高血压（一）

高血压病 ◆概述 1．概念 高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，其本身可引起一系列症状，长期高血压更可以影响重要脏器尤其是心、脑、肾的功能，最终导致脏器功能衰竭。高血压指收缩压或舒张压高于正常或两者都高。 2．高血压的诊断见下表。 3．分类 临床上高血压见于两类疾病，①原发性高血压又称高血压病，是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立性疾病；②继发性高血压，又称症状性高血压，这类疾病中高血压病因明确，是某种疾病的临床表现之一。 4．病因及危险因素 目前尚未完全阐明，认为与以下因素有关： （1）遗传及年龄（>60岁男性或绝经后女性）。 （2）饮食 高钠摄人，钾、钙摄入不足等。 （3）职业和环境 从事高度集中注意力工作、长期高度紧张、环境噪声及不良视觉刺激者易患高血压病。 （4）其他 吸烟、饮酒、肥胖等。 5．高血压危险度的分层 危险度的分层可以血压水平结合危险因素及合并的器官受损情况将患者分为低、中、高和极高危险组。治疗时不仅要考虑降压，还要考虑危险因素及靶器官损害的预防及逆转。 （1）低度危险组 高血压1级，不伴有上列危险因素，治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。 （2）中度危险组 高血压1级伴1～2个危险因素或高血压2级不伴有或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。 （3）高度危险组 高血压1～2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗。 （4）极高危险组 高血压3级或高血压1～2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗。 靶器官损害及合并的临床疾病包括：心脏疾病（左心室肥大、心绞痛、心肌梗死、既往曾接受冠状动脉旁路丁．术、心力衰竭），脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺血发作），肾脏疾病（蛋白尿或血肌酐升高），周围动脉疾病，高血压视网膜病变（大于等于Ⅲ级）。 ◆诊断依据 1．在不同时间测量三次血压，均高于正常。 2．除外症状性高血压。 3．高血压分期、分级。 4．重要脏器心、脑、肾功能估计。 5．有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况，如冠心病、糖尿病、高脂血症、慢性呼吸道疾病等。 ◆鉴别诊断 1．外周大动脉狭窄 高血压患者无肾动脉、主动脉、锁骨下动脉狭窄的杂音，左右侧桡动脉血压、左右侧脉搏、左右侧足背动脉搏动均对称，血压进展不是太快。进一步检查大动脉的多普勒超声，是否有动脉狭窄的血流改变，高血压对降压药的反应，必要时行动脉造影即可以证实。 2．肾性高血压 患者无慢性肾盂肾炎、肾小球肾炎、糖尿病肾病、多囊肾、肾结核、风湿性疾病等的病史，无血尿或蛋白尿，尿常规正常，肾功能正常，肾脏超声未见异常。 3．嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质或交感神经的嗜铬细胞瘤分泌较多的去甲肾上腺素和肾上腺素，可以伴有发作性头痛、心悸、出汗、面色苍白等，发作时血压升高伴尿中去甲肾上腺素、肾上腺素及其代谢产物VMA显著增加，24小时尿的儿茶酚胺或VMA排泄量增加，Re-gitin试验阳性，肾上腺超声可以有占位性病变。 4．皮质醇增多症 垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致，表现为满月脸、多毛、皮肤细薄，血糖增高，24小时尿游离皮质醇和17羟或17酮类固醇增高，肾上腺超声可以有占位性病变。 5．醛固酮增多症 血钾低，肌无力或麻痹，尿钾增多，血清醛固酮水平增高，血浆肾素水平降低。肾上腺超声可以有占位性病变。 ◆进一步检查 1．眼底检查。 2．尿常规、肾功能、血糖及电解质化验。 3．心脏X线及多普勒超声，必要时可做运动心电图。 4．血脂。 5．动脉多普勒超声如双肾动脉、颈动脉、锁骨下动脉、股动脉等，必要时行经颅多普勒超声。 6．双肾及肾上腺多普勒超声。 ◆治疗原则 1．调整生活方式，减肥，低盐、低脂饮食。 2．选用降血压药，如ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、血管紧张素受体阻断剂、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、扩血管药、α受体阻滞剂等的其中一种，再加用一个利尿药如氢氯噻嗪（原称双氢克尿噻），密切观察血压变化，再调整用药剂量，或增减降血压的药物，使得24小时血压理想控制。 3．使用抑制血小板药阿司匹林。 4．根据有否心、肾、脑等靶器官的情况，调整用药。 5．戒烟，积极控制动脉粥样硬化的危险因素。