呼吸困难

呼吸困难 ◆概述 1．概念 呼吸困难是指患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也参加活动，并伴有呼吸频率、深度节律的异常。 2．病因 （1）呼吸系统疾病 ①气道阻塞：喉部疾病如喉水肿、白喉、喉癌等；气管疾病如肿瘤、外压、异物等；细支气管阻力增高如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等；②肺部疾病：肺组织实变如大叶肺炎、弥漫性支气管肺炎、ARDS等；肺顺应性降低如弥漫性肺间质纤维化或间质性肺炎、硅沉着病（矽肺）等；肺水肿；肺内分流增加如肺不张、肺动静脉瘘； ③胸壁胸腔疾病：如大量气胸或胸腔积液、广泛胸膜增厚、严重胸廓畸形、胸部外伤等；④神经-肌肉病变：如各种疾病引起的呼吸肌无力或麻痹（小儿麻痹症，格林-巴利综合征，重症肌无力等）、药物引起的呼吸肌麻痹、膈肌麻痹或运动障碍（大量腹腔积液，严重肠胀气，腹腔巨大肿瘤等）。 （2）心血管疾病 ①心力衰竭：急性左心衰竭时左室舒张末期压力和（或）舒张末期容量增高，导致左房压力、肺静脉和肺微血管压力增高、肺顺应性降低而引起呼吸困难，当伴有肺水肿和支气管痉挛时，更加重了呼吸困难；右心衰竭时右心房和腔静脉压力增高，体循环淤血而导致呼吸困难；②肺血管病：如肺大血管栓塞或微小栓塞、肺动脉高压等；③心包压塞或缩窄性心包炎：由于心室舒张受限和（或）腔静脉压力增高而引起呼吸困难；④先天性心脏病。 （3）中枢性呼吸困难 ①呼吸中枢驱动增强：如高碳酸血症（过高时可引起CO2麻醉）、代谢性酸中毒、缺氧（贫血）、高热、剧烈运动等；②中毒：如CO中毒（碳氧血红蛋白症）、亚硝酸盐中毒（高铁血红蛋白症）；③颅脑疾病或外伤；④精神性（癔症性）呼吸困难。 3，临床表现 （1）肺源性呼吸困难 ①吸气性呼吸困难：见于大气道梗阻如气管肿瘤、异物，表现为吸气费力，有“三凹”现象（吸气时胸骨上凹,锁骨上凹，肋间隙明显凹陷）；②呼气性呼吸困难：见于小气道梗阻如支气管哮喘，表现为呼气费力，呼气相延长，可闻哮鸣音；③混合性呼吸困难：常见于肺部广泛病变或胸腔病变，表现为吸气呼气均感费力，常有病理性呼吸音。 （2）心源性呼吸困难 ①呼吸困难于活动时加重，休息后减轻；②仰卧位加重，因此常取坐位（端坐呼吸）；③急性左心衰竭时可有夜间阵发性呼吸困难，患者常于夜间突感呼吸困难而惊醒，重度气喘（心源性哮喘），大汗，发绀，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，两肺满布哮鸣音，肺底有多数细湿啰音，轻者于坐起数分钟至数十分钟后可逐渐缓解，重者需紧急处理。 4．伴随症状与相关疾病史 （1）慢性咳嗽咳痰，呼吸道感染史，吸烟史。 （2）过敏史，季节性发作史。 （3）高血压，心绞痛，瓣膜性心脏病，肺心病，先天性心脏病史。 （4）职业史（粉尘或刺激性气体接触史）。 （5）药物或中毒史。 （6）精神因素。 ◆ 病史采集要点 1．呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气性还是吸呼都感困难。 2．起病急缓，是突发性还是渐进性。 3．呼吸困难与活动及体位的关系，昼夜是否一样。 4．是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰，咳痰的性状，是否有咯血，咯血量及血的性状。 5．有无排尿、饮食异常及高血压、肾病与代谢疾病病史。 6．有无药物、毒物摄食史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史等。 7．伴随症状 （1）发作性呼吸困难伴有哮鸣音，见于支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发作的严重呼吸困难，见于急性喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、自发性气胸等。 （2）伴有一侧胸痛，见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。 （3）伴发热，见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎、咽喉壁脓肿等。 （4）伴咳嗽、咳脓痰见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿合并感染、化脓性肺炎、肺脓肿、支气管扩张症并发感染等；伴大量浆液性泡沫痰见于急性左心衰和有机磷杀虫药中毒。 （5）伴昏迷，见于脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病等。 ◆ 例 简要病史：患者，女性，23岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1个月。 本例患者最可能是支气管哮喘引起阵发性呼吸困难，病史采集内容如下： 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 1）呼吸困难发生缓急，每次发作诱因、持续时间、发作时情况（呼气性呼吸困难、有哮鸣音）和缓解方法，缓解后情况（如正常人），以便了解呼吸困难的特点。 2）咳嗽是否有痰、咯血、发绀、发热，有无夜间阵发性呼吸困难和呈端坐性呼吸，以利于鉴别诊断。 3）发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解患者全身一般情况。 （2）诊疗经过 1）发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。 2）曾做过哪些治疗，何种治疗能使呼吸困难缓解。 2．相关病史 （1）药物过敏和其他过敏史。 （2）与该病有关的其他病史既往有无类似发作、发作季节和诱因，有无心脏病、甲状腺疾病、支气管和肺疾患史及过敏性疾病（如过敏性鼻炎等）史、个人职业和吸烟史。