出现症状，休息后缓 解，劳累后加重解，劳累后加重 颈椎结核颈椎结核 腰椎结核腰椎结核 神经枢刺激症状神经枢刺激症状 咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽 不能弯腰、挺腰、屈膝、屈髋、下蹲不能弯腰、挺腰、屈膝、屈髋、下蹲 后期腰大肌脓肿流注后期腰大肌脓肿流注 后凸畸形后凸畸形 Tuberculosis of the spine leading to gross deformity 脊柱结核脊柱结核————影像学检查影像学检查 XX线：线：骨质破坏，椎间隙狭窄为主骨质破坏，椎间隙狭窄为主 寒性脓肿寒性脓肿 颈椎：椎前软组织影，气骨前移颈椎：椎前软组织影，气骨前移 胸椎：椎旁软组织影胸椎：椎旁软组织影 腰椎：腰大肌阴影腰椎：腰大肌阴影 CTCT：：病灶、死骨、空洞病灶、死骨、空洞 MRIMRI：：矢状位脊髓受压矢状位脊髓受压 第 4 , 5 腰 椎 结 核 MRI显示L4,5椎体破 坏，椎间隙变窄 CT显示椎体破坏和腰大 肌脓肿形成 脊柱结核脊柱结核————诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎 PLDPLD 脊柱肿瘤脊柱肿瘤 嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿 退行性脊柱病变退行性脊柱病变 脊柱结核脊柱结核————手术治疗手术治疗 99切开排脓切开排脓 99病灶清除术病灶清除术 99矫形术矫形术 脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫 发生率约发生率约10%10%，胸椎多见，胸椎多见 发病机制发病机制 脊柱结核全身症状、局部症状脊柱结核全身症状、局部症状++脊髓受压脊髓受压 治疗：治疗：手术治疗手术治疗 植骨植骨 早期瘫痪：活动期早期瘫痪：活动期 迟发性瘫痪：瘢痕组织形成，对脊髓产生环形压迫迟发性瘫痪：瘢痕组织形成，对脊髓产生环形压迫 弛缓瘫、痉挛瘫弛缓瘫、痉挛瘫临床表现临床表现 第4、5颈椎结核，治疗前后 髋关节结核髋关节结核————病理病理 早期早期 单纯性滑膜结核单纯性滑膜结核 单纯性骨结核单纯性骨结核 寒性脓肿寒性脓肿 病理性脱位病理性脱位 髋关节结核髋关节结核————临床表现临床表现 99起病缓慢：低热、乏力、起病缓慢：低热、乏力、 99中毒症状、儿童中毒症状、儿童 99跛行、寒性脓肿：产生窦道跛行、寒性脓肿：产生窦道 99病理性脱位病理性脱位 99髋关节屈曲内收畸型髋关节屈曲内收畸型 44字字试验试验 髋关节过伸试验髋关节过伸试验 ThomasThomas征阳性征阳性 髋关节结核髋关节结核————影像学检查影像学检查 zz早期：局限性骨质疏松早期：局限性骨质疏松 zz进行性关节间隙与边缘性骨质破坏进行性关节间隙与边缘性骨质破坏 髋关节结核髋关节结核————诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断 99暂时性滑膜炎暂时性滑膜炎 99股骨头骨软骨病股骨头骨软骨病 99类风湿关节炎类风湿关节炎 99化脓性关节炎化脓性关节炎 膝关节结核膝关节结核————病理病理 脓液积聚脓液积聚 慢性窦道慢性窦道全关节结核全关节结核软骨板脱落软骨板脱落 寒性脓肿寒性脓肿骨质破坏骨质破坏骨膜结核骨膜结核 膝关节结核膝关节结核————临床表现临床表现 ¾¾结核中毒症状结核中毒症状 ¾¾血沉增快血沉增快 ¾¾浮髌试验（浮髌试验（++）） ¾¾膝部梭形肿胀膝部梭形肿胀 膝关节结核膝关节结核————影像学检查影像学检查 ™™XX线：髌上囊肿胀、局限性骨线：髌上囊肿胀、局限性骨 质疏松、关节间隙变窄、骨腐蚀质疏松、关节间隙变窄、骨腐蚀 ™™关节镜：活检关节镜：活检 膝关节结核膝关节结核————治疗治疗 99全身治疗全身治疗++局部治疗局部治疗 99膝关节结核滑膜切除术膝关节结核滑膜切除术 99病灶清除术病灶清除术 主要内容 概述——骨与关节结核的特点 概述——骨与关节结核的特点 概述——骨与关节结核的特点 概述——病理 概述—临床表现 概述——实验室 概述——实验室、影像学检查 概述——治疗 全身治疗——药物治疗 抗结核药物治疗——治愈标准 概述——治疗 脊柱结核——好发原因 脊柱结核——病理 脊柱结核——病理 脊柱结核——临床表现 脊柱结核——影像学检查 脊柱结核——诊断、鉴别诊断 脊柱结核——手术治疗 脊柱结核并截瘫 髋关节结核——病理 髋关节结核——临床表现 髋关节结核——影像学检查 髋关节结核——诊断、鉴别诊断 膝关节结核——病理 膝关节结核——临床表现 膝关节结核——影像学检查 膝关节结核——治疗