直肠癌的术前分期与新辅助-蔡三军

null直肠癌的术前分期 与新辅助放化疗直肠癌的术前分期 与新辅助放化疗复旦大学肿瘤医院 蔡三军教授2007直肠癌的术前分期直肠癌的术前分期直肠癌的进展-术前分期直肠癌的进展-术前分期检测手段: 超声内镜-EUS 计算机X线断层扫描-CT 核磁共振成像-MRI 正电子断层扫描-PETＥＵＳ在直肠癌分期的价值ＥＵＳ在直肠癌分期的价值 超声内窥镜检查简单、准确、价廉。 EUS的准确性与操作经验有关 EUS预测T3、4时较T1、2有更高的准确率 T分期: EUS的敏感度90-94%；特异性80－86% N分期：EUS的敏感度60－70%；特异性75% 临床医生对EUS图像识别困难 MRI在直肠癌术前分期中的价值MRI在直肠癌术前分期中的价值 MRI术前分期是国际上最常用的 检查方法需专业技术，需要经验 MRI图片清晰，临床医生可对照 直肠壁直肠壁黏膜层（mucosal layer）低信号 黏膜下层（sub-mucosa）高信号 固有肌层（ muscularis propria ）低信号 环形肌（inner circular layer） 纵形肌（outer longitudinal layer）直肠壁MRI解剖直肠壁MRI解剖黏膜纵形肌黏膜下层环形肌null直肠系膜筋膜直肠后间隙直肠系膜筋膜腹膜返折腹膜返折膀胱上部向后延伸，与直肠前壁相连。 连接点，为直肠上2/3和下1/3段交界处（男性）， 在女性，变化较大。在MRI上表现为低信号，呈V型，“seagull” sign。 腹膜返折MRI解剖腹膜返折MRI解剖腹膜返折腹膜返折Denonvillier’s fasciaMRI解剖Denonvillier’s fasciaMRI解剖Denonvillier’s fascia腹膜返折直肠骶骨筋膜MRI解剖直肠骶骨筋膜MRI解剖直肠骶骨筋膜直肠系膜筋膜腹膜返折肛管MRI解剖肛管MRI解剖内括约肌外括约肌肛管MRI解剖肛管MRI解剖直肠耻骨肌环齿状线肛提肌肛门外括约肌直肠肌层直肠癌MRI T分期表现直肠癌MRI T分期表现 Tumor Stage Imaging Criteria T1 Tumor signal intensity is confined to the submucosal layer. The signal intensity is low compared with the high signal intensity of the adjacent submucosa. T2 Tumor signal intensity extends into the muscle layer, with loss of the interface between the submucosa and circular muscle layer. T3 Tumor signal intensity extends through the muscle layer into the perirectal fat, with obliteration of the interface between muscle and perirectal fat. T4 Tumor signal intensity extends into an adjacent structure or viscus. MRI T分期的准确性MRI T分期的准确性T分期的准确性为 55％-100％ MRI鉴别T2和T3的准确性在48％～100％之间 距CRM≤5mm为直肠系膜筋膜浸润的诊断T1 StagingT1 StagingtumorT2 StagingT2 Staging肌层直肠系膜筋膜tumorT3 StagingT3 Staging肿瘤浸润至直肠旁脂肪淋巴结血管T2,T3鉴别T2,T3鉴别 只有当直肠旁脂肪内的肿瘤信号以广基与直肠壁内的肿瘤相连时，才能认为是T3期 直肠肌层短的不连续样改变和肌层外缘不规则改变或毛刺样改变均不能作为T3期的诊断标准 纤维成形性反应也会强化T4 StagingT4 Staging精囊腺受累直肠耻骨肌受累淋巴结MRI淋巴结MRI转移淋巴结：①直肠系膜淋巴结短径大于8mm，或者短径小于8mm，但边缘不规则或信号混杂；②盆腔其余部位淋巴结短径大于10mm。 超过半数的转移性淋巴结小于5mm ；以大于8mm为标准，准确性84％ ，特异性100％ ，但敏感性45％；以淋巴结边缘不规则或信号混杂为标准，转移性淋巴结检出的敏感性和特异性分别为85％和97％ 。 判断淋巴结转移的准确性在63％-87％之间。 未转移淋巴结MRI表现未转移淋巴结MRI表现转移淋巴结MRI表现转移淋巴结MRI表现PET在直肠癌处理中的价值PET在直肠癌处理中的价值 检测肿瘤的局部病灶和远处转移 17%的患者经PET检测后改变了治疗方法 40%的患者修改了术前分期 评估肿瘤对治疗的反映 评估肿瘤缓解PET优于CT 治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解 可能作为长期生存的预测指标CT在直肠癌术前分期中的价值CT在直肠癌术前分期中的价值 CT在确定肿瘤和肿瘤与周围关系方面有一定临床价值。 研究显示：国际公认CT在直肠癌术前分期方面价值不肯定直肠癌术前分期直肠癌术前分期术前分期是确定术前新辅助治疗的依据 研究显示：新辅助放化疗对T3以上不能切除的直肠癌的治疗有确定价值 术前常规MRI分期率成为判断大肠癌中心的诊治水平的重要指标直肠癌的辅助放化疗 直肠癌的辅助放化疗 直肠癌的治疗现状　　直肠癌的治疗现状　　 直肠癌的手术切除率为　　８０－９０％ 直肠癌的根治性切除率为　６０－８０％ 直肠癌的最佳５年生存率在4０－６０％ 直肠癌放疗的依据直肠癌放疗的依据局部复发是直肠癌治疗失败的最常见原因 不同分期术后局部失败的发生率（早期研究） T1-2 N0 M0：<10% T3 N0 M0/ T1 N1 M0 ：15-35% T3-4 N1-2 M0：45-65% 即使对生存率无提高，放疗对局控仍有价值直肠癌的外科治疗直肠癌的外科治疗—————————————————— 分期 5年生存率 —————————————————— Ⅰ期 80－90％ Ⅱ期 50－60％ Ⅲ期 30－40％ ——————————————————生存情况分析生存情况分析733例有随访，占86。8％。 其总的五年生存率为77。6%。 转移部位：肝转移占发生率为57.1%， 肺转移发生率为33.1%， 而单独发生的肺转移发生率为22％。 不同病理分期五年生存率不同病理分期五年生存率 I期： 94.25% II期： 84.46% III期： 62.90% IV期： 无患者活过五年(病例太少，26例)无疾病生存率无疾病生存率五年无病生存( DFS )为69.28%。 其生存曲线如下图：5年复发率5年复发率应用Kaplan-Meier法计算复发率， 其总复发率为7.94%，其曲线如下图 各部位直肠癌五年生存率各部位直肠癌五年生存率 高位：75.78% 中位：79.44% 低位：76.45% P>0.05 各组间没有显著差异null日本大肠癌协会170余家医院 结直肠癌术后5年生存率（％） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅰ-Ⅲ 直肠癌(日本) 85.6 78.6 52.4 直肠癌(复旦) 94.25 84.46 62.90 77.6复旦肿瘤医院资料的启示复旦肿瘤医院资料的启示外科仍然是最重要的肿瘤手段 外科切除的技术和规范是疗效的基础 侧方清扫的价值 好的切除与清扫可使复发率在较低水平 放化疗进一步降低局部复发 放化疗进一步增加生存率直肠癌治疗展望直肠癌治疗展望 外科仍然是直肠癌治疗的最主要最佳手段 仅靠外科技术进一步提高生存率几不可能 进一步提高生存率要靠综合治疗直肠癌术后辅助治疗直肠癌术后辅助治疗1990 NCI 共识： 对 T3以上或 N+ 患者， 术后放化疗是标准的治疗 2002 ASCO 术后放化疗对T3N0 仍然是有争议的直肠癌的辅助放化疗 直肠癌的辅助放化疗 多个Ⅲ期临床研究显示： 使用辅助放化疗可以减少大约 50% 的局部复发率 辅助放疗的价值 辅助放疗的价值 Stage II/III 期直肠癌患者的辅助放疗 局部复发率：15-22% 5 年生存率：50-57% 放疗剂量 45Gy，1.8Gy/Fraction Boost 5-9GyResults of Adjuvant Radiotherapy Results of Adjuvant Radiotherapy 直肠癌的新辅助放化疗 正在成为Ｔ３以上 中低位直肠癌的金标准直肠癌的新辅助放化疗 正在成为Ｔ３以上 中低位直肠癌的金标准 术前放疗的得益 术前放疗的得益生物学方面： 术中播散  放射敏感性 功能方面：  保留括约肌的可能 手术方面：  切除率 毒性反应：  急性毒性反应 III期随机临床试验 III期随机临床试验11个已发表的术前放疗的III期试验 均显示有降低局部复发，其中5个达到有统计学意义 只有Swedish 试验有统计学意义的生存率提高 术前放疗 术前放疗是否与化疗的联合 短程/常规放疗 对括约肌保留的作用 毒性反应 术前治疗 术前治疗回顾性分析提示: 术前联合治疗比单纯放疗有效 病理CR率: 9-29% 局部复发率:0-5% 术前治疗的毒性比术后治疗稍低 III 度：21-25% 短程快速放疗 短程快速放疗可降低局部复发 术后死亡率高 （4% vs 1%） 降低分期？Adequate to enhance SP？ 间隔时间<10天，无明显降期 （JCO 19（7）：1976-1984，2001） 与化疗联合？ 术前治疗的括约肌保留 术前治疗的括约肌保留7个试验报道 -319例 所有病例均经临床评估需接受APR 术前治疗为放疗45-50.4Gy5-Fu 4-6周后手术 括约肌保留 括约肌保留 肛门括约肌的保留 肛门括约肌的保留 肛门的括约肌保留 肛门的括约肌保留术前放疗的一个主要目的是保留肛门括约肌 常规分割放疗 45-50.4Gy，1.8Gy/次，4-6周后手术 急性反应恢复 增加肿瘤退缩降期 Current Swedish Rectal Cancer TrialCurrent Swedish Rectal Cancer Trial随机分组II or III直肠癌的新辅助放化疗II or III直肠癌的新辅助放化疗较低的并发症 降低局部复发 增加保肛机会 增加生存率Sauer R et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:S124 (German) 新辅助放化疗的治疗结果新辅助放化疗的治疗结果Lisa M ASCO 2005CAO/ARO/AIO 94(德国)CAO/ARO/AIO 94(德国) 50.4 Gy CI 5-Fu Surg 5-Fu x 4 T3 50.4 Gy Surg CI 5-Fu 5-Fu x 4 NEJM，351：1731-1740，2004术前与术后放疗比较术前与术后放疗比较CAO/ARO/AIO 94 NEJM，351：1731-1740，2004直肠癌新辅助放射治疗剂量直肠癌新辅助放射治疗剂量 小剂量短程放射治疗5Gy X 5/25Gy（瑞士） 中剂量常规分割治疗1.8－2Gy /45-50GY（德国） 新辅助放化疗后的手术时机选择新辅助放化疗后的手术时机选择 短程小剂量：放疗结束后7－10天手术 肿瘤退缩不明显，手术困难，（时间经济效益） 中剂量常规分割：放疗后4－6周手术 临床研究显示:较长的时间间隔使组织水肿消退，肿瘤消退明显，便于手术。 新辅助放化疗的化疗药物选择新辅助放化疗的化疗药物选择5FU 5FU＋MMC 希乐达 XELOX mFOLFOX mFOLFIRI 化疗+靶像治疗药物 剂量、用法、疗程选择新辅助放化疗的疗效判断新辅助放化疗的疗效判断肛指检查 MRI直肠检查 PET检查 病理检查新辅助化疗后手术并发症新辅助化疗后手术并发症多数研究手术并发症有增加 但手术死亡率不增加 并发症增加主要怕吻合口瘘，国外多通过横结肠预防性造瘘解决 我院经验 吻合口瘘增加，是否预防性造瘘根据具体情况。 直肠MILES术后伤口愈合影响不大 新辅助放化疗后pCR的治疗选择新辅助放化疗后pCR的治疗选择大多数专家认为：根治性切除，争取保肛 中剂量放化疗很难完全消灭肿瘤，pCR 临床无法判断 少数研究显示：部分病人可以密切观察随访 PCR判断方法与可靠度巴西的直肠癌放化疗研究巴西的直肠癌放化疗研究256例患者 T1，T2，T3，T4期 接受新辅助放化疗 观察组：71例在治疗后第八周获得临床完全缓解接受随访 治疗组：其他患者接受治愈性手术，其中22例标本中未存在肿瘤 结果 5年生存率 无病生存率 ----------------------------------------------------------------------------- 71例观察组 100% 92% 治疗 88% 83% 谢谢谢谢