黄疸

黄疸 ◆概述 1．概念 黄疸是血清中的胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发生黄染的症状和体征。 2．病因 （1）溶血性黄疸 引起溶血的疾病造成的黄疸。有先天和后天溶血两大类。由于大量非结合胆红素在血中潴留造成。 （2）肝细胞性黄疸 肝细胞广泛损害后造成的黄疸。各种造成肝细胞广泛损害的病症均可造成此类黄疽，是大量的结合与非结合胆红素在血中潴留所致。 （3）梗阻性黄疸 肝内外各种梗阻因素造成的黄疸，是大量结合胆红素在血中潴留 所致。 此外，尚有先天性非溶血性黄疽，由于胆红素代谢异常引起。 3．辅助检查手段． （1）B型超声检查 了解肝的大小、形态、肝内有无占位性病变、胆囊大小及胆道系统有无结石与扩张，脾有无肿大与胰腺有无病变。 （2）X线检查腹部平片可发现胆道钙化结石，胆道造影可发现胆道结石阴影、胆囊收缩功能及胆道有无扩张等。 （3）经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP） 可观察壶腹区与乳头部有无病变，可经造影区别肝外或肝内服管阻塞的部位。也可了解胰腺有无病变。 （4）经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疽，并对胆管阻塞的部位、程度及范围有所了解。 （5）电子计算机体层显像（CT）显示肝、胆、胰等病变及鉴别引起黄疽的疾病。 （6）磁共振成像（MRI）鉴别肝的良恶性肿瘤及代谢性、炎症性肝病。 （7）肝穿刺活检及腹腔镜检查对疑难黄疸病例的诊断有重要的帮助。 4．伴随症状对诊断有重要意义。 （1）发热 见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。 （2）周身症状 食欲不振、恶心、乏力。提示病毒性肝炎、周身性疾病、胰腺癌。 （3）上腹剧烈疼痛 可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病；右上腹剧痛、寒战高热，黄疸为夏科（Charot）三联征，提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝痛或胀痛者可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。 （4）肝肿大若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且面光滑者，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞。明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌。肝肿大不显，而质地较硬边缘不整，表面有小结节感者见于肝硬化。 （5）胆囊肿大提示胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。 （6）脾肿大可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、门脉性或胆汁性肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。 （7）腹腔积液见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。 ◆ 病史采集要点 1．特点 （1）病程。 （2）起病 急性或缓慢发病；进行性，波动性，间歇性或复发性。 （3）皮肤巩膜黄染 程度（轻、中、重）和色泽（柠檬黄，黄色，黄绿色，深褐色）。 （4）是否伴陶土样便。 （5）是否伴浓茶色尿或酱油色尿。 （6）注意与某些食物摄人过量（胡萝卜，柑桔）或药物（阿托品）引起的皮肤黄染鉴别。 2．伴随症状 （1）寒战发热，急性周身性感染，与黄疸的关系。‘ （2）腹痛 腹绞痛，肝区痛，与黄疸的关系。 （3）食欲不振，恶心，呕吐，乏力。 （4）体重下降。 （5）腹胀，腹围增大，腹部肿块。 （6）黑便，血便。 （7）皮肤蜘蛛痣，毛细血管扩张，皮疹，皮下出血，黄色瘤，皮肤瘙痒和搔痕。 （8）男性乳腺增生。 3．相关疾病和病史 （1）传染病史 肝炎史或肝炎接触史；输血史；钩端螺旋体病，布氏杆菌病，传染性单核细胞增多症等病史。、 （2）腹部疾病 门脉性肝硬化，胆石症，胆道蛔虫，肝癌，胰腺癌，胆管癌，原发性或继发性胆汁性肝硬化，急性坏死性胰腺炎。． （3）严重的周身性感染 败血症，急性粟粒性结核。 （4）药物史 氯丙嗪，异烟肼，利福平，硫脲嘧啶，睾丸酮等；阿的平（引起掌心黄染）；毒物接触史：四氯化碳。 （5）血液病 溶血性贫血，血型不匹配。 （6）心血管病 右心衰竭，心源性肝硬化，肺梗死。 （7）食物摄入史 蚕豆，毒菇，大量胡萝卜。 （8）结缔组织和免疫性疾病 干燥综合征、免疫性肝炎。 （9）家族史。 ◆题例 病例l、 简要病史：患者，女性，55岁，巩膜皮肤进行性黄染1个月，陶土色大便l0天。 此例患者有较典型的梗阻性黄疸表现，很可能是肿瘤引起，采集病史内容如下： 1．现病史． （1）根据主诉及相关鉴别询问 1）有无肝炎接触史，药物中毒史，以与肝性黄疸相鉴别。 2）是否伴有腹痛或腰背痛，以协助胆道或胰腺病变的诊断与鉴别。 3）是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄，可进一步确定黄疸性质及程度。 4）食欲体重和睡眠情况，以了解患者全身一般情况。 （2）诊疗经过 1）内科、传染科诊疗情况，有助于进一步处理的选择。 2）影像学诊断情况，包括B超、CT、MRI等，了解肝胆系统和胰腺、十二指肠壶腹周围情况，包括了解内镜等特殊检查情况。 2．相关病史 （1）肝胆系统疾病史。 （2）胃十二指肠病史。 （3）药物过敏史。 前二者主要为了诊断鉴别，后者为常规性询问。 病例2 简要病史：患者，男性，50岁，上腹闷胀、身体消瘦2个月，皮肤黄染及陶土色大便半个月。 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 1）发病诱因 有无肝炎接触史，药物中毒史。 2）是否有腰痛、腹痛、上腹胀感，体重减轻了多少，皮肤黄染有无瘙痒感。 3）皮肤黄染有无减退现象，有无黑便史。 4）伴随症状，有无全身中毒症状。 5）饮食、睡眠、尿色黄。 （2）诊疗经过 1）是否到医院就诊，做过哪些检查。 2）治疗用药情况。 2．相关病史 （1）是否有药物过敏史。 （2）与该病有关的其他病史 胃十二指病史，肝胆病史。